Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Эфрос Л.А.

ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздрава России, Челябинск

Самородская И.В.

ФГБУ "Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины" Минздрава России, Москва

Изменение клинико-функциональных и социально-демографических показателей у пациентов, направленных на коронарное шунтирование: результаты 10-летнего наблюдения

Авторы:

Эфрос Л.А., Самородская И.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(5): 48‑53

Просмотров: 240

Загрузок: 0

Как цитировать:

Эфрос Л.А., Самородская И.В. Изменение клинико-функциональных и социально-демографических показателей у пациентов, направленных на коронарное шунтирование: результаты 10-летнего наблюдения. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(5):48‑53.
Éfros LA, Samorodskaia IV. Alterations in clinico-functional and socio-demographic profiles in patients undergoing coronary artery bypass grafting: 10-year period of observation. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2013;6(5):48‑53. (In Russ.).

?>

В связи с ущербом, наносимым обществу сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), важнейшей задачей российского здравоохранения на современном этапе являются совершенствование системы кардиологической, в том числе кардиохирургической, помощи, повышение ее эффективности и обеспечение доступности для населения [1, 2, 4]. Специалисты признают, что современные методы оценки эффективности и безопасности методов лечения должны базироваться на применении специализированных информационных систем — регистров, представляющих собой персонифицированные базы данных, в которых должна аккумулироваться информация о больных, полученная до лечения, в процессе лечения и в динамике многолетнего наблюдения [2]. Анализ подобного рода данных позволяет оценивать ближайшие и отдаленные результаты лечения таких распространенных заболеваний, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), факторы риска (ФР), социально-демографические показатели больных, а также изучать влияние этих параметров на отдаленные исходы и клинико-функциональное состояние пациентов. По мнению ряда авторов [2, 4], результаты подобных исследований позволяют планировать организационные мероприятия по профилактике, раннему выявлению, адекватному лечению, трудовой и социальной реабилитации больных ССЗ.

Проблема определения факторов прогноза и стратификации риска у больных ИБС с помощью информационных систем приобретает особую актуальность в связи как с происходящими социально-демографическими процессами в нашей стране, так и с интенсивным совершенствованием методов инвазивного лечения ССЗ, созданием новых лечебных учреждений и специализированных отделений во многих городах Российской Федерации. Однако такого рода сообщения пока немногочисленны и не систематизированы, поэтому необходимо проведение дальнейших углубленных исследований в этом направлении.

Цель исследования — изучение эволюции клинико-функциональных особенностей, социально-демографических показателей и особенностей хирургического лечения больных ИБС за 10-летний период.

Материал и методы

В основу работы положен анализ материалов Регистра больных, оперированных по поводу ИБС в Челябинском межобластном кардиохирургическом центре (ЧМКЦ) с 2000 по 2009 г. За этот период в Регистр были включены 2023 больных ИБС, которым выполнено коронарное шунтирование без сопутствующих операций резекции аневризмы левого желудочка или протезирования клапанов сердца.

Для сравнительного анализа сформированы две группы:

— 1-я — 55 больных, оперированных в 2000 г. Среди них были 53 (96,4%) мужчины и 2 (3,6%) женщины, средний возраст больных на момент операции составил 50,5±8,0 года;

— 2-я — 503 больных, оперированных в 2009 г. Среди них были 440 (87,5%) мужчин и 63 (12,5%) женщины, средний возраст на момент операции составил 56,4±7,5 года.

Сведения о состоянии здоровья пациентов, зафиксированные в Регистре, получены на основании жалоб, изучения анамнеза заболевания, анамнеза жизни, данных физикального и клинико-инструментального обследования больных. В рамках данного информационного ресурса предусмотрена также регистрация сведений о летальных исходах на основании учета данных, содержащихся в протоколах патологоанатомических вскрытий, журналов регистрации летальных случаев в медицинском учреждении, материалов отдела адресно-справочной работы УВД России по Челябинской области, материалов ФГУ «Главного бюро медико-социальной экспертизы по Челябинской области». Для учета перечисленной информации о каждом пациенте предусмотрена электронная версия «Карты сбора информации о больном ИБС после реконструктивной операции на сосудах сердца», являющаяся одной из основных учетных форм в рамках Регистра.

Всем больным выполнено полное клиническое и инструментальное обследование, оценка состояния сердечно-сосудистой системы с определением тяжести коронарной недостаточности: функциональный класс (ФК) стенокардии на основе рекомендаций АСС/АННА и классификации Канадского общества специалистов по ССЗ. Степень хронической сердечной недостаточности (ХСН) и оценку степени ее тяжести (стадия, ФК) определяли на основании Российских национальных рекомендаций ВНОК и ОССН.

Эхокардиографию выполняли на аппаратах Sonos 100 и Ultramark (США) в М- и В-режимах. ФР определяли согласно российским рекомендациям ВНОК и ОССН, 2009, 2011 гг.

Статистический анализ данных проводили с использованием программного пакета SPSS. В качестве статистических критериев использовали критерии χ2 и Манна—Уитни для количественных показателей. Кроме того, проводили одно- и многофакторный анализ, основанный на использовании методов логистической регрессии с пошаговым выбором. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

Проведенный анализ показал, что с 2000 по 2009 г. произошло девятикратное увеличение числа выполняемых операций коронарного шунтирования. Несмотря на преобладание общего количества кардиохирургических вмешательств у мужчин, отмечено возрастание доли женщин (с 3,6 до 12,5%) в структуре больных, оперированных по поводу ИБС (табл. 1).

Исследование показало, что за 10-летний период также увеличился средний возраст больных, которым выполнено коронарное шунтирование: с 50,5±8,0 до 56,4±7,5 года (р<0,001). Сравнение некоторых социальных характеристик прооперированных больных также выявило ряд отличий, но они были статистически незначимы (табл. 2).

Среди пациентов, поступивших в ЧМКЦ для кардиохирургического лечения, наблюдалось также некоторое увеличение (с 43,6 до 54,7%) доли городского населения и, соответственно, снижение доли сельского населения. Существенно возросла доля пациенток пенсионного возраста (с 1,8 до 9,3%). Доля курящих пациентов практически не изменилась, составив 7,3% в 2000 г. и 8,3% в 2009 г., в то время как существенно (p<0,001) возросло число случаев с отягощенной наследственностью (с 1,8 до 9,1%) и артериальной гипертензией (с 31,0 до 83,3%). Чаще стали выявляться ожирение и сахарный диабет (СД), хотя статистически значимых различий показателей в 2000 и 2009 г. не выявлено. В то же время снизилась частота выявления гиперхолестеринемии с 98,2 до 79,7% (p<0,001).

Оценка клинических характеристик больных, поступавших на лечение, продемонстрировала общее снижение тяжести их состояния (табл. 3).

Так, если доля больных с постинфарктным кардиосклерозом практически не изменилась, то частота выявления аневризмы левого желудочка снизилась с 12,7% в 2000 г. до 4,8% в 2009 г. (p<0,01). Оценка распределения пациентов по классу стенокардии также выявила наличие статистически значимых изменений в структуре распределения по ФК стенокардии. В 2000 г. не оперировались больные с I и II ФК стенокардии, в то время как в 2009 г. доля таких пациентов среди поступивших на кардиологическое лечение составила 4,2 и 7,6% соответственно. В то же время отмечено некоторое уменьшение доли пациентов с IV ФК стенокардии с 30,9% в 2000 г. до 17,7% в 2009 г.

Произошло также существенное перераспределение больных с различными классами ХСН и ФК по NYHA в пользу повышения относительного числа пациентов с менее выраженными патологическими проявлениями. В частности, пациентов с ХСН IIБ в 2000 г. было 32,7%, а пациентов с IV ФК по NYHA — 36,4%, в то время как в 2009 г. значения этих показателей уменьшились (p<0,05) соответственно до 6,4 и 9,7%.

Исследование показало, что статистически значимых изменений в распределении больных, поступавших в ЧМКЦ в 2000 и 2009 гг., по показателям фракции выброса (ФВ) до операции и по количеству пораженных коронарных сосудов, не наблюдалось.

Сопоставление анамнестических данных обследованных пациентов позволило выявить значительное возрастание в 2009 г. по сравнению с 2000 г. общей частоты сопутствующих заболеваний, хотя при этом не было выявлено значимых отличий по показателям частоты отдельных классов заболеваний (табл. 4).

Обращало внимание повышение частоты выявления болезней органов пищеварения с 69,1% в 2000 г. до 86,7% в 2009 г. Несколько увеличилась частота выявления сопутствующих заболеваний других классов: болезней эндокринной системы, болезней органов дыхания, болезней мочеполовой системы.

Наряду с этим отмечено существенное изменение структуры принимаемых лекарственных средств больными, поступившими в ЧМКЦ для кардиохирургического лечения. Так, если в 2000 г. ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, диуретики и статины применяли только 12,7, 7,3 и 1,8% больных соответственно, то в 2009 г. значения этих показателей увеличились до 88,7, 48,1 и 98,8% соответственно (см. табл. 4).

Анализ данных о выполненном лечении рассматриваемой категории больных показал снижение частоты выполнения отдельно операций аортокоронарного или маммарокоронарного шунтирования (МКШ), в то время как почти на 30% увеличилась доля больных, у которых использованы оба типа трансплантатов во время операции — с 61,8% в 2000 г. до 80,5% в 2009 г. (табл. 5).

Установлено также снижение летальности с 5,5 до 1,2% (p<0,05).

Анализ социально-демографических характеристик в рассматриваемых периодах показал, что в 2000 г. среди больных, поступивших на кардиохирургическое лечение в ЧМКЦ, не было инвалидов. В то же время в 2009 г. доля таких пациентов составила 36,8%. В 2000 г. инвалидность после операции получили 41,8% пациентов (все впервые), а в 2009 г. — 56,1% (в том числе 19,3% впервые).

При однофакторном анализе выявлено, что в 2000 г. на послеоперационную летальность наибольшим образом влияли такие факторы, как ФВ до операции менее 50% (р<0,05), а выполнение МКШ, напротив, снижало риск летального исхода (отношение шансов — ОШ 0,7 при 95% доверительном интервале — ДИ от 0,5 до 1,0; р=0,008). В 2009 г. риск летального исхода был выше у больных при ФВ менее 50% (ОШ 32,6 при 95% ДИ от 3,7 до 283; р=0,001) и наличии аневризмы левого желудочка (ОШ 10,7 при 95% ДИ от 1,8 до 62; р=0,001); сохранилось существенное влияние такого фактора, как использование МКШ (ОШ 0,1 при 95% ДИ от 0,02 до 0,7; р=0,02).

При многофакторном анализе выявлено, что независимым ФР летального исхода была ФВ менее 50% (ОШ 21,6 при 95% ДИ от 2,22 до 10; р=0,008), а использование МКШ связано с меньшим риском послеоперационного летального исхода (ОШ 0,2 при 95% ДИ от 0,02 до 0,9; р=0,04).

Обсуждение

Увеличение числа выполняемых операций коронарного шунтирования в 9 раз с 2000 по 2009 г. в региональном центре обусловлено реализацией в регионе Приоритетного национального проекта «Здоровье», в рамках которого осуществлялось внедрение в практическую деятельность современных медицинских технологий инвазивного лечения больных ИБС.

Показательным в свете широко обсуждаемой программы борьбы с курением в России является выявленное в нашем исследовании отсутствие существенной динамики уровня приверженности к этой привычке, которое оставалось на относительно низком уровне среди поступивших больных. В то же время увеличивалась доля пациентов с ожирением, которым страдало абсолютное большинство пациентов как в 2000 г., так и в 2009 г. Данная тенденция совпадает с мировыми трендами и свидетельствует о неблагоприятном воздействии этого ФР на прогрессирование основного заболевания [1, 3, 5]. Совпадает с мировыми трендами и увеличение доли пациентов с СД (более чем в 2 раза в 2009 г. по сравнению с данными 2000 г.). Частота выявления СД в нашем исследовании составила 11%, в то время как по данным других исследований распространенность СД у больных ИБС, подвергающихся реваскуляризации миокарда, составляет от 15 до 25% [6, 7]. Частота регистрации артериальной гипертензии у больных, поступивших на кардиохирургическое лечение, увеличилась за рассматриваемый период в 3 раза.

Полученные нами данные согласуются с результатами A. El-Bardissi и соавт. [5], которые показали, что у пациентов, пролеченных в клиниках США (в 2009 г. по сравнению с 2000 г.), стали чаще регистрироваться СД (33% в 2000 г. и 40% в 2009 г.) и артериальная гипертензия (71 и 85% соответственно). Однако при этом, в отличие от результатов нашего исследования, по данным регистра США, авторами не выявлено различий по полу, возрасту и площади поверхности тела.

По-видимому, выявленные расхождения объясняются достаточно устоявшейся и стабильно функционирующей системой отбора пациентов для оказания кардиохирургического лечения в США, а также остающимся примерно на одном уровне общим объемом хирургических вмешательств у больных данной категории, в отличие от российского здравоохранения, в рамках которого данный вид помощи динамично развивается в последнее десятилетие и характеризуется многократным увеличением числа выполняемых вмешательств и, соответственно, значительным расширением контингента оперируемых больных.

Этим же, по-видимому, можно объяснить и установленное в нашем исследовании общее снижение тяжести клинико-функционального состояния пациентов, поступающих на хирургическое лечение, что проявлялось изменением частоты поступления больных со стенокардией напряжения и ХСН различных ФК. Кроме того, показано значительное возрастание общей частоты наличия у больных целого ряда сопутствующих заболеваний, в первую очередь болезней органов пищеварения.

При высоком уровне заболеваемости инвалидизация и смертность вследствие ИБС в России превосходят аналогичные уровни в экономически развитых странах, что обусловливает необходимость оценки отдаленного прогноза ИБС для больных данной категории. Это, в свою очередь, может быть выполнено с помощью использованного в нашей работе Регистра данной категории пациентов и позволит в перспективе решать не только медицинские, но и социально-экономические задачи. Выполненная нами оценка летальности после операции коронарного шунтирования без комбинации с аневризмэктомией и протезированием клапанов сердца в сравниваемых группах показала значительное снижение летальности и свидетельствовала о существенном улучшении всего комплекса мероприятий, связанных с выполнением хирургических вмешательств: отбора пациентов, техники операций, анестезиологического обеспечения и других факторов. Эти данные согласуются с результатами международных исследований, в частности BARI и GABI. При этом летальность в 2009 г., по нашим данным, не превышала уровня, представленного в работе A. El-Bardissi и соавт. [5], согласно которой этот показатель составил 2,4% в 2000 г. и 1,9% в 2009 г.

Среди причин стойкой утраты трудоспособности болезни системы кровообращения в Российской Федерации на протяжении многих лет занимают первое ранговое место (согласно данным доклада о состоянии здоровья населения РФ, 2007). Удельный вес болезней системы кровообращения в структуре первичной инвалидности лиц трудоспособного возраста также занимает первое место, составив в 2007 г. 30,5%. Поэтому результаты анализа уровней и причин нетрудоспособности и инвалидности данного контингента больных являются важнейшим критерием клинической и социальной эффективности лечения больных ИБС, в частности после кардиохирургического лечения. Полученные нами данные тесно коррелируют с результатами исследования, проведенного на базе городской поликлиники №195 Москвы. Оценка уровня инвалидности до и после кардиохирургического лечения у взрослых основывалась на данных анализа показателей у 434 больных (средний возраст 62,8 года). Период послеоперационного наблюдения составлял от нескольких месяцев до 20 лет. Среди пациентов, имевших инвалидность до операции, сохранение инвалидности зарегистрировано у 100%. У 44% больных, не имевших до операции инвалидности, после операции была определена группа инвалидности. Средний возраст пациентов этой группы составил 71,2 года, из них 4 были трудоспособного возраста. Кроме того, 20,5% пациентов были трудоспособны до операции и сохранили трудоспособность после операции [4].

В последние годы увеличение количества операций, выполняемых больным ИБС, сопровождается созданием новых специализированных учреждений, клиник и отделений, оказывающих кардиохирургическую помощь, увеличением специализированного коечного фонда во многих региональных центрах Российской Федерации [1—3].

Выводы

1. За 10 лет в региональном центре произошли изменения в клинико-функциональных характеристиках больных, направленных на операцию, значительное увеличение объемов операций, изменения технологий лечения и показателей летальности.

2. Применение систем учета и мониторинга позволяет оптимизировать планирование кардиохирургической помощи населению региона с учетом его клинико-функциональных, социально-демографических характеристик и проводить оценку эффективности функционирования кардиохирургических клиник.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail