Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Шугушев Х.Х.

ФГБОУ ВПО "Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова" Министерства образования и науки России, Нальчик

Хасанова З.Б.

ФГБОУ ВПО "Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова" Министерства образования и науки России, Нальчик

Аттаева М.Ж.

ФГБОУ ВПО "Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова" Министерства образования и науки России, Нальчик

Использование статинов при аритмиях у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом

Авторы:

Шугушев Х.Х., Хасанова З.Б., Аттаева М.Ж.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(3): 33‑36

Просмотров: 1773

Загрузок: 4

Как цитировать:

Шугушев Х.Х., Хасанова З.Б., Аттаева М.Ж. Использование статинов при аритмиях у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(3):33‑36.
Shugushev KhKh, Khasanova ZB, Attaeva MZh. Use of statins for arrhythmia in patients with coronary heart disease and diabetes mellitus. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2013;6(3):33‑36. (In Russ.).

?>

В настоящее время чрезвычайно большую актуальность имеют две социально значимые проблемы: сахарный диабет (СД) и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), которые занимают лидирующую позицию среди всех причин смертности [5, 11]. Так, по данным ВОЗ, в структуре общей смертности 55% занимает смертность, обусловленная ССЗ, в основном за счет инфаркта миокарда (ИМ) и мозгового инсульта [6]. Прогноз неутешителен. Предполагается, что к 2020 г. от ССЗ в мире ежегодно будут умирать около 25 млн человек (сейчас 16 млн), причем почти 50% (11,1 млн) — от ишемической болезни сердца (ИБС) [1].

В исследовании Euro Heart Survey [13] показано, что у больных с острым ИМ в 60% случаев выявляется нарушение углеводного обмена и в 35% — нарушение толерантности к глюкозе, а каждый четвертый пациент страдает СД 2-го типа. Это объясняется тем, что число пациентов с СД 2-го типа все время увеличивается и составляет около 6—8% взрослого населения планеты. Есть все основания предполагать, что в ближайшие 20 лет в структуре сердечно-сосудистых осложнений увеличится доля больных СД 2-го типа [1, 13].

В настоящее время СД с позиции риска развития сердечно-сосудистых осложнений расценивается не только как важнейший фактор риска развития ИБС, но и как их эквивалент. Значимость проблемы, несмотря на все достижения медицинской и фармацевтической науки, будет только возрастать. Например, по прогнозу экспертов ВОЗ, в предстоящие 18 лет число больных с СД удвоится и достигнет к 2025 г. 300 млн, причем 66% из них умрут от болезней системы кровообращения. Наличие у больного СД после острого ИМ в первые 6 мес в 2 раза повышает риск смерти, причем исходы хуже у женщин. Превышение уровня холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) более 130 и 39 мг/дл соответственно увеличивает риск развития стенокардии и острого инфаркта миокарда в 1,5 раза, а снижение уровня ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) менее 0,9 ммоль/л сопровождается 4-кратным увеличением риска смерти от ИБС [34].

Нередко у больных СД нет выраженной гиперхолестеринемии, однако у них частицы ЛПНП по сравнению с нормой более атерогенны, имеют меньший размер, большую плотность, легче подвергаются перекисному окислению. Другая особенность нарушений липидного обмена у больных СД 2-го типа заключается в преобладании гипертриглицеридемии. Наряду с инсулинорезистентностью она способствует более интенсивному образованию в печени липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и накоплению в плазме крови свободных жирных кислот. Повышение концентрации липопротеидов с высоким содержанием триглицеридов ведет к снижению концентрации ХС ЛПВП. Все перечисленные нарушения липидного обмена обусловливают формирование атерогенной дислипидемии [1, 11].

В исследовании UKPDS (United Kingdom prospective diabetes study) [34] проведена оценка факторов риска развития ИБС при СД. К ним относятся повышение уровня ХС ЛПНП, артериальная гипертензия, курение, низкий уровень ХС ЛПВП и повышение уровня гликированного гемоглобина. Еще одним независимым фактором риска развития ИБС при СД, значение которого подтверждено в крупном проспективном исследовании, является С-реактивный белок (СРБ): по данным 7-летнего наблюдения за 1045 пациентами с СД 2-го типа повышенный уровень СРБ (>3 мг/л) является прогностическим фактором смерти от ИБС [34].

Внедрение в клиническую практику и широкое применение статинов существенно повлияло на профилактику и лечение коронарного атеросклероза. В современной кардиологии альтернативы статинам нет. Этому способствовали крупные клинические исследования, проводимые практически во всех странах мира и доказавшие безопасность применения и высокую эффективность этих препаратов [23, 26, 29, 33]. Во всех исследованиях продемонстрировано достоверное улучшение основных анализируемых клинических показателей: снижение риска «коронарной» смерти на 20—42%, частоты развития ИМ — на 25—37%, частоты развития инсульта — на 28—31%.

В силу убедительных фактов, полученных в рандомизированных исследованиях 4S [29], CARDS [16], в большинстве случаев показана терапия статинами для снижения смертности от ИБС у больных с СД. Доказано, что при лечении статинами отмечается снижение смертности пациентов с болезнями сердца атеросклеротической этиологии, в том числе в сочетании с СД, на фоне как стабильного течения ИБС, так и после перенесенных острых коронарных синдромов [12].

Есть все основания полагать, что снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности при применении статинов оказывается большим, чем того можно было ожидать от изолированного снижения уровня ХС ЛПНП. Статины не только оказывают позитивное влияние на липидный обмен, но и дают плейотропные эффекты, такие как увеличение биодоступности оксида азота, стабилизация атеросклеротической бляшки (АСБ), противовоспалительное, антитромботическое, мягкое антигипертензивное, антиаритмическое, антиоксидантное и иммуномодулирующее действие, обладают свойствами улучшения эластичности артерий и функции эндотелия [2—4, 14]. В связи с внедрением в клиническую практику статинов, открытием рецепторной теории обмена липидов, лечение атеросклероза стало более эффективным. Этому способствовало учение о паракринной функции эндотелия, синтезирующего эндотелины и обеспечивающего работу системы L-аргинин-окись азота, а также практика медицинских исследований, основанных на достоверных доказательствах [11].

Статины относятся к наиболее эффективным ингибиторам эндогенного синтеза ХС, они ингибируют 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А-редуктазу (ГМГ-КоА), являющуюся основным ферментом, который регулирует синтез ХС на стадии превращения ГМГ-КоА в мевалоновую кислоту. Статины подавляют активность фермента ГМГ-КоА-редуктазы в клетках печени, тем самым снижают синтез ХС. Вследствие этого синтезируется больше белка для рецепторов ЛПНП, количество рецепторов значительно увеличивается. Это приводит к усиленному извлечению из крови ЛПНП и ЛПОНП, так как рецепторы распознают апо-В и апо-Е, что ведет к уменьшению содержания как ХС ЛПНП, так и общего ХС в крови [31].

Выраженность гиполипидемического действия статинов изучалась при их прямом сравнении в исследовании МERCURY I [30]. Оценивалось влияние статинов на уровень ХС ЛПНП и ЛПВП. Другой работой, в которой напрямую сравнивались эффекты розувастатина и аторвастатина, было исследование STELLAR [21]. В нем продемонстрировано, что доза розувастатина 10 мг на 3—4% эффективнее снижает уровень ХС ЛПНП, чем доза аторвастатина 20 мг. Терапия розувастатином в дозе 10—40 мг приводила к снижению уровня ХС ЛПНП на 46—55%, терапия аторвастатином в дозе 10—80 мг — к снижению на 37—51% [21]. Влияние интенсивной терапии розувастатином на размеры АСБ убедительно показано в исследовании ASTEROID [26], в котором изучалось влияние розувастатина на течение атеросклероза коронарных артерий (КА) с использованием внутрисосудистого ультразвукового исследования. Основными оцениваемыми показателями были изменение относительного, абсолютного и нормализованного объема АСБ. В результате показано уменьшение нормализованного объема АСБ в наиболее пораженном сегменте КА на 6,8%, уменьшение относительного объема АСБ в оцениваемом сегменте КА на 0,79%, уменьшение абсолютного объема АСБ в наиболее пораженном сегменте коронарной артерии на 9,1% [26].

Хотя основным эффектом статинов является положительное влияние на липидный состав крови, достоверно известно, что снижение уровня ХС ЛПНП улучшает функцию эндотелия [3, 25, 27]. Восстановление функции эндотелия на фоне лечения статинами ведет к снижению риска развития ССЗ [10, 19]. Считается, что статины могут улучшать функцию эндотелия непосредственно и опосредованно.

Все статины оказывают явное антиишемическое действие [4, 14, 23]. Этот эффект напрямую связан с восстановлением нормальной функции эндотелия артерий. Он выражается в уменьшении приступов стенокардии и признаков ишемии миокарда при физической нагрузке. Улучшение перфузии миокарда, наблюдающееся при лечении статинами, не сопровождается качественными изменениями состояния КА. Это связано с тем, что в данном случае большее значение имеет функциональный, чем морфологический, компонент состояния коронарного кровообращения [28].

Известно, что гипертрофия левого желудочка ассоциируется с неблагоприятным прогнозом ИБС и других ССЗ. Достижение регресса гипертрофии левого желудочка различными лекарственными средствами (β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающий фермент, диуретики и др.) считается одним из важных достижений терапии. Нейрогормональная активация, сопровождающаяся повышением образования ангиотензина II, играет ключевую роль в развитии гипертрофии и фиброза миокарда. Cтатины могут уменьшать развитие гипертрофии и фиброза кардиомиоцитов, вызванных ангиотензином II, а также блокировать различные клеточные сигнальные пути, участвующие в развитии гипертрофии миокарда [3, 22].

В настоящее время растет интерес исследователей к малоизученным пока антиаритмическим свойствам статинов [3, 8, 15, 17, 36]. Ввиду малого количества исследований суждения об ингибиторах ГМГ-КоА-редуктазы как о новых «антиаритмических» препаратах пока разноречивы и требуют дальнейшего изучения.

Выявлена удивительная способность длительной терапии статинами улучшать прогноз у больных с тяжелыми желудочковыми нарушениями ритма. J. De Sutter и соавт. [17] наблюдали в течение более 4 лет 2 одинаковые группы больных с имплантированным искусственным дефибриллятором по поводу частых желудочковых тахикардий и фибрилляции сердца с повторными эпизодами клинической смерти. Больные 1-й группы сразу после операции принимали статины или фибраты, больные 2-й группы — нет. Через 4,1 года были выявлены статистически значимые различия между группами по частоте выявления комбинированного критерия оценки смерть+госпитализация (15% в группе гиполипидемических средств и 45% — в контрольной группе), а также по частоте возникновения повторных фибрилляций желудочков и желудочковых тахикардий [17].

В экспериментальной модели статины снижали активность ренин-ангиотензиновой и симпатико-адреналовой систем [28]. Кроме того, эти препараты ограничивали апоптоз адренергических рецепторов и способствовали оптимизации вариабельности ритма сердца [7—9, 20, 24].

У больных с фибрилляцией предсердий (ФП) по данным метаанализа 3 рандомизированных контролируемых исследований [18] установлено, что применение статинов после кардиохирургических вмешательств снижает риск развития послеоперационной ФП на 40%. Кроме того, при назначении статинов перед кардиохирургическими операциями снижаются риск развития инсультов и смертность в послеоперационный период [15, 25]. При этом замечено, что эффективность применения статинов зависит от дозы препарата: при использовании высоких доз наблюдали максимальную эффективность. Максимальная доза для аторвастатина и симвастатина составляет 20 мг. Вероятно, антиаритмический эффект статинов обусловлен не только плейотропным, но и противовоспалительным и антиоксидантным действием [3, 35].

Метаанализ некоторых крупных испытаний позволяет предполагать профилактическое влияние статинов на риск внезапной смерти [15]. Основой этого являются желудочковые аритмии — тахикардия и фибрилляция. В исследовании 4S [29] прием симвастатина сопровождался уменьшением частоты внезапной смерти. В 1998 г. в исследовании LIPID отмечен аналогичный эффект у правастатина [32]. J. De Sutter и соавт. [17] сообщили о способности статинов снижать риск повторных злокачественных желудочковых аритмий у пациентов с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором. Y. Young-Xu и соавт. [35] сообщили о способности статинов снижать риск развития ФП у больных со стабильной формой ИБС.

K. Kumagai и соавт. [24] в экспериментальном исследовании установили способность аторвастатина уменьшать продолжительность пароксизмов ФП и увеличивать продолжительность рефракторного периода предсердий за счет противовоспалительного действия. В исследовании ADVANCENT использовались данные анализа 25 000 пациентов с сердечной недостаточностью, который показал, что за время наблюдения ФП впервые развилась у 27% из них [33]. I. Hanna и соавт. [20] в обследованной выборке показали, что риск появления ФП у лиц с гиперлипидемией, лечившихся статинами, на 23% ниже, чем у тех, кто, несмотря на повышенные уровни липидов, эти препараты не получал. Вероятность развития аритмии у пациентов, принимавших статины, не отличалась от таковой у лиц с нормальной липидограммой. Важной особенностью этого исследования следует считать то, что пациенты, помимо статинов, получали все препараты в соответствии с современными рекомендациями по лечению сердечной недостаточности.

Таким образом, появление в клинической практике статинов стало выдающимся событием в кардиологии конца ХХ века. Пока еще мало известно о клиническом значении нелипидных свойств статинов, в том числе антиаритмических. Тем не менее можно констатировать, что так называемые нелипидные эффекты данной группы препаратов имеют большое значение. Статины, по данным немногочисленных работ, опубликованных к настоящему времени, оказывают лечебное и профилактическое антиаритмическое действие у больных ИБС и СД. Отсутствуют рандомизированные проспективные испытания эффективности статинов в профилактике опасных для жизни аритмий, и поэтому судить об ингибиторах ГМГ-КоА-редуктазы как о новых антиаритмических препаратах пока преждевременно. Однако в будущем у статинов есть шансы стать средством лечения больных с нарушениями ритма сердца, причем, по-видимому, исключительно за счет нелипидных механизмов действия.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail