Сравнение медикаментозной и эндоваскулярной тактики лечения больных ишемической болезнью сердца с хроническими окклюзиями

Согласно статистическим данным, хронические окклюзии коронарных артерий (ХОКА) имеются почти у 30% пациентов с гемодинамически значимыми поражениями коронарных сосудов [1, 8, 22, 33]. Коронарная ангиопластика при хронических тотальных окклюзиях — наиболее сложная процедура в интервенционной кардиологии, частота попыток выполнения которой составляет около 8—14% от всех чрескожных коронарных вмешательств [10].

В последние годы отмечено увеличение частоты успешных вмешательств при ХОКА, что обусловлено появлением новых коронарных проводников, техник реканализации, улучшением качества ангиографического изображения и ростом хирургического мастерства. Несмотря на достигнутый прогресс в технологиях реканализации окклюзий, количество попыток остается на одном уровне в течение последних лет [5, 9]. Несоответствие между количеством выявляемых ХОКА и проводимых коронарных ангиопластик остается весьма значительным, что обусловлено не только техническими сложностями процедуры, но и остающейся неопределенностью в отношении клинической выгоды от данной процедуры у пациентов различных групп.

Согласно современным руководствам по коронарной реваскуляризации, целью вмешательства при ХОКА, как и при стенозирующих поражениях коронарного русла, является улучшение прогноза и/или подавление симптомов стенокардии [13, 18, 21, 24, 26].

Современные исследования показывают, что после успешной реканализации ХОКА уменьшается функциональный класс (ФК) стенокардии, нормализуются результаты нагрузочных тестов, улучшается функция левого желудочка (ЛЖ) и снижается потребность в коронарном шунтировании [2, 4, 14, 16, 20, 25, 27, 29, 32].

К настоящему моменту имеется 5 исследований, проведенных на неселективных группах пациентов с ХОКА, показавших снижение смертности с 3,8 до 8,4% в группе успешной реканализации по сравнению с группой безуспешной попытки выполнения данной процедуры [3, 10, 19, 28, 31]. Однако противоречия по поводу улучшения выживаемости в случае успешной реканализации ХОКА остаются из-за отсутствия данных рандомизированных контролируемых исследований. Выдвинута гипотеза, что успешная реканализация ХОКА улучшает выживаемость и качество жизни (КЖ) в случае наличия жизнеспособного миокарда в бассейне окклюзированной артерии. Поэтому эндоваскулярную тактику лечения возможно рассматривать только при наличии объективных признаков ишемии и жизнеспособного миокарда в бассейне окклюзированной артерии [6, 9, 11, 12, 17, 23, 30]. При этом польза от реваскуляризации зависит от объема жизнеспособного миокарда, выявленного с помощью неинвазивных методов обследования [7, 15].

В отношении пациентов с окклюзией одной коронарной артерии основная дискуссия ведется о необходимости реваскуляризации у больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда (ИМ), со значимым снижением фракции выброса (ФВ), но имеющих признаки небольшой зоны ишемии и/или жизнеспособного миокарда по данным неинвазивного тестирования.

С учетом изложенного оценка влияния реканализации и стентирования на выживаемость и КЖ пациентов с ХОКА является актуальной проблемой современной интервенционной кардиологии, позволяющей выбрать оптимальную тактику лечения пациентов данной группы.

Цель настоящего исследования — оценка влияния эндоваскулярной тактики лечения на выживаемость и КЖ пациентов с ХОКА, перенесших ИМ с выраженным снижением ФВ ЛЖ, наличием небольшой зоны жизнеспособного миокарда и низким ФК стенокардии.

В исследование на ретроспективной основе первоначально включены 98 пациентов со стенокардией напряжения I и II ФК, перенесших крупноочаговый ИМ.

Критериями включения в исследование явилось наличие однососудистого поражения коронарного русла — хронической тотальной окклюзии передней нисходящей артерии (ПНА), ФВ менее 40%, наличие небольшой зоны жизнеспособного миокарда в бассейне окклюзированной ПНА.

Критерием исключения явилось наличие аневризмы ЛЖ и показаний к протезированию клапанов сердца.

Для оценки влияния инвазивной тактики лечения на выживаемость и КЖ сформированы 2 группы пациентов. Для формирования 1-й группы 54 пациентам выполнена попытка реканализации и стентирования ХОКА. У 15 пациентов процедура признана безуспешной и не привела к тяжелым осложнениям (смерть и ИМ), они исключены из дальнейшего наблюдения. Таким образом, 1-ю группу составили 39 пациентов, среди которых были пациенты после успешной процедуры или имевшие тяжелые осложнения вмешательства.

Во 2-ю группу включены 44 пациента с ХОКА, которым проводилась только медикаментозная терапия. В обеих группах пациенты были сопоставимы по основным клиническим и ангиографическим характеристикам (табл. 1).

Под ХОКА подразумевали наличие участка полной обструкции просвета коронарной артерии, в пределах которого ангиографически не определяется коронарный кровоток (0 по градации TIMI) с предполагаемым сроком окклюзии более 3 мес.

Для оценки глобальной сократительной способности миокарда всем пациентам выполнена эхокардиография (ЭхоКГ) до коронарного вмешательства и через 3 сут после его проведения. Для оценки жизнеспособности и/или ишемии миокарда всем пациентам выполняли нагрузочную ЭхоКГ.

Реканализацию окклюзий у всех пациентов проводили с использованием антеградного бедренного доступа. Всем пациентам выполнена имплантация покрытого сиролимусом стента Cypher.

Все пациенты получали медикаментозную терапию, включавшую антиишемические препараты (β-адреноблокаторы или блокаторы кальциевых каналов, нитраты), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антиагрегантные и гиполипидемические препараты.

В течение 3—4 сут перед вмешательством пациентам 1-й группы назначался аспирин 300 мг/сут и клопидогрел (суммарная нагрузочная доза до стентирования 600 мг). После стентирования продолжалась терапия аспирином (100 мг/сут) пожизненно и клопидогрелом (75 мг/сут) на протяжении 12 мес. После коронарной ангиопластики в течение 24 ч проводили мониторное наблюдение. Контрольное электрокардиографическое исследование выполняли непосредственно после процедуры и через 24 ч.

В ходе исследования оценивали непосредственные и отдаленные результаты лечения. В стационаре у пациентов 1-й группы оценивали ангиографический успех, успех вмешательства, а также клиническую эффективность процедуры. Под ангиографическим успехом предполагали наличие остаточного стеноза менее 20% при кровотоке по артериям TIMI 3, без ангиографических признаков диссекций коронарных артерий, дистальной эмболии и тромбоза. Процедуру признавали успешной в случае достижения ангиографического успеха в отсутствие таких серьезных осложнений, как смерть, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), ИМ, потребность в экстренном коронарном шунтировании. Для оценки клинической эффективности процедуры пациентам после процедуры выполнена контрольная нагрузочная проба. Вмешательство признавали эффективным в случае купирования симптомов стенокардии. У пациентов 2-й группы в период пребывания в стационаре оценивали клиническую эффективность медикаментозной терапии. В случае снижения выраженности симптомов стенокардии до I ФК терапию признавали успешной.

В отдаленных периодах наблюдения (12, 36 и 60 мес) оценены выживаемость и такие осложнения, как смерть от любой причины, ОНМК, повторный ИМ, рецидив или увеличение ФК стенокардии, необходимость первичной или повторной реваскуляризации в бассейне ПНА.

В процессе формирования 1-й группы ангиографический успех достигнут у 38 (70,4%) пациентов. За время пребывания в стационаре 1 (1,8%) пациент умер из-за внутричерепного кровотечения после попытки реканализации. Несмотря на отсутствие ангиографического успеха, данное осложнение отнесено к 1-й группе пациентов. Таким образом, 1-ю группу составили 39 пациентов, среди которых были лица с достигнутым ангиографическим успехом, и пациент, имевший тяжелое осложнение коронарной ангиопластики.

У 1 (1,8%) пациента после стентирования вмешательство осложнилось развитием повторного ИМ вследствие раннего тромбоза стента.

Таким образом, в периоде пребывания в стационаре у 2 (3,7%) пациентов из 54, подвергнутых попытке реканализации, возникли тяжелые осложнения. Кроме того, у 3 (5,6%) пациентов возникли другие тяжелые осложнения (табл. 2).

Непосредственный клинический успех в 1-й группе наблюдался у всех 36 пациентов, у которых процедура признана успешной. По данным контрольной ЭхоКГ, проведенной пациентам после успешной реканализации ХОКА, отмечено увеличение ФВ ЛЖ с 33,2±1,2 до 38,2±1,7% (р=0,046).

Во 2-й группе пациентов снижение ФК стенокардии также удалось достигнуть у всех 44 пациентов.

Через 12 мес наблюдения смертность в 1-й и 2-й группах составила 5,1 и 2,3% соответственно (p=0,92), частота развития ИМ — 7,7 и 4,5% (p=0,89), рецидив стенокардии (в том числе повторные или первичные реваскуляризации миокарда) развился у 17,9 и 2,3% больных (p=0,041), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) — у 2,6 и 2,3% (p=0,53), всего осложнения отмечены в 33,3 и 11,36% случаев (p=0,031). Через 36 мес наблюдения смертность в исследуемых группах достигала 10,3 и 6,8% соответственно (p=0,87), частота развития ИМ — 10,3 и 9,1% (p=0,87), рецидив стенокардии (в том числе повторные или первичные реваскуляризации миокарда) — у 28,2 и 13,6% (p=0,17), ОНМК — у 5,1 и 2,3% (p=0,91), всего осложнения наблюдались в 53,8 и 31,8% случаев (p=0,031). Через 60 мес наблюдения смертность в 1-й и 2-й группах составила 12,8 и 11,4% соответственно (p=0,89), частота развития ИМ — 12,8 и 13,6% (p=0,85), рецидив стенокардии (в том числе повторные или первичные реваскуляризации миокарда) — у 30,8 и 15,9% (p=0,18), ОНМК — у 5,1 и 2,3% (p=0,53) пациентов; всего осложнения отмечены в 61,5 и 43,2% случаев (p=0,147). В обобщенном виде данные по суммарному числу осложнений приведены на рис. 1.

Через 12 мес наблюдения выживаемость (рис. 2)

Современные исследования, сравнивающие результаты эндоваскулярного и медикаментозного лечения больных ишемической болезнью сердца с ХОКА, показывают, что после успешного вмешательства уменьшается ФК стенокардии, нормализуются показатели нагрузочных тестов, улучшается функция ЛЖ и снижается потребность в коронарном шунтировании, а также увеличивается выживаемость. На основании данных этих исследований эксперты европейского общества по ХОКА рассматривают возможность проведения эндоваскулярного вмешательства при наличии признаков ишемии/жизнеспособного миокарда в бассейне окклюзированной артерии.

В нашем исследовании все пациенты имели выраженное снижение ФВ ЛЖ после перенесенного ИМ, небольшой объем оставшегося жизнеспособного миокарда в бассейне окклюзированной артерии. В группу медикаментозной терапии были включены пациенты, которые изначально были удовлетворены толерантностью к физической нагрузке.

Мы проанализировали выживаемость и неблагоприятные клинические исходы и сравнили полученные результаты в группах эндоваскулярного и медикаментозного лечения. Учитывая полученные данные, мы можем сделать вывод об отсутствии значимого влияния эндоваскулярной тактики лечения на выживаемость пациентов. На протяжении 5 лет наблюдения отсутствовали значимые различия по выживаемости в обеих группах, однако результаты нашего исследования свидетельствуют о возможном неблагоприятном влиянии эндоваскулярной тактики на прогноз в отношении КЖ. Так, при сравнении неблагоприятных клинических исходов в стационаре в группе эндоваскулярного лечения у 3,7% пациентов наблюдались тяжелые осложнения (смерть, ИМ, ОНМК), во 2-й группе данные осложнения отсутствовали. Кроме того, в 1-й группе у 5,5% пациентов возникли другие тяжелые осложнения, характерные для вмешательства (перфорация коронарной артерии, потребовавшая дренирования перикарда, ложная аневризма бедренной артерии, потребовавшая хирургического вмешательства, острая почечная недостаточность). К 12 мес наблюдения между группами появились статистически значимые различия по количеству рецидивов стенокардии (в том числе обусловивших необходимость первичных/повторных вмешательств) в пользу группы медикаментозной терапии. За счет этого обе группы различались по сумме неблагоприятных клинических исходов к первому году наблюдения (33,3% в 1-й группе и 11,3% во 2-й группе). К 3 годам наблюдения различия перестали быть статистически значимыми как по числу рецидивов стенокардии (28,2% против 13,6%; p=0,17), так и по сумме неблагоприятных клинических исходов (53,8% против 31,8% во 2-й группе; р=0,12). К 5 годам наблюдения не было различий как по частоте тяжелых осложнений, так и по сумме неблагоприятных клинических исходов (61,5% против 43,2%; р>0,05).

Учитывая такие ограничения нашего исследования, как ретроспективный характер, небольшое число наблюдений и недостаточную клиническую оценку при длительном наблюдении, мы можем сделать вывод, что по сравнению с медикаментозной терапией реканализация ХОКА у больных с ФВ <40%, небольшим объемом жизнеспособного миокарда в бассейне окклюзированной артерии, стабильной стенокардией I—II ФК, по крайней мере, не улучшает прогноз.