В связи с ущербом, наносимым обществу сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), важнейшей задачей российского здравоохранения на современном этапе являются совершенствование системы кардиологической, в том числе кардиохирургической, помощи, повышение ее эффективности и обеспечение доступности для населения [1, 2, 4]. Специалисты признают, что современные методы оценки эффективности и безопасности методов лечения должны базироваться на применении специализированных информационных систем — регистров, представляющих собой персонифицированные базы данных, в которых должна аккумулироваться информация о больных, полученная до лечения, в процессе лечения и в динамике многолетнего наблюдения [2]. Анализ подобного рода данных позволяет оценивать ближайшие и отдаленные результаты лечения таких распространенных заболеваний, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), факторы риска (ФР), социально-демографические показатели больных, а также изучать влияние этих параметров на отдаленные исходы и клинико-функциональное состояние пациентов. По мнению ряда авторов [2, 4], результаты подобных исследований позволяют планировать организационные мероприятия по профилактике, раннему выявлению, адекватному лечению, трудовой и социальной реабилитации больных ССЗ.
Проблема определения факторов прогноза и стратификации риска у больных ИБС с помощью информационных систем приобретает особую актуальность в связи как с происходящими социально-демографическими процессами в нашей стране, так и с интенсивным совершенствованием методов инвазивного лечения ССЗ, созданием новых лечебных учреждений и специализированных отделений во многих городах Российской Федерации. Однако такого рода сообщения пока немногочисленны и не систематизированы, поэтому необходимо проведение дальнейших углубленных исследований в этом направлении.
Цель исследования — изучение эволюции клинико-функциональных особенностей, социально-демографических показателей и особенностей хирургического лечения больных ИБС за 10-летний период.
Материал и методы
В основу работы положен анализ материалов Регистра больных, оперированных по поводу ИБС в Челябинском межобластном кардиохирургическом центре (ЧМКЦ) с 2000 по 2009 г. За этот период в Регистр были включены 2023 больных ИБС, которым выполнено коронарное шунтирование без сопутствующих операций резекции аневризмы левого желудочка или протезирования клапанов сердца.
Для сравнительного анализа сформированы две группы:
— 1-я — 55 больных, оперированных в 2000 г. Среди них были 53 (96,4%) мужчины и 2 (3,6%) женщины, средний возраст больных на момент операции составил 50,5±8,0 года;
— 2-я — 503 больных, оперированных в 2009 г. Среди них были 440 (87,5%) мужчин и 63 (12,5%) женщины, средний возраст на момент операции составил 56,4±7,5 года.
Сведения о состоянии здоровья пациентов, зафиксированные в Регистре, получены на основании жалоб, изучения анамнеза заболевания, анамнеза жизни, данных физикального и клинико-инструментального обследования больных. В рамках данного информационного ресурса предусмотрена также регистрация сведений о летальных исходах на основании учета данных, содержащихся в протоколах патологоанатомических вскрытий, журналов регистрации летальных случаев в медицинском учреждении, материалов отдела адресно-справочной работы УВД России по Челябинской области, материалов ФГУ «Главного бюро медико-социальной экспертизы по Челябинской области». Для учета перечисленной информации о каждом пациенте предусмотрена электронная версия «Карты сбора информации о больном ИБС после реконструктивной операции на сосудах сердца», являющаяся одной из основных учетных форм в рамках Регистра.
Всем больным выполнено полное клиническое и инструментальное обследование, оценка состояния сердечно-сосудистой системы с определением тяжести коронарной недостаточности: функциональный класс (ФК) стенокардии на основе рекомендаций АСС/АННА и классификации Канадского общества специалистов по ССЗ. Степень хронической сердечной недостаточности (ХСН) и оценку степени ее тяжести (стадия, ФК) определяли на основании Российских национальных рекомендаций ВНОК и ОССН.
Эхокардиографию выполняли на аппаратах Sonos 100 и Ultramark (США) в М- и В-режимах. ФР определяли согласно российским рекомендациям ВНОК и ОССН, 2009, 2011 гг.
Статистический анализ данных проводили с использованием программного пакета SPSS. В качестве статистических критериев использовали критерии χ2 и Манна—Уитни для количественных показателей. Кроме того, проводили одно- и многофакторный анализ, основанный на использовании методов логистической регрессии с пошаговым выбором. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты
Проведенный анализ показал, что с 2000 по 2009 г. произошло девятикратное увеличение числа выполняемых операций коронарного шунтирования. Несмотря на преобладание общего количества кардиохирургических вмешательств у мужчин, отмечено возрастание доли женщин (с 3,6 до 12,5%) в структуре больных, оперированных по поводу ИБС (табл. 1).
Исследование показало, что за 10-летний период также увеличился средний возраст больных, которым выполнено коронарное шунтирование: с 50,5±8,0 до 56,4±7,5 года (р<0,001). Сравнение некоторых социальных характеристик прооперированных больных также выявило ряд отличий, но они были статистически незначимы (табл. 2). Среди пациентов, поступивших в ЧМКЦ для кардиохирургического лечения, наблюдалось также некоторое увеличение (с 43,6 до 54,7%) доли городского населения и, соответственно, снижение доли сельского населения. Существенно возросла доля пациенток пенсионного возраста (с 1,8 до 9,3%). Доля курящих пациентов практически не изменилась, составив 7,3% в 2000 г. и 8,3% в 2009 г., в то время как существенно (p<0,001) возросло число случаев с отягощенной наследственностью (с 1,8 до 9,1%) и артериальной гипертензией (с 31,0 до 83,3%). Чаще стали выявляться ожирение и сахарный диабет (СД), хотя статистически значимых различий показателей в 2000 и 2009 г. не выявлено. В то же время снизилась частота выявления гиперхолестеринемии с 98,2 до 79,7% (p<0,001).
Оценка клинических характеристик больных, поступавших на лечение, продемонстрировала общее снижение тяжести их состояния (табл. 3). Так, если доля больных с постинфарктным кардиосклерозом практически не изменилась, то частота выявления аневризмы левого желудочка снизилась с 12,7% в 2000 г. до 4,8% в 2009 г. (p<0,01). Оценка распределения пациентов по классу стенокардии также выявила наличие статистически значимых изменений в структуре распределения по ФК стенокардии. В 2000 г. не оперировались больные с I и II ФК стенокардии, в то время как в 2009 г. доля таких пациентов среди поступивших на кардиологическое лечение составила 4,2 и 7,6% соответственно. В то же время отмечено некоторое уменьшение доли пациентов с IV ФК стенокардии с 30,9% в 2000 г. до 17,7% в 2009 г.
Произошло также существенное перераспределение больных с различными классами ХСН и ФК по NYHA в пользу повышения относительного числа пациентов с менее выраженными патологическими проявлениями. В частности, пациентов с ХСН IIБ в 2000 г. было 32,7%, а пациентов с IV ФК по NYHA — 36,4%, в то время как в 2009 г. значения этих показателей уменьшились (p<0,05) соответственно до 6,4 и 9,7%.
Исследование показало, что статистически значимых изменений в распределении больных, поступавших в ЧМКЦ в 2000 и 2009 гг., по показателям фракции выброса (ФВ) до операции и по количеству пораженных коронарных сосудов, не наблюдалось.
Сопоставление анамнестических данных обследованных пациентов позволило выявить значительное возрастание в 2009 г. по сравнению с 2000 г. общей частоты сопутствующих заболеваний, хотя при этом не было выявлено значимых отличий по показателям частоты отдельных классов заболеваний (табл. 4). Обращало внимание повышение частоты выявления болезней органов пищеварения с 69,1% в 2000 г. до 86,7% в 2009 г. Несколько увеличилась частота выявления сопутствующих заболеваний других классов: болезней эндокринной системы, болезней органов дыхания, болезней мочеполовой системы.
Наряду с этим отмечено существенное изменение структуры принимаемых лекарственных средств больными, поступившими в ЧМКЦ для кардиохирургического лечения. Так, если в 2000 г. ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, диуретики и статины применяли только 12,7, 7,3 и 1,8% больных соответственно, то в 2009 г. значения этих показателей увеличились до 88,7, 48,1 и 98,8% соответственно (см. табл. 4).
Анализ данных о выполненном лечении рассматриваемой категории больных показал снижение частоты выполнения отдельно операций аортокоронарного или маммарокоронарного шунтирования (МКШ), в то время как почти на 30% увеличилась доля больных, у которых использованы оба типа трансплантатов во время операции — с 61,8% в 2000 г. до 80,5% в 2009 г. (табл. 5). Установлено также снижение летальности с 5,5 до 1,2% (p<0,05).
Анализ социально-демографических характеристик в рассматриваемых периодах показал, что в 2000 г. среди больных, поступивших на кардиохирургическое лечение в ЧМКЦ, не было инвалидов. В то же время в 2009 г. доля таких пациентов составила 36,8%. В 2000 г. инвалидность после операции получили 41,8% пациентов (все впервые), а в 2009 г. — 56,1% (в том числе 19,3% впервые).
При однофакторном анализе выявлено, что в 2000 г. на послеоперационную летальность наибольшим образом влияли такие факторы, как ФВ до операции менее 50% (р<0,05), а выполнение МКШ, напротив, снижало риск летального исхода (отношение шансов — ОШ 0,7 при 95% доверительном интервале — ДИ от 0,5 до 1,0; р=0,008). В 2009 г. риск летального исхода был выше у больных при ФВ менее 50% (ОШ 32,6 при 95% ДИ от 3,7 до 283; р=0,001) и наличии аневризмы левого желудочка (ОШ 10,7 при 95% ДИ от 1,8 до 62; р=0,001); сохранилось существенное влияние такого фактора, как использование МКШ (ОШ 0,1 при 95% ДИ от 0,02 до 0,7; р=0,02).
При многофакторном анализе выявлено, что независимым ФР летального исхода была ФВ менее 50% (ОШ 21,6 при 95% ДИ от 2,22 до 10; р=0,008), а использование МКШ связано с меньшим риском послеоперационного летального исхода (ОШ 0,2 при 95% ДИ от 0,02 до 0,9; р=0,04).
Обсуждение
Увеличение числа выполняемых операций коронарного шунтирования в 9 раз с 2000 по 2009 г. в региональном центре обусловлено реализацией в регионе Приоритетного национального проекта «Здоровье», в рамках которого осуществлялось внедрение в практическую деятельность современных медицинских технологий инвазивного лечения больных ИБС.
Показательным в свете широко обсуждаемой программы борьбы с курением в России является выявленное в нашем исследовании отсутствие существенной динамики уровня приверженности к этой привычке, которое оставалось на относительно низком уровне среди поступивших больных. В то же время увеличивалась доля пациентов с ожирением, которым страдало абсолютное большинство пациентов как в 2000 г., так и в 2009 г. Данная тенденция совпадает с мировыми трендами и свидетельствует о неблагоприятном воздействии этого ФР на прогрессирование основного заболевания [1, 3, 5]. Совпадает с мировыми трендами и увеличение доли пациентов с СД (более чем в 2 раза в 2009 г. по сравнению с данными 2000 г.). Частота выявления СД в нашем исследовании составила 11%, в то время как по данным других исследований распространенность СД у больных ИБС, подвергающихся реваскуляризации миокарда, составляет от 15 до 25% [6, 7]. Частота регистрации артериальной гипертензии у больных, поступивших на кардиохирургическое лечение, увеличилась за рассматриваемый период в 3 раза.
Полученные нами данные согласуются с результатами A. El-Bardissi и соавт. [5], которые показали, что у пациентов, пролеченных в клиниках США (в 2009 г. по сравнению с 2000 г.), стали чаще регистрироваться СД (33% в 2000 г. и 40% в 2009 г.) и артериальная гипертензия (71 и 85% соответственно). Однако при этом, в отличие от результатов нашего исследования, по данным регистра США, авторами не выявлено различий по полу, возрасту и площади поверхности тела.
По-видимому, выявленные расхождения объясняются достаточно устоявшейся и стабильно функционирующей системой отбора пациентов для оказания кардиохирургического лечения в США, а также остающимся примерно на одном уровне общим объемом хирургических вмешательств у больных данной категории, в отличие от российского здравоохранения, в рамках которого данный вид помощи динамично развивается в последнее десятилетие и характеризуется многократным увеличением числа выполняемых вмешательств и, соответственно, значительным расширением контингента оперируемых больных.
Этим же, по-видимому, можно объяснить и установленное в нашем исследовании общее снижение тяжести клинико-функционального состояния пациентов, поступающих на хирургическое лечение, что проявлялось изменением частоты поступления больных со стенокардией напряжения и ХСН различных ФК. Кроме того, показано значительное возрастание общей частоты наличия у больных целого ряда сопутствующих заболеваний, в первую очередь болезней органов пищеварения.
При высоком уровне заболеваемости инвалидизация и смертность вследствие ИБС в России превосходят аналогичные уровни в экономически развитых странах, что обусловливает необходимость оценки отдаленного прогноза ИБС для больных данной категории. Это, в свою очередь, может быть выполнено с помощью использованного в нашей работе Регистра данной категории пациентов и позволит в перспективе решать не только медицинские, но и социально-экономические задачи. Выполненная нами оценка летальности после операции коронарного шунтирования без комбинации с аневризмэктомией и протезированием клапанов сердца в сравниваемых группах показала значительное снижение летальности и свидетельствовала о существенном улучшении всего комплекса мероприятий, связанных с выполнением хирургических вмешательств: отбора пациентов, техники операций, анестезиологического обеспечения и других факторов. Эти данные согласуются с результатами международных исследований, в частности BARI и GABI. При этом летальность в 2009 г., по нашим данным, не превышала уровня, представленного в работе A. El-Bardissi и соавт. [5], согласно которой этот показатель составил 2,4% в 2000 г. и 1,9% в 2009 г.
Среди причин стойкой утраты трудоспособности болезни системы кровообращения в Российской Федерации на протяжении многих лет занимают первое ранговое место (согласно данным доклада о состоянии здоровья населения РФ, 2007). Удельный вес болезней системы кровообращения в структуре первичной инвалидности лиц трудоспособного возраста также занимает первое место, составив в 2007 г. 30,5%. Поэтому результаты анализа уровней и причин нетрудоспособности и инвалидности данного контингента больных являются важнейшим критерием клинической и социальной эффективности лечения больных ИБС, в частности после кардиохирургического лечения. Полученные нами данные тесно коррелируют с результатами исследования, проведенного на базе городской поликлиники №195 Москвы. Оценка уровня инвалидности до и после кардиохирургического лечения у взрослых основывалась на данных анализа показателей у 434 больных (средний возраст 62,8 года). Период послеоперационного наблюдения составлял от нескольких месяцев до 20 лет. Среди пациентов, имевших инвалидность до операции, сохранение инвалидности зарегистрировано у 100%. У 44% больных, не имевших до операции инвалидности, после операции была определена группа инвалидности. Средний возраст пациентов этой группы составил 71,2 года, из них 4 были трудоспособного возраста. Кроме того, 20,5% пациентов были трудоспособны до операции и сохранили трудоспособность после операции [4].
В последние годы увеличение количества операций, выполняемых больным ИБС, сопровождается созданием новых специализированных учреждений, клиник и отделений, оказывающих кардиохирургическую помощь, увеличением специализированного коечного фонда во многих региональных центрах Российской Федерации [1—3].
Выводы
1. За 10 лет в региональном центре произошли изменения в клинико-функциональных характеристиках больных, направленных на операцию, значительное увеличение объемов операций, изменения технологий лечения и показателей летальности.
2. Применение систем учета и мониторинга позволяет оптимизировать планирование кардиохирургической помощи населению региона с учетом его клинико-функциональных, социально-демографических характеристик и проводить оценку эффективности функционирования кардиохирургических клиник.