В начале ХХI века сердечно-сосудистые заболевания из-за их широкой распространенности, тяжести последствий для жизни и здоровья остаются важнейшей медико-социальной проблемой здравоохранения всех высокоразвитых стран. В России смертность от сердечно-сосудистых заболеваний постоянно растет [7]. На их долю приходится 53—57% от числа всех случаев смерти и 49,8% случаев стойкой утраты трудоспособности [1, 5]. В 60—70% случаев коронарная смерть наступает от повторного инфаркта миокарда (ИМ) [2, 11].

Важной проблемой зарубежной и отечественной медицины является низкая приверженность пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) к реабилитационным мероприятиям, являющихся основой вторичной профилактики [10, 15, 16]. Так, на участие в реабилитационных программах в российской когорте указали 0,64% пациентов с ИБС, тогда как в когорте пациентов Ирландии — 88% [10]. Низкий уровень приверженности к лечению у пациентов с перенесенным ИМ негативно влияет на прогноз заболевания. Доказано, что риск смерти у пациентов с низкой приверженностью в течение 1 года после ИМ повышается в 2—3 раза [4, 9]. Так, инвалидность у пациентов с ИМ в России достигает 89%, тогда как в Ирландии, где уровень выполнения реабилитационных мероприятий высок, — лишь 38% [10, 19].

«Кардиологическая реабилитация» — термин, который относится к координированному, многогранному вмешательству, предназначенному для оптимизации состояния пациента к физическому, психологическому и социальному функционированию, в дополнение к стабилизации, замедлению или даже регрессу атеросклеротического процесса. Кардиологическая реабилитация направлена на возвращение пациента обратно к нормальному функционированию безопасным и эффективным образом [3, 13, 18].

Следовательно, рациональным путем повышения качества медицинской помощи больным ИБС, перенесших ИМ, является совершенствование психофизической реабилитации путем широкого внедрения информационных технологий на этапе первичного звена здравоохранения, повышающих приверженность пациента к проводимой терапии [6, 8, 21].

Цель настоящего исследования — оценка влияния различных подходов психофизической реабилитации на качество жизни, клинико-инструментальные показатели и прогноз у пациентов пожилого возраста, перенесших инфаркт миокарда.

Всего в соответствии с целью исследования выделены 460 больных пожилого возраста, перенесших ИМ. Всем пациентам рекомендовалось проведение медицинской и психофизической реабилитации согласно современным международным стандартам [5, 12, 17, 20].

Критерии включения: давность ИМ более 1 мес, согласие больного на участие в исследовании, возраст 60—74 года. Критерии исключения: нестабильная стенокардия; срок менее 1 мес после ИМ, опасные для жизни аритмии; расслоение аорты; выраженная обструкция выходного тракта левого желудочка, тяжелая артериальная гипертензия, неконтролируемая артериальная гипертензия (артериальное давление >180/100 мм рт.ст.); пациенты c хронической сердечной недостаточностью (ХСН) III или IV функционального класса (ФК); существенная гипотензия или синкопальное состояние; декомпенсированный сахарный диабет; дефекты опорно-двигательного аппарата, делающие невозможным выполнение физического аспекта реабилитации; приступы стенокардии у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка, стенокардия напряжения III и IV ФК, инсульт в анамнезе, дисциркуляторная энцефалопатия III степени. Допускалось включение пациентов со стенокардией III ФК при условии отказа от проведения коронарографии и дальнейшей реваскуляризации миокарда.

Для верификации диагноза использовали методы, доступные первичному звену здравоохранения: общий и биохимический анализы крови с определением уровней мочевины, креатинина, аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, α-амилазы, холестерина, глюкозы, маркеров некроза миокарда, а также электрокардиография, эхокардиография, холтеровское мониторирование электрокардиограммы, велоэргометрия. Для подтверждения ХСН использовали данные об уровне натрийуретического пептида (BNP) в плазме крови, скорость клубочковой фильтрации по клиренсу креатинина, согласно модифицированному уравнению Кокрофта—Голта. Определяли индекс массы тела, индекс отношения окружности талии и окружности бедер (ОТ/ОБ), лодыжечно-плечевой индекс, интерпретировавшиеся в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1997) и ВНОК [1].

В соответствии с идеологией врача первичного звена у пациентов оценивали психологический статус — тип отношения к болезни и качество жизни (КЖ). Для определения типа отношения к болезни использовали психодиагностический опросник Института клинической психиатрии им. В.М. Бехтерева, для определения КЖ — опросник SF-36. В целях оценки тревожности применяли шкалу самооценки и оценки тревожности Спилберга, для оценки выраженности депрессивного синдрома — шкалу депрессии Цунга, для оценки приверженности лечению — опросник Мориски—Грина. Рассчитывали индекс использования препарата, представляющий собой частное от деления числа дней приема полной дозы препарата (или его количества, выданного больному) на длительность (в днях) всего периода исследования. Для определения КЖ у пациентов с ХСН использовали Миннесотский опросник.

На первом этапе исследования пациентов, перенесших ИМ, распределяли в зависимости от ФК тяжести стенокардии по классификации Канадской ассоциации кардиологов [13]. Среди пациентов с ХСН выделены две группы: с ХСН I ФК и ХСН II ФК. Пациентов с ХСН III— IV ФК исключали из исследования. Всего в настоящее исследование включены 460 больных, перенесших ИМ и разделенные на 4 группы: 1-я группа (n=160) — со стабильной стенокардией напряжения (ССН) II ФК; 2-я группа (n=152)  — ССН с III ФК; 3-я группа (n=85) — с ХСН I ФК; 4-я группа (n=63) — с ХСН II ФК. На втором этапе для решения поставленных в работе задач случайным образом внутри каждой из групп в зависимости от характера обучения (групповое или индивидуальное) выделены контрольная (1-я) и основная (2-я) подгруппы, сопоставимые по основным клинико-инструментальным критериям (рис. 1).

Индивидуальная и групповые формы психофизической реабилитации основывались на рекомендациях ВОЗ. Восстановление самообладания, уменьшение тревожности и депрессии, повышение адаптации к стрессу, восстановление уровня половой активности являются главной задачей психологической реабилитации. Основное содержание программ физической реабилитации на поликлиническом этапе составляла лечебная гимнастика и тренировочная ходьба. Кроме того, у отдельных больных предусматривались плавание и тренировка на тренажерах (велоэргометр, тредмил). Объем физических упражнений при лечебной физкультуре определяли по данным велоэргометрии. Контролем служили данные ЭКГ (отсутствие изменений конечной части желудочкового комплекса) и пульс не более 100—110 уд/мин на ранних этапах реабилитации под наблюдением медицинского персонала (по 20—30 мин 3—4 раза в неделю). По мере увеличения тренированности и повышения функциональных возможностей системы кровообращения пациентов постепенно переводили на частично контролируемые программы, когда 1 раз в неделю занятия проводились под наблюдением врача, а 2 раза дома самостоятельно — быстрая ходьба и бег, чередующийся с ходьбой при заданной ЧСС. Физическая реабилитация, согласно рекомендациям ВОЗ, считается адекватной, если отмечаются учащение пульса на высоте нагрузки и в первые 3 мин после нее на 18—20 уд/мин; учащение дыхания на 6—8 в 1 мин; повышение уровня систолического артериального давления на 10—20 мм рт.ст. и уровня диастолического артериального давления на 10—20 мм рт.ст. по сравнению с исходным; урежение пульса на 8—10 в 1 мин или снижение уровня артериального давления не более чем на 10 мм рт.ст. При выполнении настоящей работы использовалась формула оптимального темпа нагрузки: X=0,042·W + 0,15·p + 65,6, где X — оптимальный темп ходьбы; W — мощность пороговой нагрузки (кгм/мин), р — ЧСС на высоте нагрузки при пробе. Критерием прекращения пробы являются боли в области сердца и увеличение ЧСС до 120 уд/мин. Индивидуальная форма реабилитации предусматривала постоянный контакт врача и пациента на протяжении всего периода наблюдения с сеансами психотерапии 1—2 раза в неделю.

Все больные получали стандартную фармакотерапию, составляющую основу медикаментозной реабилитации, которая рекомендована Всероссийским научным обществом кардиологов, включающую антиагреганты, статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, β-адреноблокаторы, диуретики, антагонисты альдостерона, блокаторы кальциевых каналов. При выраженной депрессии после консультации психиатра дополнительно к базовой терапии назначали антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Все пациенты проходили обучение и психологическое консультирование. Пациентам давались рекомендации по самоконтролю симптомов, диете, режиму физической активности, распорядку дня, образу жизни (1 занятие по 90 мин).

У всех пациентов, перенесших ИМ, найдены нарушения психической адаптации в виде различного уровня тревожных, депрессивных и невротических расстройств. В наших наблюдениях психологические особенности пациентов, перенесших ИМ, рассматривались в контексте методологии мышления врачей первичного звена: каков тип отношения к болезни, как его гармонизировать, какими способами повысить приверженность больного к лечению. Используя методику индивидуального метода обучения в системе реабилитационных мероприятий, в основных подгруппах пациентов удалось добиться более эффективного вмешательства по сравнению с подгруппами контроля, в реабилитационных программах которых использовался групповой метод обучения. Степень эффективности вмешательства подтверждалась соответствующими клиническими, психологическими, инструментальными и лабораторными признаками.

Сопоставление клинико-инструментальных, психологических и лабораторных показателей в динамике через 1,5—2 и 12 мес показало, что благоприятные исходы в основных подгруппах, синхронизированные со снижением уровня тревоги, депрессии и повышением КЖ достигались и сохранялись статистически значимо чаще, чем в подгруппах контроля, в которых применялся групповой метод обучения. В группе контроля в течение 12 мес наблюдения намечалась тенденция к улучшению по отдельным клинико-инструментальным показателям, как правило, не достигая уровня статистической значимости, тогда как в основных подгруппах больных отмечались статистически значимое снижение ФК ССН и ХСН, повышение КЖ, снижение уровня тревожных и депрессивных расстройств.

Программы психофизической реабилитации в амбулаторных условиях у пациентов, перенесших ИМ и страдающих ССН II и III ФК и ХСН I и II ФК, представлены на рис. 2.

У больных с ССН II ФК, проходивших программу психофизической реабилитации с использованием индивидуального метода обучения, статистически значимо реже развивался острый коронарный синдром (ОКС), реже констатировалось ухудшение клинического состояния, требующего усиления медикаментозной терапии или вызова скорой медицинской помощи (табл. 1).

Динамическое наблюдение за пациентами, перенесшими ИМ и страдающими ССН III ФК, в течение 12 мес после начала мероприятий по психофизической реабилитации показало, что в подгруппе пациентов с индивидуальным методом обучения достигнуты лучшие результаты лечения по сравнению с больными с групповым обучением (табл. 2).

При ССН II ФК у пациентов, перенесших ИМ, в основной подгруппе (n=80) ожидаемый удовлетворительный результат — уменьшение числа приступов стенокардии, улучшение КЖ, отсутствие прогрессирования — отмечен у 51 (63,3%), неудовлетворительный результат (отсутствие положительной динамики КЖ и физического состояния) — у 29 (36,7%). В контрольной подгруппе (n=80) ожидаемый неудовлетворительный результат (отсутствие положительной клинической и психологической динамики) отмечен у 56 (70%) больных, удовлетворительный результат — у 24 (30%). В результате расчетов снижение относительного риска составило 47,6%, отношение шансов (ОШ) 0,244, а число больных, которых необходимо лечить в течение заданного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного (ЧБНЛ), — около 3.

Представленные показатели доказывают, что вмешательство врача первичного звена в естественное течение ССН I ФК после перенесенного ИМ у пациентов основной подгруппы, основанное на применении индивидуального метода обучения с использованием активного амбулаторного наблюдения, является эффективным в соответствии с критериями доказательной медицины. Об этом свидетельствует снижение относительного риска на 47,6%, достижение ОШ от 0 до 1 и ЧБНЛ около 3. Так, применение индивидуальной методики обучения в программе психофизической реабилитации у пациентов, перенесших ИМ, с ССН II ФК позволяет предотвратить каждый третий неблагоприятный исход, возникающий при использовании группового метода обучения.

При ССН III ФК в основной подгруппе (n=76) ожидаемый удовлетворительный результат — улучшение клинико-психологической симптоматики, улучшение КЖ — достигнут у 44 (57,9%) пациентов; неудовлетворительный результат (отсутствие эффективного влияния на клинико-психологическую симптоматику, увеличение ФК ХСН, снижение КЖ) — у 32 (42,1%). В контрольной подгруппе (n=76) ожидаемый неудовлетворительный результат (отсутствие эффекта от реабилитации и/или увеличение ФК стенокардии, снижение уровня КЖ) — отмечен у 51 (67,1%) больного, удовлетворительный результат — у 25 (32,9%). Снижение относительного риска составило 37,3%, ОШ 0,36, а ЧБНЛ — 4.

В соответствии с принципами доказательной медицины снижение относительного риска на 37,3%, достижение ОШ от 0 до 1 и ЧБНЛ=4 у пациентов основной подгруппы с перенесенным ИМ и ССН III ФК свидетельствует о высокой эффективности индивидуального метода обучения с использованием активного амбулаторного наблюдения в программе психофизической реабилитации пациентов. Так, применение индивидуальной методики обучения в программе психофизической реабилитации у пациентов, перенесших ИМ, с ССН III ФК позволяет предотвратить каждый четвертый неблагоприятный исход, возникающий при групповом методе обучения.

У большинства пациентов с ХСН I ФК, входящих в основную подгруппу, через год удалось добиться улучшения клинического состояния. Среди пациентов основной группы 30 (71,4%) отмечали улучшение переносимости физических нагрузок, что объяснялось не только уменьшением ФК ССН, но и увеличением фракции выброса левого желудочка. Никому из пациентов за время наблюдения не потребовались дополнительная госпитализация и усиление медикаментозного лечения. У пациентов с групповым обучением улучшение переносимости физических нагрузок отмечалось лишь в 14 (32,6%) случаях. У 8 (18,6%) больных контрольной подгруппы, несмотря на интенсификацию терапевтического воздействия, наблюдалось ухудшение толерантности к физическим нагрузкам и увеличение ФК ХСН до II. У 4 (9,3%) пациентов контрольной подгруппы прогрессирование ХСН было связано с развитием ОКС и повторного ИМ без зубца Q. Полученные данные свидетельствуют о том, что субъективное улучшение в основной подгруппе пациентов с ХСН I ФК регистрируется чаще, чем в подгруппе лиц с групповым обучением. В противоположность этому симптомы прогрессирования ХСН встречаются чаще в подгруппе больных с групповым обучением (табл. 3).

Анализ степени поражения органов-мишеней у пациентов с ХСН II ФК за время динамического наблюдения за больными в течение года продемонстрировал статистически значимое снижение в основной подгруппе числа лиц с тахикардией, артериальной гипертензией, дислипидемией. При этом регистрировалось снижение концентрации BNP в плазме крови. У пациентов контрольной подгруппы статистически значимой динамики указанных показателей на протяжении 12 мес наблюдения не отмечено. У 2 больных контрольной подгруппы регистрировалось прогрессирование поражений органов-мишеней (табл. 4).

При ХСН I ФК в основной подгруппе (n=42) ожидаемый удовлетворительный результат — улучшение клинико-психологической симптоматики, улучшение КЖ — достигнут у 30 (71,4%) пациентов; неудовлетворительный результат (отсутствие эффективного влияния на клинико-психологическую симптоматику, увеличение ФК ХСН, снижение КЖ) — у 12 (28,6%). В контрольной подгруппе (n=43) ожидаемый неудовлетворительный результат (отсутствие эффекта от реабилитации и/или увеличение ФК стенокардии и/или ХСН, снижение уровня КЖ) отмечен у 29 (67,4%), удовлетворительный результат — у 14 (32,6%). Снижение относительного риска составило 57,6%, ОШ 0,19, ЧБНЛ — 2,6.

При ХСН II ФК в основной подгруппе (n=31) ожидаемый удовлетворительный результат — улучшение клинико-психологической симптоматики, улучшение КЖ — достигнут у 17 (54,8%) пациентов, неудовлетворительный результат (отсутствие эффективного влияния на клинико-психологическую симптоматику, увеличение ФК ХСН, снижение КЖ) — у 14 (45,4%). В контрольной подгруппе (n=32) ожидаемый неудовлетворительный результат (отсутствие эффекта от реабилитации и/или увеличение ФК стенокардии и/или ХСН, снижение уровня КЖ) отмечен у 24 (75%) больных, удовлетворительный результат — у 8 (25%). Снижение относительного риска составило 39,5%, ОШ 0,27, ЧБНЛ — 3,4.

Полученные результаты доказывают, что вмешательство врача первичного звена в естественное течение ХСН II ФК после перенесенного ИМ у пациентов основной подгруппы, основанное на применении индивидуального метода обучения с использованием активного амбулаторного наблюдения, является эффективным в соответствии с критериями доказательной медицины. Об этом свидетельствует снижение относительного риска развития осложнений более чем на 50%, достижение уровня ОШ от 0 до 1 и ЧБНЛ около 3,4.

Таким образом, нами продемонстрировано, что реабилитационная программа, основанная на применении индивидуальной методики обучения, эффективнее по сравнению с групповым методом обучения. По сравнению с использованием групповой методики обучения индивидуальный подход в программе психофизической реабилитации позволяет избежать возможных неблагоприятных исходов у каждого третьего пациента с ССН I ФК и каждого четвертого пациента с ССН II ФК, у каждого второго—третьего пациента с ХСН I ФК и каждого третьего—четвертого пациента с ХСН II ФК. О значительной эффективности вмешательства с индивидуальным методом обучения свидетельствует снижение относительного риска более чем на 25%, достижение уровня ОШ от 0 до 1 во всех основных подгруппах больных, перенесших ИМ.