Эфрос Л.А.

ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздрава России, Челябинск

Самородская И.В.

ФГБУ "Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины" Минздрава России, Москва

Изменение клинико-функциональных и социально-демографических показателей у пациентов, направленных на коронарное шунтирование: результаты 10-летнего наблюдения

Авторы:

Эфрос Л.А., Самородская И.В.

Подробнее об авторах

Просмотров: 503

Загрузок: 3


Как цитировать:

Эфрос Л.А., Самородская И.В. Изменение клинико-функциональных и социально-демографических показателей у пациентов, направленных на коронарное шунтирование: результаты 10-летнего наблюдения. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(5):48‑53.
Éfros LA, Samorodskaia IV. Alterations in clinico-functional and socio-demographic profiles in patients undergoing coronary artery bypass grafting: 10-year period of observation. Russian Journal of Cardiology and Cardiovascular Surgery. 2013;6(5):48‑53. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ана­лиз от­да­лен­ных ре­зуль­та­тов изо­ли­ро­ван­но­го ко­ро­нар­но­го шун­ти­ро­ва­ния у па­ци­ен­тов с со­че­тан­ным по­ра­же­ни­ем ка­ро­тид­ных ар­те­рий. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(3):235-244
Ре­вас­ку­ля­ри­за­ция ми­окар­да без ис­кусствен­но­го кро­во­об­ра­ще­ния у боль­ных с муль­ти­фо­каль­ным ате­рос­кле­ро­зом и не­опе­ра­бель­ным по­ра­же­ни­ем внут­рен­них сон­ных ар­те­рий. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(3):253-257
Пят­над­ца­ти­лет­ние ре­зуль­та­ты ре­вас­ку­ля­ри­за­ции ми­окар­да с ис­поль­зо­ва­ни­ем двух и од­ной внут­рен­ней груд­ной ар­те­рии. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(5):51-57
Про­фи­лак­ти­чес­кая ре­вас­ку­ля­ри­за­ция ми­окар­да пе­ред ре­зек­ци­ей анев­риз­мы брюш­ной аор­ты у кар­ди­оло­ги­чес­ки асим­птом­ных боль­ных: от­да­лен­ные ре­зуль­та­ты. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(5):58-64
Пре­кон­ди­ци­они­ро­ва­ние и пос­ткон­ди­ци­они­ро­ва­ние кис­ло­род­но-ге­ли­евы­ми сме­ся­ми при ише­мии ми­окар­да. Кар­ди­оло­ги­чес­кий вес­тник. 2024;(2):5-12
Ре­конструк­ция double-tract пос­ле гас­трэк­то­мии по по­во­ду ра­ка же­луд­ка у па­ци­ен­тов с кон­ку­ри­ру­ющи­ми сер­деч­но-со­су­дис­ты­ми за­бо­ле­ва­ни­ями. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(6):58-69
Ди­на­ми­ка за­бо­ле­ва­емос­ти и смер­тнос­ти от хро­ни­чес­ких не­ин­фек­ци­он­ных за­бо­ле­ва­ний во Вла­ди­мир­ской об­лас­ти. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(6):49-52
Па­ци­ен­ты с ише­ми­чес­кой бо­лез­нью сер­дца и при­ем нес­те­ро­ид­ных про­ти­во­вос­па­ли­тель­ных пре­па­ра­тов — ре­ко­мен­да­ции и ре­аль­ная кли­ни­чес­кая прак­ти­ка. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(6):68-73
Вза­имос­вязь обес­пе­чен­нос­ти вра­ча­ми про­филь­ных ста­ци­она­ров и от­де­ле­ний с ле­таль­нос­тью от ин­фар­кта ми­окар­да и моз­го­во­го ин­суль­та. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(7):30-37
Мам­мог­ра­фи­чес­кие мар­ке­ры сер­деч­но-со­су­дис­то­го рис­ка. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(7):77-84

В связи с ущербом, наносимым обществу сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), важнейшей задачей российского здравоохранения на современном этапе являются совершенствование системы кардиологической, в том числе кардиохирургической, помощи, повышение ее эффективности и обеспечение доступности для населения [1, 2, 4]. Специалисты признают, что современные методы оценки эффективности и безопасности методов лечения должны базироваться на применении специализированных информационных систем — регистров, представляющих собой персонифицированные базы данных, в которых должна аккумулироваться информация о больных, полученная до лечения, в процессе лечения и в динамике многолетнего наблюдения [2]. Анализ подобного рода данных позволяет оценивать ближайшие и отдаленные результаты лечения таких распространенных заболеваний, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), факторы риска (ФР), социально-демографические показатели больных, а также изучать влияние этих параметров на отдаленные исходы и клинико-функциональное состояние пациентов. По мнению ряда авторов [2, 4], результаты подобных исследований позволяют планировать организационные мероприятия по профилактике, раннему выявлению, адекватному лечению, трудовой и социальной реабилитации больных ССЗ.

Проблема определения факторов прогноза и стратификации риска у больных ИБС с помощью информационных систем приобретает особую актуальность в связи как с происходящими социально-демографическими процессами в нашей стране, так и с интенсивным совершенствованием методов инвазивного лечения ССЗ, созданием новых лечебных учреждений и специализированных отделений во многих городах Российской Федерации. Однако такого рода сообщения пока немногочисленны и не систематизированы, поэтому необходимо проведение дальнейших углубленных исследований в этом направлении.

Цель исследования — изучение эволюции клинико-функциональных особенностей, социально-демографических показателей и особенностей хирургического лечения больных ИБС за 10-летний период.

Материал и методы

В основу работы положен анализ материалов Регистра больных, оперированных по поводу ИБС в Челябинском межобластном кардиохирургическом центре (ЧМКЦ) с 2000 по 2009 г. За этот период в Регистр были включены 2023 больных ИБС, которым выполнено коронарное шунтирование без сопутствующих операций резекции аневризмы левого желудочка или протезирования клапанов сердца.

Для сравнительного анализа сформированы две группы:

— 1-я — 55 больных, оперированных в 2000 г. Среди них были 53 (96,4%) мужчины и 2 (3,6%) женщины, средний возраст больных на момент операции составил 50,5±8,0 года;

— 2-я — 503 больных, оперированных в 2009 г. Среди них были 440 (87,5%) мужчин и 63 (12,5%) женщины, средний возраст на момент операции составил 56,4±7,5 года.

Сведения о состоянии здоровья пациентов, зафиксированные в Регистре, получены на основании жалоб, изучения анамнеза заболевания, анамнеза жизни, данных физикального и клинико-инструментального обследования больных. В рамках данного информационного ресурса предусмотрена также регистрация сведений о летальных исходах на основании учета данных, содержащихся в протоколах патологоанатомических вскрытий, журналов регистрации летальных случаев в медицинском учреждении, материалов отдела адресно-справочной работы УВД России по Челябинской области, материалов ФГУ «Главного бюро медико-социальной экспертизы по Челябинской области». Для учета перечисленной информации о каждом пациенте предусмотрена электронная версия «Карты сбора информации о больном ИБС после реконструктивной операции на сосудах сердца», являющаяся одной из основных учетных форм в рамках Регистра.

Всем больным выполнено полное клиническое и инструментальное обследование, оценка состояния сердечно-сосудистой системы с определением тяжести коронарной недостаточности: функциональный класс (ФК) стенокардии на основе рекомендаций АСС/АННА и классификации Канадского общества специалистов по ССЗ. Степень хронической сердечной недостаточности (ХСН) и оценку степени ее тяжести (стадия, ФК) определяли на основании Российских национальных рекомендаций ВНОК и ОССН.

Эхокардиографию выполняли на аппаратах Sonos 100 и Ultramark (США) в М- и В-режимах. ФР определяли согласно российским рекомендациям ВНОК и ОССН, 2009, 2011 гг.

Статистический анализ данных проводили с использованием программного пакета SPSS. В качестве статистических критериев использовали критерии χ2 и Манна—Уитни для количественных показателей. Кроме того, проводили одно- и многофакторный анализ, основанный на использовании методов логистической регрессии с пошаговым выбором. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

Проведенный анализ показал, что с 2000 по 2009 г. произошло девятикратное увеличение числа выполняемых операций коронарного шунтирования. Несмотря на преобладание общего количества кардиохирургических вмешательств у мужчин, отмечено возрастание доли женщин (с 3,6 до 12,5%) в структуре больных, оперированных по поводу ИБС (табл. 1).

Исследование показало, что за 10-летний период также увеличился средний возраст больных, которым выполнено коронарное шунтирование: с 50,5±8,0 до 56,4±7,5 года (р<0,001). Сравнение некоторых социальных характеристик прооперированных больных также выявило ряд отличий, но они были статистически незначимы (табл. 2).

Среди пациентов, поступивших в ЧМКЦ для кардиохирургического лечения, наблюдалось также некоторое увеличение (с 43,6 до 54,7%) доли городского населения и, соответственно, снижение доли сельского населения. Существенно возросла доля пациенток пенсионного возраста (с 1,8 до 9,3%). Доля курящих пациентов практически не изменилась, составив 7,3% в 2000 г. и 8,3% в 2009 г., в то время как существенно (p<0,001) возросло число случаев с отягощенной наследственностью (с 1,8 до 9,1%) и артериальной гипертензией (с 31,0 до 83,3%). Чаще стали выявляться ожирение и сахарный диабет (СД), хотя статистически значимых различий показателей в 2000 и 2009 г. не выявлено. В то же время снизилась частота выявления гиперхолестеринемии с 98,2 до 79,7% (p<0,001).

Оценка клинических характеристик больных, поступавших на лечение, продемонстрировала общее снижение тяжести их состояния (табл. 3).

Так, если доля больных с постинфарктным кардиосклерозом практически не изменилась, то частота выявления аневризмы левого желудочка снизилась с 12,7% в 2000 г. до 4,8% в 2009 г. (p<0,01). Оценка распределения пациентов по классу стенокардии также выявила наличие статистически значимых изменений в структуре распределения по ФК стенокардии. В 2000 г. не оперировались больные с I и II ФК стенокардии, в то время как в 2009 г. доля таких пациентов среди поступивших на кардиологическое лечение составила 4,2 и 7,6% соответственно. В то же время отмечено некоторое уменьшение доли пациентов с IV ФК стенокардии с 30,9% в 2000 г. до 17,7% в 2009 г.

Произошло также существенное перераспределение больных с различными классами ХСН и ФК по NYHA в пользу повышения относительного числа пациентов с менее выраженными патологическими проявлениями. В частности, пациентов с ХСН IIБ в 2000 г. было 32,7%, а пациентов с IV ФК по NYHA — 36,4%, в то время как в 2009 г. значения этих показателей уменьшились (p<0,05) соответственно до 6,4 и 9,7%.

Исследование показало, что статистически значимых изменений в распределении больных, поступавших в ЧМКЦ в 2000 и 2009 гг., по показателям фракции выброса (ФВ) до операции и по количеству пораженных коронарных сосудов, не наблюдалось.

Сопоставление анамнестических данных обследованных пациентов позволило выявить значительное возрастание в 2009 г. по сравнению с 2000 г. общей частоты сопутствующих заболеваний, хотя при этом не было выявлено значимых отличий по показателям частоты отдельных классов заболеваний (табл. 4).

Обращало внимание повышение частоты выявления болезней органов пищеварения с 69,1% в 2000 г. до 86,7% в 2009 г. Несколько увеличилась частота выявления сопутствующих заболеваний других классов: болезней эндокринной системы, болезней органов дыхания, болезней мочеполовой системы.

Наряду с этим отмечено существенное изменение структуры принимаемых лекарственных средств больными, поступившими в ЧМКЦ для кардиохирургического лечения. Так, если в 2000 г. ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, диуретики и статины применяли только 12,7, 7,3 и 1,8% больных соответственно, то в 2009 г. значения этих показателей увеличились до 88,7, 48,1 и 98,8% соответственно (см. табл. 4).

Анализ данных о выполненном лечении рассматриваемой категории больных показал снижение частоты выполнения отдельно операций аортокоронарного или маммарокоронарного шунтирования (МКШ), в то время как почти на 30% увеличилась доля больных, у которых использованы оба типа трансплантатов во время операции — с 61,8% в 2000 г. до 80,5% в 2009 г. (табл. 5).

Установлено также снижение летальности с 5,5 до 1,2% (p<0,05).

Анализ социально-демографических характеристик в рассматриваемых периодах показал, что в 2000 г. среди больных, поступивших на кардиохирургическое лечение в ЧМКЦ, не было инвалидов. В то же время в 2009 г. доля таких пациентов составила 36,8%. В 2000 г. инвалидность после операции получили 41,8% пациентов (все впервые), а в 2009 г. — 56,1% (в том числе 19,3% впервые).

При однофакторном анализе выявлено, что в 2000 г. на послеоперационную летальность наибольшим образом влияли такие факторы, как ФВ до операции менее 50% (р<0,05), а выполнение МКШ, напротив, снижало риск летального исхода (отношение шансов — ОШ 0,7 при 95% доверительном интервале — ДИ от 0,5 до 1,0; р=0,008). В 2009 г. риск летального исхода был выше у больных при ФВ менее 50% (ОШ 32,6 при 95% ДИ от 3,7 до 283; р=0,001) и наличии аневризмы левого желудочка (ОШ 10,7 при 95% ДИ от 1,8 до 62; р=0,001); сохранилось существенное влияние такого фактора, как использование МКШ (ОШ 0,1 при 95% ДИ от 0,02 до 0,7; р=0,02).

При многофакторном анализе выявлено, что независимым ФР летального исхода была ФВ менее 50% (ОШ 21,6 при 95% ДИ от 2,22 до 10; р=0,008), а использование МКШ связано с меньшим риском послеоперационного летального исхода (ОШ 0,2 при 95% ДИ от 0,02 до 0,9; р=0,04).

Обсуждение

Увеличение числа выполняемых операций коронарного шунтирования в 9 раз с 2000 по 2009 г. в региональном центре обусловлено реализацией в регионе Приоритетного национального проекта «Здоровье», в рамках которого осуществлялось внедрение в практическую деятельность современных медицинских технологий инвазивного лечения больных ИБС.

Показательным в свете широко обсуждаемой программы борьбы с курением в России является выявленное в нашем исследовании отсутствие существенной динамики уровня приверженности к этой привычке, которое оставалось на относительно низком уровне среди поступивших больных. В то же время увеличивалась доля пациентов с ожирением, которым страдало абсолютное большинство пациентов как в 2000 г., так и в 2009 г. Данная тенденция совпадает с мировыми трендами и свидетельствует о неблагоприятном воздействии этого ФР на прогрессирование основного заболевания [1, 3, 5]. Совпадает с мировыми трендами и увеличение доли пациентов с СД (более чем в 2 раза в 2009 г. по сравнению с данными 2000 г.). Частота выявления СД в нашем исследовании составила 11%, в то время как по данным других исследований распространенность СД у больных ИБС, подвергающихся реваскуляризации миокарда, составляет от 15 до 25% [6, 7]. Частота регистрации артериальной гипертензии у больных, поступивших на кардиохирургическое лечение, увеличилась за рассматриваемый период в 3 раза.

Полученные нами данные согласуются с результатами A. El-Bardissi и соавт. [5], которые показали, что у пациентов, пролеченных в клиниках США (в 2009 г. по сравнению с 2000 г.), стали чаще регистрироваться СД (33% в 2000 г. и 40% в 2009 г.) и артериальная гипертензия (71 и 85% соответственно). Однако при этом, в отличие от результатов нашего исследования, по данным регистра США, авторами не выявлено различий по полу, возрасту и площади поверхности тела.

По-видимому, выявленные расхождения объясняются достаточно устоявшейся и стабильно функционирующей системой отбора пациентов для оказания кардиохирургического лечения в США, а также остающимся примерно на одном уровне общим объемом хирургических вмешательств у больных данной категории, в отличие от российского здравоохранения, в рамках которого данный вид помощи динамично развивается в последнее десятилетие и характеризуется многократным увеличением числа выполняемых вмешательств и, соответственно, значительным расширением контингента оперируемых больных.

Этим же, по-видимому, можно объяснить и установленное в нашем исследовании общее снижение тяжести клинико-функционального состояния пациентов, поступающих на хирургическое лечение, что проявлялось изменением частоты поступления больных со стенокардией напряжения и ХСН различных ФК. Кроме того, показано значительное возрастание общей частоты наличия у больных целого ряда сопутствующих заболеваний, в первую очередь болезней органов пищеварения.

При высоком уровне заболеваемости инвалидизация и смертность вследствие ИБС в России превосходят аналогичные уровни в экономически развитых странах, что обусловливает необходимость оценки отдаленного прогноза ИБС для больных данной категории. Это, в свою очередь, может быть выполнено с помощью использованного в нашей работе Регистра данной категории пациентов и позволит в перспективе решать не только медицинские, но и социально-экономические задачи. Выполненная нами оценка летальности после операции коронарного шунтирования без комбинации с аневризмэктомией и протезированием клапанов сердца в сравниваемых группах показала значительное снижение летальности и свидетельствовала о существенном улучшении всего комплекса мероприятий, связанных с выполнением хирургических вмешательств: отбора пациентов, техники операций, анестезиологического обеспечения и других факторов. Эти данные согласуются с результатами международных исследований, в частности BARI и GABI. При этом летальность в 2009 г., по нашим данным, не превышала уровня, представленного в работе A. El-Bardissi и соавт. [5], согласно которой этот показатель составил 2,4% в 2000 г. и 1,9% в 2009 г.

Среди причин стойкой утраты трудоспособности болезни системы кровообращения в Российской Федерации на протяжении многих лет занимают первое ранговое место (согласно данным доклада о состоянии здоровья населения РФ, 2007). Удельный вес болезней системы кровообращения в структуре первичной инвалидности лиц трудоспособного возраста также занимает первое место, составив в 2007 г. 30,5%. Поэтому результаты анализа уровней и причин нетрудоспособности и инвалидности данного контингента больных являются важнейшим критерием клинической и социальной эффективности лечения больных ИБС, в частности после кардиохирургического лечения. Полученные нами данные тесно коррелируют с результатами исследования, проведенного на базе городской поликлиники №195 Москвы. Оценка уровня инвалидности до и после кардиохирургического лечения у взрослых основывалась на данных анализа показателей у 434 больных (средний возраст 62,8 года). Период послеоперационного наблюдения составлял от нескольких месяцев до 20 лет. Среди пациентов, имевших инвалидность до операции, сохранение инвалидности зарегистрировано у 100%. У 44% больных, не имевших до операции инвалидности, после операции была определена группа инвалидности. Средний возраст пациентов этой группы составил 71,2 года, из них 4 были трудоспособного возраста. Кроме того, 20,5% пациентов были трудоспособны до операции и сохранили трудоспособность после операции [4].

В последние годы увеличение количества операций, выполняемых больным ИБС, сопровождается созданием новых специализированных учреждений, клиник и отделений, оказывающих кардиохирургическую помощь, увеличением специализированного коечного фонда во многих региональных центрах Российской Федерации [1—3].

Выводы

1. За 10 лет в региональном центре произошли изменения в клинико-функциональных характеристиках больных, направленных на операцию, значительное увеличение объемов операций, изменения технологий лечения и показателей летальности.

2. Применение систем учета и мониторинга позволяет оптимизировать планирование кардиохирургической помощи населению региона с учетом его клинико-функциональных, социально-демографических характеристик и проводить оценку эффективности функционирования кардиохирургических клиник.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.