По данным отечественной и мировой литературы, хирургическая реваскуляризация миокарда сопровождается значительным улучшением структурно-функциональных параметров сердца, гемодинамических и клинических показателей. Большое значение имеет исследование ряда факторов, влияющих на степень регресса сердечной недостаточности после хирургической реваскуляризации. Одним из важнейших факторов риска, являющимся причиной более 75% всей сердечно-сосудистой смертности, считается артериальная гипертензия [5]. Сочетание ее с другими компонентами метаболического синдрома (МС) служит фактором риска неблагоприятного прогноза инволюции ишемической дисфункции миокарда после восстановления коронарного кровотока, а также развития сердечно-сосудистых осложнений [7, 8]. Проблема МС требует всестороннего изучения с оценкой его влияния на выраженность систолической и диастолической дисфункции миокарда левого желудочка (ЛЖ) после баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий (КА), а также на характер и выраженность нарушений липидного состава крови как источника рестеноза КА.

Цель настоящего исследования — оценка влияния МС на характер систолической и диастолической дисфункции ЛЖ и липидный состав крови у больных ИБС после баллонной ангиопластики и стентирования КА на фоне острого инфаркта миокарда (ОИМ).

Обследованы 85 больных (72 мужчины и 13 женщин) в возрасте от 43 до 72 лет. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы изучали с помощью эхокардиографии, контрастной вентрикулографии и электрокардиографии. Характер поражения коронарного русла оценивали с помощью контрастной селективной коронарографии.

У всех пациентов имелась гипертоническая болезнь III стадии, 3-й степени, очень высокого риска. У 42 пациентов выявлены абдоминальное ожирение, триглицеридемия и снижение толерантности к углеводам. В связи с этим все больные были подразделены на две группы: 1-я группа с МС (n=42) и 2-я группа без МС (n=43). Распределение пациентов по полу и возрасту, количеству и локализации перенесенных инфарктов представлено в табл. 1.

В 1-й группе пациентов индекс массы тела составил 34,7 кг/м², окружность талии — 102,3 см, во 2-й группе — 23,7 кг/м² и 96,2 см соответственно. Сахарный диабет 2-го типа был диагностирован у 17 больных: у 6 — легкой степени тяжести, у 10 — средней степени тяжести, у 1 — тяжелый. У остальных в анамнезе выявлены эпизоды периодически выявляемой гипергликемии. Для определения 10-летнего риска развития сахарного диабета 2-го типа у данной группы пациентов применена шкала FINDRISK (FINnish Diabetes Risk Score) в модификации J. Lindstrom, J. Tuomilehto (2003). Риск развития сахарного диабета 2-го типа по шкале FINDRISK [16, 17] у больных 1-й группы оказался очень высоким. В группе больных без МС (2-я группа) риск колебался между высоким и умеренным. Уровень глюкозы в крови в 1-й и 2-й группах составил 6,5±0,4 и 4,7±0,1 ммоль/л соответственно, различие статистически значимо.

Всем пациентам после предварительной коронарографии проведена катетеризация устьев стенозированных КА с дальнейшей предилатацией и стентированием коронарными стентами. Для снижения риска тромбоза КА после чрескожных коронарных вмешательств использована двухкомпонентная антитромбоцитарная терапия ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелом. В качестве гиполипидемического препарата применяли розувастатин (10 мг). Коррекцию артериальной гипертензии и патогенетическую терапию сердечной недостаточности осуществляли периндоприлом (5 мг вечером) и бисопрололом (5 мг утром). В случае необходимости дополнительного контроля частоты сердечных сокращений помимо β-адреноблокаторов назначали ивабрадин по 7,5 мг 2 раза в сутки. Контроль гликемии осуществляли с помощью коррекции диеты и индивидуального подбора дозы диабетона МВ или инсулинотерапии.

В качестве контрольной группы использованы данные обследования 120 здоровых лиц (102 мужчины и 18 женщин) в возрасте от 29 до 48 лет.

При исследовании липидного состава крови выявлены следующие тенденции: более выраженное снижение уровня холестерина (ХС) липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) имелось у больных с МС, что сочеталось с высокой гипертриглицеридемией. Уровни общего холестерина (ОХС), ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в обеих группах больных превышали показатели контрольной группы здоровых лиц: различия по ОХС на 10,7% (р<0,05), по ХС ЛПНП — на 10,8% (р<0,05). Индекс атерогенности был выше рекомендуемого уровня только в группе пациентов с МС (р<0,05).

Распространенность и выраженность поражения КА были взаимосвязаны с уровнем дислипидемии и наличием сопутствующей патологии углеводного обмена. Восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии явилось радикальным вмешательством у 21,4% больных 1-й группы и у 43,2% — 2-й группы, что связано с обширностью поражения КА при МС. В 1-й группе пациентов в 97,6% случаев была поражена передняя межжелудочковая артерия, в 4,8% имелось поражение ствола левой КА.

Во 2-й группе больных передняя межжелудочковая артерия была поражена статистически значимо реже (72,1%), поражения ствола левой КА не наблюдалось.

Изменения геометрии ЛЖ по данным эхокардиографии у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в группе с МС характеризовались более выраженной гипертрофией ЛЖ (табл. 2).

Размер левого предсердия и диаметр корня аорты в обеих группах имели тенденцию к увеличению. Различия между группами отмечены по диаметру легочной артерии (на 9,7%; р<0,05) и диастолическому размеру правого желудочка (на 9,7%; р<0,05), при этом оба показателя в обеих группах пациентов статистически значимо отличались от показателей контрольной группы.

Между группами обследованных наблюдались значимые различия по ряду гемодинамических характеристик, отражающих состояние систолической и диастолической функций миокарда (см. табл. 2). Систолическая дисфункция ЛЖ проявилась в большей степени у пациентов в 1-й группе с МС. Так, статистически значимое снижение фракции выброса, определяемой по методу Тейнхольца, имелось только в 1-й группе больных (на 21%), различие между группами составило 24,1% (р<0,001). При определении фракции выброса по методу Симпсона показатели в обеих группах были ниже, чем в контрольной группе: на 32,8% (р<0,001) в 1-й группе и на 27% (р<0,001) во 2-й группе. Диастолическая дисфункция ЛЖ также в большей степени проявлялась у пациентов с МС, что выражалось в большем снижении отношения скоростей трансмитрального потока в фазы диастолы быстрого наполнения и систолы предсердий (Е/А). Данный показатель был ниже, чем в группе контроля, на 39,2% (р<0,001) в 1-й группе и на 24,8% (р<0,001) — во 2-й группе; различие между группами составило 19,1% (р<0,05).

Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), предложенные впервые A. Gruentzig [3], прочно заняли свое место в практике кардиологов всего мира. Эффективность данного вида восстановления коронарного кровотока очень высока при однососудистых поражениях, в том числе при поражении ствола левой КА [9]. По данным рандомизированных исследований ARTS II, ERACI III, SYNTAX [2], при многососудистых поражениях использование стентов с лекарственным покрытием позволило снизить смертность в отдаленном периоде и частоту развития кардиальных и цереброваскулярных осложнений до уровня аналогичных показателей после коронарного шунтирования. Несмотря на большое количество выполняемых стентирований и снижение частоты рестенозов после ЧКВ с использованием стентов с лекарственным покрытием, процент повторных реваскуляризаций целевых поражений является более высоким по сравнению с коронарным шунтированием, особенно при ряде заболеваний (сахарный диабет, диффузное поражение КА, системное воспаление) [2].

Частота МС у пациентов в возрасте 40—65 лет с различной степенью избыточной массы тела составляет около 70% [6]. Неуклонный рост распространенности данной патологии увеличивает риск развития осложнений и снижает эффективность медикаментозной и немедикаментозной терапии. Результаты исследования влияния МС на прогноз после хирургической реваскуляризации неоднозначны. Ряд исследователей [4, 11, 19] подчеркивают отрицательное влияние МС на результаты ЧКВ со стентированием как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. В то же время, если отрицательную роль сахарного диабета признают большинство исследователей [13, 15, 20], то в отношении ожирения мнения расходятся [12, 14, 17, 18].

В нашем исследовании уровень дислипидемии как предпосылка прогрессирования атеросклероза с возникновением рестеноза свидетельствовал о необходимости проведения коррекции в обеих группах пациентов. Как и ожидалось, уровень триглицеридемии был выше в группе с МС (р<0,001), однако уровень ХС ЛПВП в обеих группах не имел статистически значимых различий. По сравнению с группой контроля и в 1-й, и во 2-й группах имелась тенденция к снижению последнего показателя, в большей степени выраженная у больных с МС. В совокупности с более высокими уровнями ОХС и ХС ЛПНП это создает предпосылки для более обширного и глубокого поражения КА, затрудняя проведение радикальной реваскуляризации в остром периоде. Как видно из табл. 1, в группе пациентов с МС в большей степени превалировало восстановление проходимости симптомзависимой КА.

В проведенном нами исследовании у пациентов с МС, перенесших инфаркт миокарда, после ЧКВ наблюдаются более выраженные морфофункциональные изменения ЛЖ со снижением его систолической и диастолической функции. Это сочетается с большей обширностью и выраженностью коронарного стеноза до реваскуляризации и большей степенью дислипидемии. По данным одного из последних исследований COURAGE [1, 10], всем пациентам после хирургической реваскуляризации необходим комплексный подход с применением агрессивной медикаментозной терапии (антитромбоцитарные препараты, статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и др.) и индивидуально разработанной программы реабилитации с обучением больных, использованием физических тренировок, соблюдением диеты. Согласно результатам нашего исследования, особое внимание следует оказать пациентам с МС в плане более выраженного фармакологического вмешательства, добиваться четкого выполнения ими схемы назначенного лечения и изменения образа жизни. Данный подход позволит отодвинуть сроки возникновения рестеноза, снизить частоту развития осложнений и улучшить прогноз.

МС и выраженность дислипидемии у пациентов с ОИМ тесно взаимосвязаны с более выраженным и обширным коронаросклерозом, что снижает возможность проведения в остром периоде радикальной реваскуляризации. В свою очередь у больных в группе с МС в большей степени проявляются морфофункциональные изменения ЛЖ со снижением систолической и диастолической функции. Данная ситуация обусловливает необходимость особого комплексного терапевтического и хирургического подхода с индивидуальной коррекцией факторов риска.