Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ломиворотов В.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. академика Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Новосибирск, Россия

Фоминский Е.В.

ФГБУ Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава России

Ефремов С.М.

ФГБУ "ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина" Минздрава России, Новосибирск

Непомнящих В.А.

ФГБУ Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава России

Ломиворотов В.Н.

ФГБУ Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава России

Шилова А.Н.

ФГБУ «Новосибирский НИИ переливания крови им. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск, Речкуновская, 15

Чернявский А.М.

Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина;
Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития России, Москва

Влияние 7,2% раствора хлорида натрия на внесосудистую воду легких, дыхательную и сердечно-сосудистую системы у пациентов после реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения

Авторы:

Ломиворотов В.В., Фоминский Е.В., Ефремов С.М., Непомнящих В.А., Ломиворотов В.Н., Шилова А.Н., Чернявский А.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(5): 76‑82

Просмотров : 192

Загрузок: 0

Как цитировать:

Ломиворотов В.В., Фоминский Е.В., Ефремов С.М., Непомнящих В.А., Ломиворотов В.Н., Шилова А.Н., Чернявский А.М. Влияние 7,2% раствора хлорида натрия на внесосудистую воду легких, дыхательную и сердечно-сосудистую системы у пациентов после реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(5):76‑82.
Lomivorotov VV, Fominskiĭ EV, Efremov SM, Nepomniashchikh VA, Lomivorotov VN, Shilova AN, Cherniavskiĭ AM. Impact 7.2% NaCl solution on extravascular lung water, respiratory and cardiovascular systems after myocardial revascularization under cardiopulmonary bypass. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2013;6(5):76‑82. (In Russ.).

Уменьшение коллоидно-осмотического давления и повышение проницаемости капилляров во время кардиохирургических операций с использованием искусственного кровообращения (ИК) играют ключевую роль в перегрузке организма жидкостью и увеличении объема внесосудистой воды [1, 6, 23]. Формирование отека тканей приводит к нарушению функции жизненно важных органов, включая сердце [7], легкие [2], головной мозг [9], что в конечном итоге определяет неблагоприятные исходы после операции [20].

В настоящее время имеются отдельные работы по использованию гипертонического раствора натрия хлорида (ГР) в клинической практике. Для догоспитальной помощи пациентам с травмой ГР применялся широко, и при этом получены положительные гемодинамические эффекты [28]. В лабораторных исследованиях показано, что ГР посредством уменьшения проницаемости сосудистой стенки улучшает микроциркуляцию тканей [8]. Использование ГР является одной из стратегий в уменьшении избыточного накопления жидкости во время кардиохирургических операций с ИК. В детской кардиохирургической практике инфузия ГР кратковременно улучшала гемодинамику и уменьшала индекс внесосудистой воды легких (ИВСВЛ) [16]. Исследования у взрослых кардиохирургических пациентов показали, что использование ГР приводило к улучшению гемодинамики и незначительному уменьшению выраженности отека тканей [4, 10, 12, 18]. Однако сведения о динамике внесосудистой воды при применении ГР у кардиохирургических пациентов остаются весьма противоречивыми, что, вероятно, связано с отсутствием четкого представления о механизмах действия ГР.

Исходя из изложенного, целью настоящей работы явилось изучение влияния ГР (7,2%) на ИВСВЛ, функциональное состояние сердечно-сосудистой, дыхательной систем у больных ИБС после реваскуляризации миокарда в условиях ИК.

Материал и методы

Проведено рандомизированное проспективное плацебо-контролируемое исследование, одобренное этическим комитетом института. С ноября 2011 г. по февраль 2012 г. обследованы 26 пациентов, которым выполнили аортокоронарное шунтирование в условиях ИК. Критериями исключения из исследования являлись экстренное хирургическое вмешательство, инфаркт миокарда давностью <6 мес, фракция выброса <40%, сахарный диабет, скорость клубочковой фильтрации <90 мл/мин, острое нарушение мозгового кровообращения давностью <1 года, гематокрит <30%, индекс массы тела <18 и >35 кг/м2, хронические обструктивные заболевания легких.

Пациенты были рандомизированы на две группы (основную и контрольную). В течение 30 мин после индукции анестезии (до начала ИК) в основной группе вводили 4 мл/кг 7,2% ГР, в контрольной группе использовали изотонический раствор NaCl. Раствор ГР состоит из 60 мг/мл гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 и 72 мг/мл NaCl (теоретическая осмолярность 2464 мОсм/л). Дополнительно в обеих группах интраоперационно использовали 4 мл/кг кристаллоидов. Показанием к использованию коллоидных растворов была гиповолемия, определяемая низким давлением заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) <12 мм рт.ст., центральное венозное давление (ЦВД) <8 мм рт.ст., вариабельностью пульсового давления >10% и артериальной гипотензией. В обеих группах потребности в нормализации волемического статуса корригировались 4% раствором желатина сукцината (Gelofusin; «B Braun», Германия). Пациенты обеих групп статистически значимо не различались по демографическим показателям, сопутствующей патологии, фракции выброса левого желудочка, количеству шунтов (табл. 1, 2).

У всех пациентов хирургическое вмешательство проводили с применением стандартного анестезиологического протокола. Вводная анестезия обеспечивалась введением фентанила (3,0—5,0 мкг/кг) и мидазолама (0,1—0,15 мкг/кг). Миоплегию осуществляли путем использования пипекурония бромида 0,1 мг/кг. Вентиляцию легких выполняли с поддержанием нормокапнии. Поддержание анестезии до ИК и после него осуществляли с применением ингаляции севофлюрана 1—2% по объему и введения фентанила. Во время ИК проводили инфузию пропофола 2—5 мг/кг/ч и фентанила. Контура ИК заполняли с использованием 500 мл модифицированного желатина, 500 мл кристаллоидных растворов, 200 мл 10% раствора маннитола и 150 мл 4,2% раствора натрия гидрокарбоната. С целью кардиоплегии антеградно вводили кристаллоидный кардиоплегический раствор. Во время ИК у всех пациентов использовали ультрафильтрацию с целью удаления жидкости первичного заполнения контура ИК и кардиоплегии.

Параметры центральной гемодинамики, а также ИВСВЛ оценивали с использованием технологии транспульмональной термодилюции с помощью системы PiCCO plus (Pulsion Medical Systems AG, Munich, Германия). Частота сердечных сокращений (ЧСС), среднее артериальное давление (САД), ДЗЛК, среднее давление в легочной артерии (сДЛА), ЦВД, индекс системного сосудистого сопротивления (ИССС), индекс легочного сосудистого сопротивления (ИЛСС), индекс ударного объема (ИУО), сердечный индекс (СИ), ИВСВЛ определяли на следующих этапах: 1-й — после индукции анестезии; 2-й — 5 мин после окончания инфузии ГР; 3-й — 5 мин после ИК; 4-й — 30 мин после ИК; 5-й — в конце операции; 6-й — 2 ч после ИК; 7-й — 4 ч после ИК; 8-й — 6 ч после ИК; 9-й — 12 ч после ИК; 10-й — следующий послеоперационный день. Респираторную функцию оценивали с помощью индекса оксигенации (PaO2/FiO2), альвеоло-артериальной разницы по О2 (AaDO2), фракции венозного шунта (Qs/Qt). Кислородтранспортную функцию системы кровообращения изучали с применением индекса доставки О2 (DO2I), индекса потребления О2 (VO2I) и индекса экстракции О2 (O2EI). Перечисленные показатели проанализированы на следующих этапах: 1-й — после индукции анестезии; 2-й — 5 мин после ИК; 3-й — 2 ч после ИК; 4-й — 4 ч после ИК; 5-й — 1-й послеоперационный день.

Образцы крови для определения уровня тропонина I (cTnI) брали на следующих этапах: 1-й — после индукции анестезии; 2-й — в конце операции; 3-й — 6 ч после ИК; 4-й — 1-й послеоперационный день; 5-й — 2-й послеоперационный день. Содержание cTnI в сыворотке крови определяли методом иммунохемилюминесцентного анализа с помощью набора реагентов фирмы «Biomedica» (Словакия).

Осмолярность плазмы и уровень Na+ определяли на этапах: 1-й — после индукции анестезии; 2-й — 5 мин после окончания инфузии растворов; 3-й — 10 мин ИК; 4-й — 5 мин после ИК; 5-й — 2 ч после ИК; 6-й — 4 ч после ИК; 7-й — 1-й послеоперационный день. Осмолярность плазмы была определена с использованием прибора Osmostat 030 («Gonotec», Германия).

Статистический анализ данных проводили, используя пакет программ MedCalc. Для оценки характера распределения использовали тест Колмогорова—Смирнова. Данные с нормальным распределением сравнивали с помощью критерия t Стьюдента для независимых выборок. Сравнение данных с распределением, отличающимся от нормального, проводили с применением критерия Манна—Уитни. Результаты представлены в виде медианы (25-й процентиль; 75-й процентиль) или в абсолютных и относительных числах. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты

Исходный ИВСВЛ в группах был сопоставим (рис. 1).

Рисунок 1. Периоперационные изменения индекса внесосудистой воды легких (ИВСВЛ). Здесь и на рис. 2: данные представлены как медиана (25-й процентиль; 75-й процентиль). ИК — искусственное кровообращение; ПОД — послеоперационный день. * — p<0,05, † — p <0,01, ‡ — p<0,001 при сравнении между группами.
В дальнейшем в основной группе по сравнению с контрольной ИВСВЛ был ниже через 5 мин после инфузии (8 и 10 мл/кг соответственно; p<0,05); через 5 мин после ИК (9 и 10 мл/кг соответственно; p<0,05); через 30 мин после ИК (8 и 9,5 мл/кг соответственно; p<0,05); в конце операции (8 и 9,5 мл/кг соответственно; p<0,05); через 2 ч после ИК (7 и 9 мл/кг соответственно; p<0,01); через 4 ч после ИК (7 и 9 мл/кг соответственно; p<0,01); через 6 ч после ИК (6 и 9,5 мл/кг соответственно; p<0,001); через 12 ч после ИК (7 и 9,5 мл/кг соответственно; p<0,01); к 1-му послеоперационному дню (7 и 9,5 мл/кг соответственно; p<0,01).

Исходная концентрация cTnI была одинаковой в обеих группах (рис. 2).

Рисунок 2. Уровень в сыворотке крови тропонина I (cTnI, норма — менее 0,1 нг/мл).
К концу операции уровень cTnI повысился до 1,04 нг/мл (0,35—2,1 нг/мл) и 1,66 нг/мл (0,99— 1,89 нг/мл) в основной и контрольной группе соответственно. Через 6 ч после ИК cTnI имел максимальные значения 1,98 нг/мл (1,44—2,58 нг/мл) и 2,88 нг/мл (1,99—4,11 нг/мл) в основной и контрольной группе соответственно. К 1-му послеоперационному дню концентрация cTnI уменьшилась до 1,03 нг/мл (0,36—1,76 нг/мл) и 1,95 нг/мл (1,27—2,26 нг/мл); ко 2-му послеоперационному дню уровни далее уменьшились до 0,54 нг/мл (0,22—0,99 нг/мл) и 1,0 нг/мл (0,74—1,17 нг/мл) в основной и контрольной группе соответственно.

СИ в основной группе был выше, чем в контрольной, через 5 мин после инфузии (p<0,05) и через 2 ч после ИК (p<0,05), САД — через 12 ч после ИК (p<0,05); ИССС был ниже в основной группе, чем в контрольной, через 5 мин после инфузии (p<0,01); ДЗЛК через 4 ч после ИК (p<0,05) и ЦВД в этой же точке (p <0,01) в контрольной группе были выше, чем в основной (табл. 3).

Баланс коллоидных растворов (p<0,05) и суммарный баланс жидкости (p<0,001) были ниже в основной группе к концу хирургического вмешательства (табл. 4).

По сравнению с контрольной в основной группе осмолярность плазмы была выше через 5 мин после инфузии (p<0,001), 10 мин ИК (p<0,001), 5 мин после ИК (p<0,001) и 2 ч после ИК (p<0,01). Концентрация Na была выше в основной группе через 5 мин после инфузии (p<0,001), 10 мин ИК (p<0,001), 5 мин после ИК (p<0,001), 2 ч после ИК (p<0,001), 4 ч после ИК (p<0,001), к 1-му послеоперационному дню (p<0,01) (табл. 5).

В основной группе PaO2/FiO2 был выше через 5 мин после ИК (p<0,05), 2 ч после ИК (p<0,05) и 4 ч после ИК (p<0,05); AaDO2 был ниже через 5 мин после ИК (p<0,01), 2 ч после ИК (p<0,01) и 4 ч после ИК (p<0,01); VO2I и O2EI были ниже через 4 ч после ИК (p<0,05) (табл. 6).

Обсуждение

Результаты настоящего исследования показали, что инфузия 7,2% раствора натрия хлорида в предперфузионном периоде приводит к снижению внесосудистой жидкости в легких во время и после операции в условиях ИК. Кроме того, использование ГР способствовало увеличению СИ непосредственно сразу после инфузии раствора.

Основной механизм действия ГР заключается в том, что за счет осмотического градиента он вызывает перераспределение жидкости из интерстициального компартмента во внутрисосудистый, тем самым приводя к увеличению объема циркулирующей плазмы [21].

По нашим данным, СИ увеличивается в результате как увеличения преднагрузки, так и уменьшения посленагрузки на миокард. Некоторые работы показывают непосредственное положительное инотропное действие повышенной осмолярности на сердечную мышцу [24]. В то же время в ряде экспериментальных исследований на изолированных сердцах положительное инотропное действие ГР не выявлено [3, 22].

Одним из возможных механизмов положительного гемодинамического эффекта ГР является уменьшение выраженности отека миокарда [7]. При данном состоянии нарушение функции сердца может быть объяснено несколькими механизмами. При накоплении жидкости в интерстициальной ткани происходит увеличение интерстициального давления, которое уменьшает эластичность миокарда и ведет к увеличению его энергетических потребностей [11].

Полученные нами данные по динамике ИВСВЛ отличаются от результатов V. Kvalheim и соавт. [12], которые не выявили уменьшения ИВСВЛ при интраоперационном использовании ГР по сравнению с раствором Рингера. Статистически значимых различий по функции легких в послеоперационном периоде исследователи также не обнаружили, хотя положительный послеоперационный баланс у больных, получавших ГР, был меньше. В этой работе авторы вводили ГР со скоростью 1 мл/кг/ч в течение 4 ч с начала операции.

Одновременно со снижением ИВСВЛ выявлено, что функция легких (PaO2/FiO2, AaDO2) была лучше при применении ГР, хотя различий по длительности искусственной вентиляции легких между группами не обнаружено.

Считается, что ГР при ишемически-реперфузионном повреждении уменьшает адгезию и миграцию нейтрофилов через эндотелий, что ведет к уменьшению их секвестрации в легких [5]. Очевидно, что введение ГР при операциях в условиях ИК, с одной стороны, способствует мобилизации жидкости из интерстициального пространства, а с другой — уменьшает проявления ишемически-реперфузионного повреждения в легких, что может оказывать отчетливый положительный эффект на течение послеоперационного периода.

Существует несколько причин повышения уровня cTnI во время ИК у кардиохирургических пациентов. Наиболее важным из них являются неадекватная защита миокарда, непосредственно хирургическое вмешательство на сердце и реперфузионное повреждение [19]. Более длительное ИК приводит к более выраженному повреждению миокарда, которое ассоциировано с более высокими уровнями cTnI [14]. Данные недавнего метаанализа продемонстрировали тесную корреляцию между послеоперационным уровнем cTnI и летальностью у взрослых кардиохирургических пациентов [13]. Как показали результаты настоящего исследования, статистически значимых различий по уровню cTnI не отмечалось, хотя четкая тенденция к меньшим его значениям зарегистрирована в основной группе.

Одним из недостатков применения ГР в кардиохирургии является увеличение концентрации Na. Клинические проявления дегидратации клеток как следствие гипернатриемии прежде всего должны проявляться в центральной нервной системе, однако ни одного случая судорог или любой другой неврологической симптоматики у пациентов, получавших ГР, в нашем исследовании не зарегистрировано [15]. Отрицательные эффекты при введении ГР (эпизоды гипотензии, выраженное увеличение давления заклинивания, желудочковые аритмии) могут наблюдаться при быстром введении раствора [17]. В проведенном исследовании, несмотря на достаточно высокую скорость инфузии препарата, концентрация натрия не превышала 150 ммоль/л ни на одном из этапов исследования. Кроме того, не выявлено признаков прогрессирования сердечной недостаточности.

Таким образом, использование 7,2% раствора хлорида натрия приводит к уменьшению содержания внесосудистой воды легких во время и после операции, а также к увеличению СИ, что сопровождается одновременным улучшением легочной функции, способствует меньшему суммарному балансу жидкости к концу операции реваскуляризации миокарда в условиях ИК.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail