Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Базылев В.В.

ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, 440071, Пенза, Россия

Немченко Е.В.

ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии Министерства здравоохранения России", Пенза

Карнахин В.А.

ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии Министерства здравоохранения России", Пенза

Влияние основных факторов риска рецидива фибрилляции предсердий на эффективность операции Cox-Maze 4 при сочетанных открытых вмешательствах на сердце

Авторы:

Базылев В.В., Немченко Е.В., Карнахин В.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(6): 48‑52

Просмотров: 280

Загрузок: 5

Как цитировать:

Базылев В.В., Немченко Е.В., Карнахин В.А. Влияние основных факторов риска рецидива фибрилляции предсердий на эффективность операции Cox-Maze 4 при сочетанных открытых вмешательствах на сердце. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(6):48‑52.
Basylev VV, Nemchenko EV, Karnakhin VA. The influence of the main risk factors of atrial fibrillation recurrence on the efficiency of operations Cox-Maze 4 in combined open interventions on the heart. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2013;6(6):48‑52. (In Russ.).

?>

Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее распространенное нарушение ритма сердца в мире, составляющее около 40% от всех аритмий [4]. Распространенность ФП в общей популяции составляет 1—2%, и ее наличие в 5 раз увеличивает риск развития инсульта и соответственно риск смерти. Помимо этого ФП нарушает сократительную функцию предсердий, способствует снижению сердечного выброса и может привести к аритмогенной кардиомиопатии [13]. Почти у 60% пациентов с поражением клапанного аппарата имеется ФП [7]. Наличие аритмии у пациентов, которым планируется открытая операция на сердце, увеличивает риск смерти и тромбоэмболий в отдаленном периоде и снижает выживаемость [15, 16, 19].

Операция Cox-Maze 4 в течение многих лет зарекомендовала себя как эффективный метод устранения аритмии. Отсутствие тромбоэмболических осложнений после вмешательства составляет до 99,4% в сроки до 15 лет [21]. Хирургическое лечение ФП при пароксизмальной и постоянной форме показано пациентам, которым планируется операция по другим причинам (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности С), но при длительно существующей ФП показания к операции ограничены классом IIb с уровнем доказательности С [3].

Существует множество факторов риска (ФР) развития рецидива ФП после хирургического вмешательства. Наиболее значимые из них — размер левого предсердия (ЛП), возраст и длительность анамнеза аритмии [6, 8]. Дополнительные факторы, влияющие на вероятность возникновения раннего рецидива аритмии, — это инсульты, кровотечения, повторные вмешательства, неадекватная антикоагулянтная терапия, женский пол, курение и т.д. Роль основных факторов в значительной степени изучена. Но при этом однозначного вывода о влиянии на судьбу больного 2 ФР и более нет, как и нет данных о целесообразности вмешательства Cox-Maze 4 и его эффективности в отдаленном периоде у больных с сопутствующими заболеваниями сердца, требующих коррекции в условиях искусственного кровообращения (ИК).

Цель исследования — оценить сочетанное влияние основных ФР развития рецидива ФП после операции Cox-Mazе 4, выполненной одномоментно с коррекцией приобретенного порока сердца или аортокоронарным шунтированием в условиях ИК.

Материал и методы

В ФГБУ ФЦССХ Минздрава России (Пенза) c 2009 г. выполнено 350 радиочастотных аблаций одновременно с открытыми операциями на сердце. В исследование вошел 141 пациент, у которого изучены отдаленные результаты, в том числе 82 (58%) женщины и 59 (42%) мужчин в возрасте от 30 до 70 лет (средний возраст 58,8±11,0 года). Из них у 128 (91%) больных имелась постоянная форма ФП, у 13 (9%) — пароксизмальная. При классификации ФП мы использовали рекомендации ACC/AHA.

У 17 (12%) больных выполнено протезирование (пластика) митрального клапана, у 4 (3%) — протезирование аортального клапана, у 78 (55%) — протезирование (пластика) митрального и пластика трикуспидального клапанов, у 25 (18%) — протезирование аортального, протезирование (пластика) митрального и пластика трикуспидального клапанов, у 15 (11%) — другие сочетанные операции, у 2 (1%) — аортокоронарное шунтирование.

Всем пациентам выполняли процедуру Cox-Maze 4, у 91 (65%) использовали систему для биполярной аблации, у 50 (35%) — для монополярной. Все операции проводили в условиях ИК и нормотермии. В качестве кардиоплегического раствора использовали кустодиол.

Операцию Cox-Maze 4 выполняли по следующей методике. После вскрытия перикарда и подключения ИК на работающем сердце и параллельном кровообращении проводили аблацию устьев легочных вен. Каждое воздействие длилось от 10 до 30 с до сигнала о трансмуральности повреждения и повторялось не менее 5—6 раз. Затем после выполнения кардиоплегии осуществляли соединительные аблации между площадками правых и левых легочных вен, ушком левого предсердия и задней полуокружностью митрального клапана, аблацию каватрикуспидального перешейка и ушка правого предсердия (аблацию ушка мы проводим через отдельный небольшой разрез). Ушко левого предсердия, как правило, резецировали. Затем выполняли коррекцию основного заболевания.

В ретроспективном исследовании все пациенты были разделены на две группы: в 1-ю группу вошли 84 (60%) пациента с 2 ФР развития рецидива ФП, во 2-ю группу — 57 (40%) пациентов с 3 основными ФР рецидива. В качестве основных ФР рецидива ФП рассматривали размеры ЛП ≥60 мм, возраст ≥55 лет, длительность ФП ≥12 мес [4]. Сводные данные по группам представлены в табл. 1.

В отдаленном периоде основным клинически значимым оцениваемым исходом считали наличие ФП по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ.

Статистическую обработку данных выполняли с использованием программ Statistica 6.0 и SPSS версии 16. Применяли t-критерий Стьюдента, тесты Манна—Уитни и χ2. При построении кумулятивных кривых использовали метод Каплана—Майера. Влияние ФР рецидива ФП оценивали с помощью бинарной логистической регрессии и ROC-анализа.

Результаты

Средняя длительность ИК составила 152,8±51,6 мин, пережатия аорты — 103,2±41,4 мин. Данные по группам, касающиеся условий выполненных вмешательств и послеоперационного течения, представлены в табл. 2.

Клинически значимых осложнений не отмечалось. На операционном столе синусовый ритм (СР) восстановился у 117 (83%) пациентов. В 51 (36%) случае возникла необходимость во временной электрокардиостимуляции из-за брадикардии. В отделении реанимации все пациенты получали кордарон в стандартных дозировках (10 мг/кг/сут). При переводе в отделение СР сохранялся у 102 пациентов, а на момент выписки — у 101 (72%). У 36 (26%) больных сохранялась ФП, у 2 (1%) — узловой ритм. Имплантация постоянного электрокардиостимулятора в связи с синдромом слабости синусного узла потребовалась 2 (1%) больным.

Отдаленные результаты в сроки от 6 мес до 3 лет изучены у 100% пациентов. Средний функциональный класс по классификации NYHA в 1-й группе составил 1,8±0,6, во 2-й группе — 1,9±0,6. В 1-й группе СР в отдаленные сроки сохранялся у 78 (93%) пациентов, ФП — у 6 (7%). Во 2-й группе у 45 (78%) сохранялся СР, у 12 (22%) имелась ФП.

Кумулятивные данные по вероятности отсутствия ФП в отдаленном периоде представлены на рис. 1 на цв. вклейке.

Рисунок 1. Вероятность отсутствия фибрилляции/трепетания предсердий (ФП/ТП) в сроки до 3,5 года наблюдения.
Таким образом, вероятность отсутствия фибрилляции (трепетания) предсердий в отдаленном периоде в 1-й группе составила 88±0,3%; во 2-й группе 62±1,6% (р=0,04).

При определении степени влияния основных ФР на рецидив ФП получены результаты, приведенные в табл. 3.

Модель логистической регрессии по вероятности того, что возникнет рецидив ФП, представлена следующим образом: Y = (1 + exp(–Z)), при этом Z= –7,539+0,15×1+0,039·2, где ·1 — возраст в месяцах, ·2 — размер ЛП в миллиметрах. Полученная модель прогнозирует 70,1% реальных наблюдений (р=0,009). По результатам ROC-анализа модель работоспособна по таким факторам, как возраст и размер ЛП (см. рис. 2 на цв. вклейке).
Рисунок 2. ROC-анализ полученной регрессионной модели. Площадь под кривыми размера левого предсердия и возраста около 0,7. ЛП — левое предсердие; ФП — фибрилляция предсердий.

Обсуждение

Известными неблагоприятными факторами, влияющими на исход хирургических процедур и определяющих риск развития рецидива ФП, являются большой объем ЛП, длительный анамнез аритмии, возраст пациента [8, 9, 18]. По данным Европейской ассоциации кардиологов [20, 22, 25], ведущим прогностическим фактором рецидива является длительно существующая ФП, которая вызывает потерю СР в отдаленном периоде спустя год после операции с частотой от 7 до 24%. ФР рецидива аритмии по данным I. van Gelder [23] являются возраст >55 лет, длительность аритмии >3 мес, сердечная недостаточность, ревматическое заболевание сердца, увеличение ЛП.

P. Vogt [24] провел изучение предоперационных факторов, влияющих на возникновение ФП в позднем послеоперационном периоде после реконструкции митрального клапана у 189 пациентов. ФР рецидива ФП являлись возраст старше 57 лет, среднее давление в легочной артерии более 15 мм рт.ст. и применявшаяся до операции антиаритмическая терапия. По данным исследований, наличие этих 3 факторов приводит к развитию ФП с чувствительностью прогностической модели 77,6% и специфичностью 92,3% [24]. Увеличение диаметра ЛП, длительность предоперационной ФП и сниженная фракция выброса левого желудочка не являлись независимыми ФР.

По данным Е. Jessumn [10], риск появления или сохранения ФП был особенно высоким у пожилых людей, при постоянной форме ФП, переднезаднем размере ЛП более 5,2 см и ревматизме.

J. Kobayashi [12] в 1998 г. предложил свои критерии отбора больных для операции: диаметр ЛП менее 7 см, давление в легочной артерии менее 70 мм рт.ст., а также кардиоторакальный индекс менее 70%. При использовании этих критериев эффективность сочетанной процедуры возросла до 90%. В случае несоблюдения данных критериев эффективность операции варьировала от 48 до 66%.

Таким образом, большинство авторов склоняются к мнению, что каждый из 3 основных ФР развития рецидива ФП может привести к неэффективности хирургического лечения аритмии. Четких противопоказаний к аблации с учетом данных факторов не существует. В нашей работе мы предприняли попытку решить вопрос, могут ли основные прогностические факторы в изолированном виде оказывать неблагоприятное влияние на исход лечения или имеет значение лишь сочетание всех 3 факторов. Изученный контингент больных был крайне тяжелым. Для исследования были выбрана группа пациентов со 100% изученными отдаленными результатами, среди них не было ни одного только с одним ФР рецидива ФП. Доля пациентов с постоянной формой ФП составила более 90%, тогда как в общей популяции частота постоянной формы 60%, пароксизмальной — 40% [17]. Пациентам выполнялись сложные сочетанные операции на митральном, аортальном, трикуспидальном клапанах, коронарное шунтирование. Результаты холтеровского мониторирования ЭКГ в отдаленном периоде показали, что именно сочетание 3 основных ФР рецидива влияет на вероятность потери СР. По нашим данным [5], вероятность отсутствия ФП в 1-й группе составила 88±0,3%, и такие результаты коррелируют с данными некоторых зарубежных авторов по лечению пациентов без ФР рецидива аритмии. Различия между группой с 2 и с 3 факторами статистически значимы (p=0,04), тем не менее ФП во 2-й группе отсутствовала у 62±1,6% пациентов, что можно считать успешным лечением аритмии при открытых операциях на сердце. Используя метод логистической регрессии, мы выявили статистически значимую зависимость вероятности отсутствия ФП от размера ЛП (отношение шансов — ОШ 1,04) и возраста пациентов (ОШ 1,06).

После кардиохирургических вмешательств тяжелые нарушения ритма и проводимости зачастую вызывают необходимость в имплантации электрокардиостимулятора. Так, после сочетанных операций по коррекции клапанных пороков и ФП имплантация искусственного водителя ритма требуется в 4,7—11,1% случаев [8, 11]. По нашим данным, это оказалось необходимо только в 2% случаев, при этом единственным показанием была брадикардия на фоне синдрома слабости синусного узла.

Выводы

Статистически значимыми ФР рецидива ФП являются возраст пациента и размер ЛП.

Вмешательство Cox-Maze 4 при наличии двух ФР рецидива ФП позволяет сохранить СР в отдаленном периоде у 2/3 пациентов.

Вероятность сохранения СР в сроки до 3,5 года после вмешательства Cox-Maze 4 у больных с сочетанием 3 ФР рецидива ФП ниже, чем в группе пациентов с наличием только 2 ФР.

Наличие у пациента всех основных ФР не является основанием для отказа от хирургического лечения аритмии, так как даже в этой группе пациентов восстановление СР достигается более чем в 50% случаев.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail