Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Абугов С.А.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Саакян Ю.М.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Пурецкий М.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Поляков Р.С.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Пиркова А.А.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Болтенков А.В.

ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Наумов С.М.

ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Марданян Г.В.

ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Сравнение медикаментозной и эндоваскулярной тактики лечения больных ишемической болезнью сердца с хроническими окклюзиями

Авторы:

Абугов С.А., Саакян Ю.М., Пурецкий М.В., Поляков Р.С., Пиркова А.А., Болтенков А.В., Наумов С.М., Марданян Г.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(3): 4‑9

Просмотров: 374

Загрузок: 4

Как цитировать:

Абугов С.А., Саакян Ю.М., Пурецкий М.В., Поляков Р.С., Пиркова А.А., Болтенков А.В., Наумов С.М., Марданян Г.В. Сравнение медикаментозной и эндоваскулярной тактики лечения больных ишемической болезнью сердца с хроническими окклюзиями. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(3):4‑9.
Abugov SA, Saakian IuM, Puretskiĭ MV, Poliakov RS, Pirkova AA, Boltenkov AV, Naumov SM, Mardanian GV. Comparison of pharmacologic and endovascular strategies of treatment in CHD patients with chronic occlusions. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2013;6(3):4‑9. (In Russ.).

?>

Согласно статистическим данным, хронические окклюзии коронарных артерий (ХОКА) имеются почти у 30% пациентов с гемодинамически значимыми поражениями коронарных сосудов [1, 8, 22, 33]. Коронарная ангиопластика при хронических тотальных окклюзиях — наиболее сложная процедура в интервенционной кардиологии, частота попыток выполнения которой составляет около 8—14% от всех чрескожных коронарных вмешательств [10].

В последние годы отмечено увеличение частоты успешных вмешательств при ХОКА, что обусловлено появлением новых коронарных проводников, техник реканализации, улучшением качества ангиографического изображения и ростом хирургического мастерства. Несмотря на достигнутый прогресс в технологиях реканализации окклюзий, количество попыток остается на одном уровне в течение последних лет [5, 9]. Несоответствие между количеством выявляемых ХОКА и проводимых коронарных ангиопластик остается весьма значительным, что обусловлено не только техническими сложностями процедуры, но и остающейся неопределенностью в отношении клинической выгоды от данной процедуры у пациентов различных групп.

Согласно современным руководствам по коронарной реваскуляризации, целью вмешательства при ХОКА, как и при стенозирующих поражениях коронарного русла, является улучшение прогноза и/или подавление симптомов стенокардии [13, 18, 21, 24, 26].

Современные исследования показывают, что после успешной реканализации ХОКА уменьшается функциональный класс (ФК) стенокардии, нормализуются результаты нагрузочных тестов, улучшается функция левого желудочка (ЛЖ) и снижается потребность в коронарном шунтировании [2, 4, 14, 16, 20, 25, 27, 29, 32].

К настоящему моменту имеется 5 исследований, проведенных на неселективных группах пациентов с ХОКА, показавших снижение смертности с 3,8 до 8,4% в группе успешной реканализации по сравнению с группой безуспешной попытки выполнения данной процедуры [3, 10, 19, 28, 31]. Однако противоречия по поводу улучшения выживаемости в случае успешной реканализации ХОКА остаются из-за отсутствия данных рандомизированных контролируемых исследований. Выдвинута гипотеза, что успешная реканализация ХОКА улучшает выживаемость и качество жизни (КЖ) в случае наличия жизнеспособного миокарда в бассейне окклюзированной артерии. Поэтому эндоваскулярную тактику лечения возможно рассматривать только при наличии объективных признаков ишемии и жизнеспособного миокарда в бассейне окклюзированной артерии [6, 9, 11, 12, 17, 23, 30]. При этом польза от реваскуляризации зависит от объема жизнеспособного миокарда, выявленного с помощью неинвазивных методов обследования [7, 15].

В отношении пациентов с окклюзией одной коронарной артерии основная дискуссия ведется о необходимости реваскуляризации у больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда (ИМ), со значимым снижением фракции выброса (ФВ), но имеющих признаки небольшой зоны ишемии и/или жизнеспособного миокарда по данным неинвазивного тестирования.

С учетом изложенного оценка влияния реканализации и стентирования на выживаемость и КЖ пациентов с ХОКА является актуальной проблемой современной интервенционной кардиологии, позволяющей выбрать оптимальную тактику лечения пациентов данной группы.

Цель настоящего исследования — оценка влияния эндоваскулярной тактики лечения на выживаемость и КЖ пациентов с ХОКА, перенесших ИМ с выраженным снижением ФВ ЛЖ, наличием небольшой зоны жизнеспособного миокарда и низким ФК стенокардии.

Материал и методы

В исследование на ретроспективной основе первоначально включены 98 пациентов со стенокардией напряжения I и II ФК, перенесших крупноочаговый ИМ.

Критериями включения в исследование явилось наличие однососудистого поражения коронарного русла — хронической тотальной окклюзии передней нисходящей артерии (ПНА), ФВ менее 40%, наличие небольшой зоны жизнеспособного миокарда в бассейне окклюзированной ПНА.

Критерием исключения явилось наличие аневризмы ЛЖ и показаний к протезированию клапанов сердца.

Для оценки влияния инвазивной тактики лечения на выживаемость и КЖ сформированы 2 группы пациентов. Для формирования 1-й группы 54 пациентам выполнена попытка реканализации и стентирования ХОКА. У 15 пациентов процедура признана безуспешной и не привела к тяжелым осложнениям (смерть и ИМ), они исключены из дальнейшего наблюдения. Таким образом, 1-ю группу составили 39 пациентов, среди которых были пациенты после успешной процедуры или имевшие тяжелые осложнения вмешательства.

Во 2-ю группу включены 44 пациента с ХОКА, которым проводилась только медикаментозная терапия. В обеих группах пациенты были сопоставимы по основным клиническим и ангиографическим характеристикам (табл. 1).

Под ХОКА подразумевали наличие участка полной обструкции просвета коронарной артерии, в пределах которого ангиографически не определяется коронарный кровоток (0 по градации TIMI) с предполагаемым сроком окклюзии более 3 мес.

Для оценки глобальной сократительной способности миокарда всем пациентам выполнена эхокардиография (ЭхоКГ) до коронарного вмешательства и через 3 сут после его проведения. Для оценки жизнеспособности и/или ишемии миокарда всем пациентам выполняли нагрузочную ЭхоКГ.

Реканализацию окклюзий у всех пациентов проводили с использованием антеградного бедренного доступа. Всем пациентам выполнена имплантация покрытого сиролимусом стента Cypher.

Все пациенты получали медикаментозную терапию, включавшую антиишемические препараты (β-адреноблокаторы или блокаторы кальциевых каналов, нитраты), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антиагрегантные и гиполипидемические препараты.

В течение 3—4 сут перед вмешательством пациентам 1-й группы назначался аспирин 300 мг/сут и клопидогрел (суммарная нагрузочная доза до стентирования 600 мг). После стентирования продолжалась терапия аспирином (100 мг/сут) пожизненно и клопидогрелом (75 мг/сут) на протяжении 12 мес. После коронарной ангиопластики в течение 24 ч проводили мониторное наблюдение. Контрольное электрокардиографическое исследование выполняли непосредственно после процедуры и через 24 ч.

В ходе исследования оценивали непосредственные и отдаленные результаты лечения. В стационаре у пациентов 1-й группы оценивали ангиографический успех, успех вмешательства, а также клиническую эффективность процедуры. Под ангиографическим успехом предполагали наличие остаточного стеноза менее 20% при кровотоке по артериям TIMI 3, без ангиографических признаков диссекций коронарных артерий, дистальной эмболии и тромбоза. Процедуру признавали успешной в случае достижения ангиографического успеха в отсутствие таких серьезных осложнений, как смерть, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), ИМ, потребность в экстренном коронарном шунтировании. Для оценки клинической эффективности процедуры пациентам после процедуры выполнена контрольная нагрузочная проба. Вмешательство признавали эффективным в случае купирования симптомов стенокардии. У пациентов 2-й группы в период пребывания в стационаре оценивали клиническую эффективность медикаментозной терапии. В случае снижения выраженности симптомов стенокардии до I ФК терапию признавали успешной.

В отдаленных периодах наблюдения (12, 36 и 60 мес) оценены выживаемость и такие осложнения, как смерть от любой причины, ОНМК, повторный ИМ, рецидив или увеличение ФК стенокардии, необходимость первичной или повторной реваскуляризации в бассейне ПНА.

Результаты

В процессе формирования 1-й группы ангиографический успех достигнут у 38 (70,4%) пациентов. За время пребывания в стационаре 1 (1,8%) пациент умер из-за внутричерепного кровотечения после попытки реканализации. Несмотря на отсутствие ангиографического успеха, данное осложнение отнесено к 1-й группе пациентов. Таким образом, 1-ю группу составили 39 пациентов, среди которых были лица с достигнутым ангиографическим успехом, и пациент, имевший тяжелое осложнение коронарной ангиопластики.

У 1 (1,8%) пациента после стентирования вмешательство осложнилось развитием повторного ИМ вследствие раннего тромбоза стента.

Таким образом, в периоде пребывания в стационаре у 2 (3,7%) пациентов из 54, подвергнутых попытке реканализации, возникли тяжелые осложнения. Кроме того, у 3 (5,6%) пациентов возникли другие тяжелые осложнения (табл. 2).

Успех вмешательства достигнут у 37 (66%) пациентов.

Непосредственный клинический успех в 1-й группе наблюдался у всех 36 пациентов, у которых процедура признана успешной. По данным контрольной ЭхоКГ, проведенной пациентам после успешной реканализации ХОКА, отмечено увеличение ФВ ЛЖ с 33,2±1,2 до 38,2±1,7% (р=0,046).

Во 2-й группе пациентов снижение ФК стенокардии также удалось достигнуть у всех 44 пациентов.

Через 12 мес наблюдения смертность в 1-й и 2-й группах составила 5,1 и 2,3% соответственно (p=0,92), частота развития ИМ — 7,7 и 4,5% (p=0,89), рецидив стенокардии (в том числе повторные или первичные реваскуляризации миокарда) развился у 17,9 и 2,3% больных (p=0,041), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) — у 2,6 и 2,3% (p=0,53), всего осложнения отмечены в 33,3 и 11,36% случаев (p=0,031). Через 36 мес наблюдения смертность в исследуемых группах достигала 10,3 и 6,8% соответственно (p=0,87), частота развития ИМ — 10,3 и 9,1% (p=0,87), рецидив стенокардии (в том числе повторные или первичные реваскуляризации миокарда) — у 28,2 и 13,6% (p=0,17), ОНМК — у 5,1 и 2,3% (p=0,91), всего осложнения наблюдались в 53,8 и 31,8% случаев (p=0,031). Через 60 мес наблюдения смертность в 1-й и 2-й группах составила 12,8 и 11,4% соответственно (p=0,89), частота развития ИМ — 12,8 и 13,6% (p=0,85), рецидив стенокардии (в том числе повторные или первичные реваскуляризации миокарда) — у 30,8 и 15,9% (p=0,18), ОНМК — у 5,1 и 2,3% (p=0,53) пациентов; всего осложнения отмечены в 61,5 и 43,2% случаев (p=0,147). В обобщенном виде данные по суммарному числу осложнений приведены на рис. 1.

Рисунок 1. Частота развития неблагоприятных клинических исходов (смерть, инфаркт миокарда, рецидив стенокардии/повторное вмешательство, острое нарушение мозгового кровообращения).

Через 12 мес наблюдения выживаемость (рис. 2)

Рисунок 2. Выживаемость больных 1-й и 2-й групп.
в 1-й и 2-й группах составила 94,9 и 97,7% соответственно (p>0,05), через 36 мес — 89,7 и 93,2% соответственно (p>0,05), через 60 мес — 88,6 и 87,2% соответственно (p>0,05).

Обсуждение

Современные исследования, сравнивающие результаты эндоваскулярного и медикаментозного лечения больных ишемической болезнью сердца с ХОКА, показывают, что после успешного вмешательства уменьшается ФК стенокардии, нормализуются показатели нагрузочных тестов, улучшается функция ЛЖ и снижается потребность в коронарном шунтировании, а также увеличивается выживаемость. На основании данных этих исследований эксперты европейского общества по ХОКА рассматривают возможность проведения эндоваскулярного вмешательства при наличии признаков ишемии/жизнеспособного миокарда в бассейне окклюзированной артерии.

В нашем исследовании все пациенты имели выраженное снижение ФВ ЛЖ после перенесенного ИМ, небольшой объем оставшегося жизнеспособного миокарда в бассейне окклюзированной артерии. В группу медикаментозной терапии были включены пациенты, которые изначально были удовлетворены толерантностью к физической нагрузке.

Мы проанализировали выживаемость и неблагоприятные клинические исходы и сравнили полученные результаты в группах эндоваскулярного и медикаментозного лечения. Учитывая полученные данные, мы можем сделать вывод об отсутствии значимого влияния эндоваскулярной тактики лечения на выживаемость пациентов. На протяжении 5 лет наблюдения отсутствовали значимые различия по выживаемости в обеих группах, однако результаты нашего исследования свидетельствуют о возможном неблагоприятном влиянии эндоваскулярной тактики на прогноз в отношении КЖ. Так, при сравнении неблагоприятных клинических исходов в стационаре в группе эндоваскулярного лечения у 3,7% пациентов наблюдались тяжелые осложнения (смерть, ИМ, ОНМК), во 2-й группе данные осложнения отсутствовали. Кроме того, в 1-й группе у 5,5% пациентов возникли другие тяжелые осложнения, характерные для вмешательства (перфорация коронарной артерии, потребовавшая дренирования перикарда, ложная аневризма бедренной артерии, потребовавшая хирургического вмешательства, острая почечная недостаточность). К 12 мес наблюдения между группами появились статистически значимые различия по количеству рецидивов стенокардии (в том числе обусловивших необходимость первичных/повторных вмешательств) в пользу группы медикаментозной терапии. За счет этого обе группы различались по сумме неблагоприятных клинических исходов к первому году наблюдения (33,3% в 1-й группе и 11,3% во 2-й группе). К 3 годам наблюдения различия перестали быть статистически значимыми как по числу рецидивов стенокардии (28,2% против 13,6%; p=0,17), так и по сумме неблагоприятных клинических исходов (53,8% против 31,8% во 2-й группе; р=0,12). К 5 годам наблюдения не было различий как по частоте тяжелых осложнений, так и по сумме неблагоприятных клинических исходов (61,5% против 43,2%; р>0,05).

Учитывая такие ограничения нашего исследования, как ретроспективный характер, небольшое число наблюдений и недостаточную клиническую оценку при длительном наблюдении, мы можем сделать вывод, что по сравнению с медикаментозной терапией реканализация ХОКА у больных с ФВ <40%, небольшим объемом жизнеспособного миокарда в бассейне окклюзированной артерии, стабильной стенокардией I—II ФК, по крайней мере, не улучшает прогноз.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail