Распространенность сердечной недостаточности (СН) в европейской популяции колеблется от 0,4 до 2% и постоянно растет. Распространенность СН быстро увеличивается с возрастом, достигая максимума в старших возрастных группах [2, 13, 17]. Отмечается неуклонный рост смертности от СН во всех возрастных категориях [5, 9, 16].

Поскольку процесс старения часто сопровождается ростом заболеваемости, то у значительного числа пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) имеется одно или несколько сопутствующих заболеваний, таких, как почечная недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких, сахарный диабет (СД) и анемия [5, 7, 9, 12].

Снижение сократительной способности миокарда независимо от причины вызывает включение ряда адаптационных, компенсаторных, нейрогуморальных и гемодинамических механизмов.

В последние годы доказана роль метаболических нарушений и свободнорадикальных реакций в патогенезе ХСН [10, 14, 15, 18]. В связи с этим одной из проблем терапии ХСН является противодействие последствиям гипоксии и оксидантного стресса как постоянной составляющей патологического процесса в миокарде. Дефицит энергии, являющийся основой любой формы гипоксии, приводит к ацидозу, активации свободнорадикального окисления, нарушению функций мембран кардиомиоцитов. Поэтому большое значение в медикаментозной коррекции ХСН приобретает защита миокарда.

С этой целью целесообразно применение антигипоксантов и антиоксидантов — средств, оптимизирующих энергообменные процессы в миокарде и улучшающих функциональную активность кардиомиоцитов [1, 3, 4, 6, 10]. К данному классу относится мексидол — этилметилгидроксипиридина сукцинат. Защитный эффект мексидола при патологических состояниях обусловлен антиоксидантной активностью 3-оксипиридинов и антигипоксическим действием сукцината. Имеются данные о единой точке приложения и синергизме действия этих двух веществ в дыхательной цепи митохондрий. Мексидол снижает потери АТФ в ишемизированном миокарде и активирует процесс окислительного фосфорилирования, что повышает сократительную активность миокарда [1]. Кроме того, в литературе имеются данные о вазопротекторном действии мексидола, его способности улучшать микроциркуляцию и ингибировать агрегацию тромбоцитов. Таким образом, применение мексидола способствует повышению устойчивости организма к дефициту кислорода и снижает риск постишемических нарушений, что делает назначение препарата актуальным при ХСН [1, 6].

При назначении мексидола наблюдается достоверное снижение уровня общего холестерина (ОХС) на 10%, липопротеидов низкой плотности на 25% и повышение уровня липопротеидов высокой плотности на 15%, а также имеются данные о нормализации показателей углеводного обмена при приеме мексидола [4, 8, 11]. Показано, что комбинация ацетилсалициловой кислоты с мексидолом у здоровых добровольцев позволяет добиться большего дезагрегантного эффекта, чем монотерапия ацетилсалициловой кислотой; кроме того, она предотвращает рост маркеров тромбогеморрагического синдрома и прокоагуляционные сдвиги, наблюдающиеся в отсроченном периоде после отмены ацетилсалициловой кислоты [1, 4].

Опыт использования мексидола у больных с ХСН крайне ограничен, исследования по оценке эффективности проводились с участием небольшого числа пациентов.

Цель работы — изучить эффективность и безопасность мексидола в комплексной терапии больных с ХСН.

Задачи исследования: 1) изучить влияние мексидола в комплексе со стандартной терапией на клиническое течение ХСН II—III функционального класса (ФК) и толерантность к физической нагрузке; 2) оценить влияние мексидола на гематологические и биохимические показатели у пациентов с ХСН; 3) изучить динамику фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) при лечении мексидолом в сочетании с традиционной терапией ХСН; 4) оценить безопасность мексидола у пациентов при сочетании артериальной гипертонии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС) и ХСН.

В открытое проспективное рандомизированное исследование продолжительностью 60 дней включены 60 пациентов с АГ, ИБС, стабильной стенокардией II—III ФК, постинфарктным кардиосклерозом, ХСН 2А, II—III ФК. В основную группу были включены 32 пациента (12 мужчин и 20 женщин), в группу сравнения — 28 пациентов (11 мужчин и 17 женщин) с ХСН II—III ФК по классификации NYHA  — в группу сравнения. Средний возраст пациентов основной группы составил 67,31±6,59 года, группы сравнения 62,38±7,34 года, средняя давность симптомов СН 3,97±2,32 и 3,62±2,50 года соответственно.

Критерии включения пациентов в исследование: возраст от 51 года до 85 лет, ХСН II—III ФК, ХСН, соответствующая II—III ФК по классификации NYHA на фоне ИБС и АГ; ФВ ЛЖ ≤45%, определена с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ) до визита включения в исследование; стандартная терапия ХСН, не менявшаяся в течение 1 мес до включения в исследование.

Критерии исключения: репродуктивный период у женщин, СД 1-го типа и СД 2-го типа с диабетической нефропатией, хроническая почечная недостаточность, стеноз почечных артерий; неспособность выполнения теста с 6-минутной ходьбой (ТШХ); выраженные нарушения ритма сердца: синдром слабости синусного узла, предсердно-желудочковые блокады II—III степени; имплантация кардиовертера; нарушения мозгового кровообращения, инфаркт миокарда или коронарная реваскуляризация в течение 2 мес перед включением в исследование; гемодинамически значимый первичный порок клапанов сердца, дегенеративный аортальный стеноз, острый миокардит, констриктивный перикардит, эндокардит, рестриктивная или гипертрофическая кардиомиопатия; планируемые хирургические вмешательства в течение ближайших 12 мес; цирроз печени; диффузные заболевания соединительной ткани и аутоиммунные заболевания; злокачественные опухоли; хронический алкоголизм; психические расстройства.

Протокол обследования включал стандартный опрос, физикальное обследование, осмотр, оценку состояния пациента по шкале оценки общего клинического состояния (ШОКС), проведение ТШХ, запись ЭКГ покоя в 12 общепринятых отведениях, ЭхоКГ с определением ФВ ЛЖ по Симпсону, исследование биохимических и гематологических показателей. По результатам ТШХ в начале наблюдения документирован II ФК — у 53,1% пациентов, III — у 46,9% основной группы и у 50 и 50% группы сравнения соответственно. ФК по результатам ТШХ у пациентов оценивали в динамике исследования по следующим критериям: I ФК — 550—426 м, II ФК — 425—301 м, III ФК  — 300—151 м, IV ФК — менее 150 м.

Начальная доза мексидола составила 250 мг 3 раза в день в течение 1 мес, затем 125 мг 3 раза в день в течение 1 мес. Длительность участия каждого пациента в исследовании составила 2,5 мес. Динамику симптомов ХСН, переносимость препарата, наличие побочных эффектов и качество жизни пациентов оценивали через 1 и 2 мес от начала лечения. В схемы терапии включались ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, дигоксин, периферические вазодилататоры, мочегонные препараты, β-блокаторы.

Пациенты были рандомизированы по принципу 1—2 на основную и группу сравнения. Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, длительности и тяжести ХСН, характеру базисной терапии. Контроль эффективности включал ТШХ и оценку по ШОКС исходно, через 1 и 2 мес наблюдения; ЭКГ, ЭхоКГ и контроль биохимических и гематологических показателей через 2 мес.

Результаты исследования обработаны с использованием пакета прикладных программ SPSS, версия 10,0. Данные представлены в средних арифметических значениях с указанием стандартных отклонений. Достоверность различий оценивали по критерию Вилкоксона. Различия считали достоверными при p<0,05.

Оценка безопасности включала динамику функциональных, лабораторных данных, регистрацию всех субъективных и объективных побочных явлений. Побочным явлением считали любое нежелательное изменение состояния пациента, отличное от состояния перед началом лечения, связанное или не связанное с исследуемым препаратом или препаратами стандартной терапии.

Клиническое состояние оценивали по ШОКС (модификация В.Ю. Мареева, 2000 г.). Средняя оценка ШОКС при включении в исследование составила 7,59±1,64 балла в основной группе и 7,61±1,40 балла в группе сравнения. Клинические показатели в день рандомизации пациентов основной и группы сравнения представлены в табл. 1.

Согласно представленным данным, основная группа и группа сравнения сопоставимы по всем исследуемым параметрам, в обеих группах по фракции укорочения (ФУ) и ФВ ЛЖ документирована систолическая ХСН.

На фоне терапии отмечена динамика клинических показателей в группах (табл. 2).

У пациентов основной группы на фоне лечения через 2 мес наблюдения отмечены достоверные снижение ЧСС (р<0,05), повышение САД (р<0,05), снижение ДАД (р<0,05), у пациентов группы сравнения через 2 мес наблюдения достоверно снизилось САД (р<0,05). Расстояние, пройденное при ТШХ, достоверно увеличилось у пациентов основной группы (р<0,05) и достоверно уменьшилось у пациентов группы сравнения (р<0,05).

Данные, представленные в табл. 2, свидетельствуют, что изменение ФК ХСН произошло в обеих группах, и это, несомненно, связано с коррекцией терапии до включения пациентов в исследование и высокой степенью соблюдения ими схемы назначенного лечения в течение всего периода наблюдения. При сравнении данных обращает внимание более значительное улучшение ФК ХСН в основной группе. Так, в основной группе по результатам ТШХ через 1 мес лечения II ФК имелся у 90,6%, III — у 9,4% наблюдавшихся, а по окончании наблюдения — I ФК у 25%, II ФК — у 75% соответственно. В группе сравнения I ФК по ТШХ через 1 мес наблюдения имелся у 3,6%, II ФК — у 46,4%, III ФК — у 50%, а через 2 мес наблюдения — 7,1, 53,6 и 39,3% соответственно.

Шкала оценки клинического состояния является интегральным показателем, отражающим статус пациента с ХСН. У пациентов основной группы на фоне терапии отмечено достоверное снижение средней оценки по ШОКС через 2 мес наблюдения (р<0,05), в то время как у пациентов группы сравнения средняя оценка по ШОКС достоверно увеличилась (р≤0,05).

Через 2 мес наблюдения в основной группе получено достоверное увеличение ФУ ЛЖ (р<0,05) и достоверное увеличение ФВ ЛЖ (р<0,05), а в группе сравнения — достоверное увеличение ФУ и недостоверное — ФВ.

Результаты анализа лабораторных показателей представлены в табл. 3.

Отмечено достоверное снижение количества тромбоцитов (р<0,05) у пациентов группы сравнения и достоверное снижение концентрации триглицеридов (ТГ) у пациентов обеих групп (р<0,05). Изменение уровня ОХС в обеих группах оказалось недостоверным.

За время проведения исследования только у одного пациента основной группы наблюдался побочный эффект в виде аллергической реакции по типу крапивницы легкой степени, не потребовавшей отмены препарата, купированной приемом антигистаминного препарата в течение 3 сут.

Переносимость препарата оценена как отличная у 96,9% пациентов и как хорошая — у 3,1% пациентов основной группы, что иллюстрирует удовлетворительный профиль безопасности исследуемого препарата.

1. Включение мексидола дополнительно к традиционной терапии в дозах: 250 мг 3 раза в день, в течение 1-го месяца, затем 125 мг 3 раза в день, в течение 2-го месяца у больных с ХСН II—III ФК приводит к повышению толерантности к физической нагрузке и улучшению состояния пациентов.

2. Включение мексидола в состав комбинированной терапии не оказывает отрицательного действия на липидный состав крови пациентов. Отмечается достоверное снижение уровня ТГ.

3. Включение мексидола в комплекс стандартной терапии ХСН сопровождается достоверным улучшением сократительной функции ЛЖ.

4. Применение мексидола переносилось пациентами отлично в 96% случаев, не сопровождалось ухудшением состояния по основному и сопутствующим заболеваниям. Профиль безопасности мексидола оценен как хороший.

5. Перспективным представляется изучение применения препарата мексидол более длительными курсами — до 3—4 мес.