Современный уровень развития детской кардиохирургии позволяет выполнять коррекцию врожденных пороков сердца (ВПС) в самом раннем возрасте, что приводит в большинстве случаев к полному выздоровлению [2]. Однако наряду с совершенствованием техники хирургических вмешательств появляются новые требования по выхаживанию детей и лечению послеоперационных осложнений, в частности, сердечной недостаточности (СН). Развитие СН является следствием механического и гипоксического повреждения миокарда во время операций на сердце [1, 6]. Эта проблема может успешно решаться, но лечение в каждом случае должно быть этиотропным и, как правило, быть комплексным [2, 4, 11].

Несмотря на существующие методы лечения при острой СН с использованием классических инотропных препаратов, постоянно ведется разработка новых лекарственных препаратов. Одним из современных средств, разработанных для лечения этого состояния, является левосимендан (ЛC). Положительные инотропные и вазодилатирующие свойства ЛC показаны при лечении взрослых больных с застойной СН [11, 15]. В настоящее время эффективность и возможные побочные эффекты препарата в детской кардиохирургической практике изучены недостаточно [4, 5]. Предполагается, что применение ЛС с его уникальными фармакологическими свойствами весьма рационально при операциях по поводу коррекции ВПС с использованием искусственного кровообращения (ИК), поскольку препарат увеличивает фракцию выброса и дает вазодилатирующий эффект у больных с высоким риском развития СН [6, 11].

Цель исследования — изучить основные терапевтические эффекты ЛС в отношении результатов лечения сложных ВПС у детей раннего возраста с выраженной сердечно-сосудистой недостаточностью (ССН) после хирургической коррекции.

С ноября 2008 г. по декабрь 2011 г. в отделении кардиореанимации ФГБУ «ФЦ ССХ» Минздравсоцразвития России (Пенза) ЛС применяли у 23 детей (основная группа) с тяжелой ССН после хирургической коррекции ВПС. Контрольную группу составили 29 пациентов, не получавших ЛС. Данные обследованных больных представлены в табл. 1.

Радикальную хирургическую коррекцию ВПС выполняли в условиях ИК. Осуществляли интубацию с переводом пациента на искусственную вентиляцию легких. Анестезию поддерживали с помощью внутривенного дробного введения фентанила из расчета 25 мкг/кг/ч, мидазолама 0,3 мг/кг/ч и миорелаксантов короткого действия эсмерона из расчета 1 мг/кг. Фармакохолодовую кардиоплегию всем пациентам проводили раствором кустодиола из расчета 40 мл/кг. Практически все дети в операционной до начала ИК получали инфузию препаратов простагландина Е1, пациентам с нестабильной гемодинамикой до начала ИК проводили инфузию допамина. После введения гепарина из расчета 300 ед/кг и канюляции восходящей аорты, верхней и нижней полых вен начинали ИК. Характеристики ИК представлены в табл. 1. В конце операции всем детям выполняли ультрафильтрацию.

Введение ЛС было начато в операционной у 16 (69,5%) пациентов, в условиях реанимации — у 7 (30,4%). ЛС вводили, начиная с дозы насыщения 12 мкг/кг в течение 10 мин, а затем в виде непрерывной инфузии в дозе 0,1 мкг/кг/мин в течение 48 ч.

У новорожденных и грудных детей при обширных кардиохирургических вмешательствах, наличии сложных анатомических особенностей строения сердца, а также на фоне нестабильной гемодинамики с выраженной ССН в конце операции профилактически не ушивали грудину. Всего в исследуемых группах на фоне нестабильной гемодинамики в операционной грудину не ушивали 15 (28,8%) больным. В отделении реанимации на фоне СН грудина была разведена у 7 (13,5%) детей. В 2 случаях разведение грудины было обусловлено кровотечением и возникновением нарушений ритма в виде фибрилляции желудочков до начала введения ЛС.

Критериями оценки эффективности терапии СН являлась динамика ее проявлений. Помимо оценки основных гемодинамических параметров, метаболических изменений крови (дефицит оснований, системная венозная сатурация, уровень лактата), а также темпа диуреза, дозы и длительности применяемых инотропных препаратов, рассчитывали инотропный индекс (inotropic scor, IS) — альтернативный показатель выраженности гемодинамических нарушений у детей раннего возраста в зависимости от доз и количества используемых инотропных средств [9]. Использовали формулу исходя из препаратов используемых в нашей клинике: допамин (мкг/кг/мин) · 1 + адреналин (мкг/кг/мин)·100. Гемодинамические показатели оценивали в определенные интервалы времени: до назначения ЛС, далее через 3, 6 , 12, 24, 36, 48 и 72 ч.

Показанием к назначению ЛС служила острая ССН, которая оказывает существенное влияние на тяжесть течения и летальность в послеоперационном периоде после хирургической коррекции сложных ВПС у детей раннего возраста. В нашем исследовании показаниями к назначению ЛС при выраженной СН были фракция выброса (ФВ) менее 50%, учитывалось также среднее артериальное давление — АДср. (менее 45 мм рт.ст.). Показателями нарушения перфузии тканей считали значительное повышение уровня лактата в крови (более 6 ммоль/л). Кроме того, учитывали оценку IS (более 17 ед.)

Обработку статистических данных проводили с использованием программы Statistica 6.0. Использовали тесты Манна—Уитни, χ². Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

В конце операции ФВ в основной группе была статистически значимо ниже, чем в контрольной группе. В динамике через 24 и 48 ч после начала применения ЛС отмечено статистически значимое повышение ФВ в основной группе по сравнению с контрольной. Начиная с первых часов после начала введения ЛС также наблюдали увеличение ФВ внутри основной группы в течение исследуемых интервалов времени (табл. 2).

Исходно АДср. в основной группе было ниже, чем в контрольной, и составляло 45,8±9,1 мм рт.ст. (р=0,001). На фоне введения ЛС АДср. повысилось до 60,4±7,5 мм рт.ст. к 6 часам (р=0,04 по сравнению с контрольной группой) и до 66,1±10,3 мм рт.ст. к 24 ч после операции (р=0,005). Динамическое увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) за все время наблюдения в основной группе относительно исходных данных было несколько выше, чем в контрольной, но различия были статистически незначимыми (рис. 1).

Отмечено статистически значимое снижение уровня лактата в крови после начала инфузии ЛС в основной группе до 2,2±0,73 ммоль/л (р=0,01 по сравнению с контрольной группой) через 24 ч, до 2,13±1,18 ммоль/л (р=0,012) через 48 ч и до 1,8±0,85 ммоль/л (р=0,05) через 72 ч (см.табл. 2).

Длительность применения адреналина в основной группе составила 82,1±60,6 ч, в контрольной группе — 126,6±92,1 ч (р=0,05).

Число пациентов, не нуждавшихся в инотропной поддержке с использованием адреналина (см. табл. 2), в основной группе через 72 ч было больше, чем в контрольной (р=0,036).

В исследуемых группах IS был исходно высоким и не имел статистически значимых различий. IS в основной группе статистически значимо снижался, начиная с 24 ч (рис. 2).

Статистически значимых различий по продолжительности искусственной вентиляции легких в основной и контрольной группах не было (123±93,3 и 130,3±105,5 ч соответственно; р=0,8).

В контрольной группе в раннем послеоперационном периоде в связи с выраженной ССН зафиксировано 3 (10,3%) летальных случая, в основной группе умер 1 (4,3%) пациент от вторичных инфекционных осложнений и сепсиса (р=0,77).

Кардиохирургические вмешательства при сложных ВПС обычно сопровождаются развитием различной степени выраженности синдрома низкого сердечного выброса в раннем послеоперационном периоде. Это является наиболее частым осложнением и основной причиной смерти после хирургической коррекции ВПС у детей [2, 3]. Широко используемые в интенсивной терапии в качестве препаратов первого ряда катехоламины оказывают не только положительные эффекты, но и увеличивают посленагрузку, ЧСС и потребность миокарда в кислороде, что может спровоцировать отсроченную слабость миокарда [2, 4].

ЛС разработан для лечения декомпенсированной СН в ситуациях, когда обычная кардиотоническая терапия недостаточна. Препарат является кальциевым сенситизатором, т.е. увеличивает сократительную способность миокарда путем повышения чувствительности миофиламентов к кальцию без увеличения его внутриклеточной концентрации, не увеличивая потребность миокарда в кислороде. Кроме того, препарат дает вазодилатирующий и антиишемический эффекты. Сосудорасширяющее действие ЛС заключается в том, что он инактивирует калиевые каналы, а это в свою очередь через гиперполяризацию ингибирует ток кальция. В результате улучшаются гемодинамика, коронарный и периферический кровоток, диастолическая функция миокарда, увеличивается выживаемость у взрослых больных с тяжелой СН [8, 11]. ЛС используется при трудностях с отключением от ИК во время операции на сердце у детей [2, 13]. Отмечены также улучшение гемодинамических показателей (АДср.), снижение доз инотропных препаратов, отсутствие побочных реакций на ЛС [10, 15].

Следует отметить, что исследований по этой теме немного [5, 13]. Рандомизированные контролируемые исследования в мировой литературе отсутствуют [10, 12].

Показано, что использование ЛС способствует улучшению функции миокарда [5, 7, 13]. Нами отмечена явная положительная динамика по нескольким анализируемым показателям. По данным ультразвукового исследования сердца, с начала введения ЛС отмечается увеличение ФВ (р<0,05), а также статистически значимое снижение доз и длительности применения адреналина.

Одним из проявлений синдрома низкого сердечного выброса служат метаболические изменения в крови. Изменение уровня лактата считается важным прогностическим показателем, на который мы также ориентировались [14]. По данным нашего исследования, отмечается снижение уровня лактата в крови с 24 ч от начала инфузии ЛС (р<0,05). Нами также отмечено, что исходно АДср. в основной группе было ниже, чем в контрольной; это свидетельствует о более выраженной СН. В динамике АДср. в основной группе по сравнению с контрольной увеличилось через 6 и 24 ч (р<0,05). ЧСС на фоне введения ЛС имела тенденцию к повышению, что можно расценивать не как проявления ССН (поскольку АДср. возрастало), а как побочное действие ЛС [1, 12].

Поскольку у детей раннего возраста затруднительны инструментальные исследования, оценивающие функцию сердца, IS является альтернативным показателем выраженности гемодинамических нарушений [8]. В основной группе отмечено статистически значимое снижение IS, начиная с 24 ч и затем на протяжении всего исследуемого периода использования ЛС.

Таким образом, ЛС можно безопасно вводить детям раннего возраста и новорожденным с тяжелой СН после коррекции сложных ВПС. Применение ЛС позволяет существенно сократить дозы и длительность применения традиционных катехоламинов у детей с выраженной СН. Отмечаются улучшение сократительной способности миокарда, снижение уровня лактата в крови, улучшение гемодинамики, повышение АДср. Ввиду малой изученности влияния ЛС и возможных осложнений у детей раннего возраста необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования.