Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Хохлунов С.М.

Самарский областной клинический кардиологический диспансер

Качковский М.А.

ГБОУ ВПО "Самарский государственный медицинский университет" Минздрава России

Кузьмина Т.М.

ГБОУ ВПО "Самарский государственный медицинский университет" Минздрава России

Влияние метаболического синдрома на особенности гемодинамики и липидного состава крови у пациентов после чрес­кожного коронарного вмешательства на фоне острого инфаркта миокарда

Авторы:

Хохлунов С.М., Качковский М.А., Кузьмина Т.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(2): 30‑33

Просмотров: 234

Загрузок: 1

Как цитировать:

Хохлунов С.М., Качковский М.А., Кузьмина Т.М. Влияние метаболического синдрома на особенности гемодинамики и липидного состава крови у пациентов после чрес­кожного коронарного вмешательства на фоне острого инфаркта миокарда. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(2):30‑33.
Khokhlunov SM, Kachkovskiĭ MA, Kuz'mina TM. Impact of metabolic syndrome on specifics of hemodynamics and lipid profile in patients after percutaneous coronary interventions in acute myocardial infarction. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2013;6(2):30‑33. (In Russ.).

?>

По данным отечественной и мировой литературы, хирургическая реваскуляризация миокарда сопровождается значительным улучшением структурно-функциональных параметров сердца, гемодинамических и клинических показателей. Большое значение имеет исследование ряда факторов, влияющих на степень регресса сердечной недостаточности после хирургической реваскуляризации. Одним из важнейших факторов риска, являющимся причиной более 75% всей сердечно-сосудистой смертности, считается артериальная гипертензия [5]. Сочетание ее с другими компонентами метаболического синдрома (МС) служит фактором риска неблагоприятного прогноза инволюции ишемической дисфункции миокарда после восстановления коронарного кровотока, а также развития сердечно-сосудистых осложнений [7, 8]. Проблема МС требует всестороннего изучения с оценкой его влияния на выраженность систолической и диастолической дисфункции миокарда левого желудочка (ЛЖ) после баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий (КА), а также на характер и выраженность нарушений липидного состава крови как источника рестеноза КА.

Цель настоящего исследования — оценка влияния МС на характер систолической и диастолической дисфункции ЛЖ и липидный состав крови у больных ИБС после баллонной ангиопластики и стентирования КА на фоне острого инфаркта миокарда (ОИМ).

Материал и методы

Обследованы 85 больных (72 мужчины и 13 женщин) в возрасте от 43 до 72 лет. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы изучали с помощью эхокардиографии, контрастной вентрикулографии и электрокардиографии. Характер поражения коронарного русла оценивали с помощью контрастной селективной коронарографии.

У всех пациентов имелась гипертоническая болезнь III стадии, 3-й степени, очень высокого риска. У 42 пациентов выявлены абдоминальное ожирение, триглицеридемия и снижение толерантности к углеводам. В связи с этим все больные были подразделены на две группы: 1-я группа с МС (n=42) и 2-я группа без МС (n=43). Распределение пациентов по полу и возрасту, количеству и локализации перенесенных инфарктов представлено в табл. 1.

Между группами не было существенных различий ни по половому признаку, ни по возрастным критериям. После клинического обследования у всех пациентов был установлен диагноз ОИМ различной локализации. У 11 пациентов данный инфаркт был вторым, у 2 больных — третьим. Число перенесенных инфарктов в обеих группах также статистически значимо не различалось. По структуре распределения локализации инфаркта в 1-й группе несколько чаще отмечался передний инфаркт миокарда с зубцом Q, а во 2-й группе — задний инфаркт миокарда с зубцом Q, однако эти различия не были статистически значимыми.

В 1-й группе пациентов индекс массы тела составил 34,7 кг/м2, окружность талии — 102,3 см, во 2-й группе — 23,7 кг/м2 и 96,2 см соответственно. Сахарный диабет 2-го типа был диагностирован у 17 больных: у 6 — легкой степени тяжести, у 10 — средней степени тяжести, у 1 — тяжелый. У остальных в анамнезе выявлены эпизоды периодически выявляемой гипергликемии. Для определения 10-летнего риска развития сахарного диабета 2-го типа у данной группы пациентов применена шкала FINDRISK (FINnish Diabetes Risk Score) в модификации J. Lindstrom, J. Tuomilehto (2003). Риск развития сахарного диабета 2-го типа по шкале FINDRISK [16, 17] у больных 1-й группы оказался очень высоким. В группе больных без МС (2-я группа) риск колебался между высоким и умеренным. Уровень глюкозы в крови в 1-й и 2-й группах составил 6,5±0,4 и 4,7±0,1 ммоль/л соответственно, различие статистически значимо.

Всем пациентам после предварительной коронарографии проведена катетеризация устьев стенозированных КА с дальнейшей предилатацией и стентированием коронарными стентами. Для снижения риска тромбоза КА после чрескожных коронарных вмешательств использована двухкомпонентная антитромбоцитарная терапия ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелом. В качестве гиполипидемического препарата применяли розувастатин (10 мг). Коррекцию артериальной гипертензии и патогенетическую терапию сердечной недостаточности осуществляли периндоприлом (5 мг вечером) и бисопрололом (5 мг утром). В случае необходимости дополнительного контроля частоты сердечных сокращений помимо β-адреноблокаторов назначали ивабрадин по 7,5 мг 2 раза в сутки. Контроль гликемии осуществляли с помощью коррекции диеты и индивидуального подбора дозы диабетона МВ или инсулинотерапии.

В качестве контрольной группы использованы данные обследования 120 здоровых лиц (102 мужчины и 18 женщин) в возрасте от 29 до 48 лет.

Результаты

При исследовании липидного состава крови выявлены следующие тенденции: более выраженное снижение уровня холестерина (ХС) липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) имелось у больных с МС, что сочеталось с высокой гипертриглицеридемией. Уровни общего холестерина (ОХС), ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в обеих группах больных превышали показатели контрольной группы здоровых лиц: различия по ОХС на 10,7% (р<0,05), по ХС ЛПНП — на 10,8% (р<0,05). Индекс атерогенности был выше рекомендуемого уровня только в группе пациентов с МС (р<0,05).

Распространенность и выраженность поражения КА были взаимосвязаны с уровнем дислипидемии и наличием сопутствующей патологии углеводного обмена. Восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии явилось радикальным вмешательством у 21,4% больных 1-й группы и у 43,2% — 2-й группы, что связано с обширностью поражения КА при МС. В 1-й группе пациентов в 97,6% случаев была поражена передняя межжелудочковая артерия, в 4,8% имелось поражение ствола левой КА.

Во 2-й группе больных передняя межжелудочковая артерия была поражена статистически значимо реже (72,1%), поражения ствола левой КА не наблюдалось.

Изменения геометрии ЛЖ по данным эхокардиографии у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в группе с МС характеризовались более выраженной гипертрофией ЛЖ (табл. 2).

По показателям толщины задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки имелись различия в 12,2% (р<0,05) и 11,9% (р<0,05) соответственно. Масса миокарда ЛЖ у пациентов 1-й группы была на 18,7% больше (p<0,05), индекс гипертрофии ЛЖ — на 11,4% (р<0,05). В то же время по показателям дилатации ЛЖ статистически значимых различий не выявлено.

Размер левого предсердия и диаметр корня аорты в обеих группах имели тенденцию к увеличению. Различия между группами отмечены по диаметру легочной артерии (на 9,7%; р<0,05) и диастолическому размеру правого желудочка (на 9,7%; р<0,05), при этом оба показателя в обеих группах пациентов статистически значимо отличались от показателей контрольной группы.

Между группами обследованных наблюдались значимые различия по ряду гемодинамических характеристик, отражающих состояние систолической и диастолической функций миокарда (см. табл. 2). Систолическая дисфункция ЛЖ проявилась в большей степени у пациентов в 1-й группе с МС. Так, статистически значимое снижение фракции выброса, определяемой по методу Тейнхольца, имелось только в 1-й группе больных (на 21%), различие между группами составило 24,1% (р<0,001). При определении фракции выброса по методу Симпсона показатели в обеих группах были ниже, чем в контрольной группе: на 32,8% (р<0,001) в 1-й группе и на 27% (р<0,001) во 2-й группе. Диастолическая дисфункция ЛЖ также в большей степени проявлялась у пациентов с МС, что выражалось в большем снижении отношения скоростей трансмитрального потока в фазы диастолы быстрого наполнения и систолы предсердий (Е/А). Данный показатель был ниже, чем в группе контроля, на 39,2% (р<0,001) в 1-й группе и на 24,8% (р<0,001) — во 2-й группе; различие между группами составило 19,1% (р<0,05).

Обсуждение

Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), предложенные впервые A. Gruentzig [3], прочно заняли свое место в практике кардиологов всего мира. Эффективность данного вида восстановления коронарного кровотока очень высока при однососудистых поражениях, в том числе при поражении ствола левой КА [9]. По данным рандомизированных исследований ARTS II, ERACI III, SYNTAX [2], при многососудистых поражениях использование стентов с лекарственным покрытием позволило снизить смертность в отдаленном периоде и частоту развития кардиальных и цереброваскулярных осложнений до уровня аналогичных показателей после коронарного шунтирования. Несмотря на большое количество выполняемых стентирований и снижение частоты рестенозов после ЧКВ с использованием стентов с лекарственным покрытием, процент повторных реваскуляризаций целевых поражений является более высоким по сравнению с коронарным шунтированием, особенно при ряде заболеваний (сахарный диабет, диффузное поражение КА, системное воспаление) [2].

Частота МС у пациентов в возрасте 40—65 лет с различной степенью избыточной массы тела составляет около 70% [6]. Неуклонный рост распространенности данной патологии увеличивает риск развития осложнений и снижает эффективность медикаментозной и немедикаментозной терапии. Результаты исследования влияния МС на прогноз после хирургической реваскуляризации неоднозначны. Ряд исследователей [4, 11, 19] подчеркивают отрицательное влияние МС на результаты ЧКВ со стентированием как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. В то же время, если отрицательную роль сахарного диабета признают большинство исследователей [13, 15, 20], то в отношении ожирения мнения расходятся [12, 14, 17, 18].

В нашем исследовании уровень дислипидемии как предпосылка прогрессирования атеросклероза с возникновением рестеноза свидетельствовал о необходимости проведения коррекции в обеих группах пациентов. Как и ожидалось, уровень триглицеридемии был выше в группе с МС (р<0,001), однако уровень ХС ЛПВП в обеих группах не имел статистически значимых различий. По сравнению с группой контроля и в 1-й, и во 2-й группах имелась тенденция к снижению последнего показателя, в большей степени выраженная у больных с МС. В совокупности с более высокими уровнями ОХС и ХС ЛПНП это создает предпосылки для более обширного и глубокого поражения КА, затрудняя проведение радикальной реваскуляризации в остром периоде. Как видно из табл. 1, в группе пациентов с МС в большей степени превалировало восстановление проходимости симптомзависимой КА.

В проведенном нами исследовании у пациентов с МС, перенесших инфаркт миокарда, после ЧКВ наблюдаются более выраженные морфофункциональные изменения ЛЖ со снижением его систолической и диастолической функции. Это сочетается с большей обширностью и выраженностью коронарного стеноза до реваскуляризации и большей степенью дислипидемии. По данным одного из последних исследований COURAGE [1, 10], всем пациентам после хирургической реваскуляризации необходим комплексный подход с применением агрессивной медикаментозной терапии (антитромбоцитарные препараты, статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и др.) и индивидуально разработанной программы реабилитации с обучением больных, использованием физических тренировок, соблюдением диеты. Согласно результатам нашего исследования, особое внимание следует оказать пациентам с МС в плане более выраженного фармакологического вмешательства, добиваться четкого выполнения ими схемы назначенного лечения и изменения образа жизни. Данный подход позволит отодвинуть сроки возникновения рестеноза, снизить частоту развития осложнений и улучшить прогноз.

МС и выраженность дислипидемии у пациентов с ОИМ тесно взаимосвязаны с более выраженным и обширным коронаросклерозом, что снижает возможность проведения в остром периоде радикальной реваскуляризации. В свою очередь у больных в группе с МС в большей степени проявляются морфофункциональные изменения ЛЖ со снижением систолической и диастолической функции. Данная ситуация обусловливает необходимость особого комплексного терапевтического и хирургического подхода с индивидуальной коррекцией факторов риска.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail