До сих пор у многих больных стабильной стенокардией выполнение реваскуляризации миокарда по различным причинам невозможно, а медикаментозная антиангинальная терапия недостаточно эффективна (по данным различных исследований — около 10% больных из тех, кому показано инвазивное вмешательство) [1, 2, 10]. В зарубежной литературе для определения такого варианта стенокардии используют термин «рефрактерная стенокардия» (РС). Согласно определению, предложенному в 2002 г. объединенной группой Европейского общества кардиологов, РС — это хроническое состояние (более 3 мес), характеризующееся приступами стенокардии, которые возникают вследствие атеросклеротического поражения коронарных артерий и недостаточности коронарного кровообращения; эти приступы не удается контролировать с помощью комбинированной медикаментозной терапии в максимально переносимых дозах, а также невозможно лечить с помощью чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) или аортокоронарного шунтирования (АКШ) [1]. В отечественной практике термин «рефрактерная стенокардия» менее распространен, поэтому в настоящей работе вместо него используется более близкое к клинической практике определение «стенокардия при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда».

Согласно данному определению, рефрактерной называть можно стенокардию любого функционального класса (ФК) по Канадской классификации кардиологов при лечении с помощью адекватно подобранной фармакотерапии в случае невозможности выполнить реваскуляризацию миокарда из-за особенностей анатомии коронарного русла, многочисленных предшествующих попыток реваскуляризации или сопутствующей патологии, а также отказа пациента от вмешательства.

При постановке диагноза РС ключевыми являются обязательное выполнение коронарографии и совместное обсуждение тактики ведения пациента интервенционными кардиологами и сердечно-сосудистыми хирургами. Рассматривать диагноз РС возможно только после оценки эффективности комбинированной антиангинальной терапии согласно общепринятым рекомендациям. Алгоритм ведения больных РС сходен с таковым при лечении пациентов со стабильной стенокардией. Однако препараты назначаются в более высоких дозах, чаще используется комбинированная терапия, а также рекомендуется более точное соблюдение времени приема лекарственных средств с учетом предполагаемой нагрузки [1, 3].

При недостаточной эффективности медикаментозной терапии используют также немедикаментозные методы лечения, из которых наиболее эффективной в настоящее время считают усиленную наружную контрпульсацию (УНКП) [1]. При этом УНКП позволяет добиваться повышения перфузионного давления в коронарных артериях во время диастолы и снижения сопротивления сердечному выбросу во время систолы. Клиническая эффективность и безопасность УНКП подтверждена в ряде исследований, в том числе рандомизированных плацебо-контролируемых, и в настоящее время методика относится ко II классу рекомендаций у больных со стабильной стенокардией (уровень доказательности В) [7].

Работы, посвященные УНКП у больных стабильной стенокардией, выполнены на фоне использования пациентами стандартной антиангинальной терапии. Подробный анализ приведенных в публикациях данных позволяет полагать, что не всегда проводимое лечение являлось оптимальным. Действительно, чаще всего авторы не приводят данные о частоте сердечных сокращений (ЧСС) в покое у исследуемых больных, что не позволяет сделать точный вывод о достижении целевых доз урежающих ритм препаратов. Во всех исследованиях β-блокаторы (ББ) получают не более 80% пациентов, блокаторы кальциевых каналов — около 40% [4—6]. Следовательно, актуальной представляется оценка эффективности УНКП на фоне оптимально подобранной медикаментозной терапии, что и послужило целью настоящего исследования.

В исследование вошли 50 пациентов со стенокардией при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда. Включали пациентов моложе 85 лет при наличии стабильной стенокардии II—IV ФК, рефрактерной к медикаментозной терапии, с выполненной коронарографией, положительным нагрузочным тестом и невозможностью выполнения реваскуляризации миокарда, в том числе в связи с отказом пациента от хирургического вмешательства. Все больные подписывали информированное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения из исследования являлись острый коронарный синдром в течение предшествующих 6 нед; хроническая сердечная недостаточность (ХСН) III—IV ФК; декомпенсация ХСН; среднетяжелые клапанные пороки сердца; стеноз ствола левой коронарной артерии более 60%; наличие у пациента стандартных противопоказаний к нагрузочному тестированию и УНКП.

Исследование состояло из двух этапов. В начале первого этапа оценивали тяжесть стенокардии с помощью стандартного дневника [8], который пациент самостоятельно заполнял в течение недели (фиксировался каждый приступ стенокардии и прием нитроглицерина короткого действия). Для объективной оценки толерантности к физической нагрузке выполняли нагрузочную пробу с газовым анализом выдыхаемого воздуха — эргоспирометрию (ЭСМ), при которой определяли пиковое потребление кислорода (VO₂peak) [11]. Пробу проводили на тредмиле (система Schiller CS-200, Швейцария). Для всех больных использовали единый нагрузочный протокол — модифицированный BRUCE. Пациенты заполняли Сиэттлский вопросник по оценке качества жизни (КЖ) больных стенокардией (SAQ). В данном вопроснике КЖ измеряется в процентах: 0 соответствует самому низкому КЖ, а 100% — наилучшему КЖ. Тогда же оценивали эффективность медикаментозной антиангинальной терапии и при необходимости оптимизировали ее согласно международным рекомендациям по лечению стабильной стенокардии. Целью оптимизации терапии было достижение ЧСС в покое 60 уд/мин и менее. После окончания периода оптимизации терапии (через 3—4 нед) пациенту повторно проводили ЭСМ, оценивали число приступов стенокардии и доз нитроглицерина в неделю, а также КЖ по вопроснику SAQ.

В начале второго этапа исследования пациенты были рандомизированы с помощью генератора случайных чисел (программа Excel, «Microsoft Inc.») на две группы: основную (группа УНКП) и контрольную. В основной группе на фоне оптимальной антиишемической медикаментозной терапии в течение 7 нед проводили 35-часовой курс процедур УНКП с использованием системы Vasomedical LUMENAIR EECP Therapy System (США) по стандартной методике [6]. В контрольной группе увеличивали дозы антиангинальных препаратов до максимально переносимых (появление побочных явлений). После окончания курса УНКП и через 7 нед медикаментозной терапии повторно фиксировали частоту приступов стенокардии в неделю и число доз нитроглицерина короткого действия, выполняли ЭСМ, а также оценивали КЖ.

Статистический анализ проведен с использованием пакета программ Statistica 6.0 («StatSoft Inc.», США). Для выявления внутри- и межгрупповых различий показателей использовали t-критерий Стьюдента, критерий Вилкоксона (для внутригрупповых сравнений) и критерий Манна—Уитни (для межгрупповых сравнений). Для определения межгрупповых различий качественных переменных применяли точный двусторонний критерий Фишера. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Исходная характеристика пациентов представлена в табл. 1.

По данным ЭСМ на фоне оптимизации антиангинальной терапии отмечалось увеличение длительности нагрузочного теста с 206±65 до 248±84 с (p=0,0003). При анализе расчетного числа метаболических эквивалентов (МЕТs) оптимизация терапии приводила к его увеличению с 4,0±1,0 до 4,3±1,4 МЕTs (р=0,887). Пиковое потребление кислорода (VO₂peak) на фоне оптимальной медикаментозной терапии также статистически значимо не изменилось (14,4±3,9 и 15,0±4,3 мл/кг/мин соответственно; р=0,856).

При оценке КЖ на фоне оптимизации антиангинальной терапии отмечалось улучшение показателей по ряду шкал: стабильности приступов (с 51±28 до 72±26%, р=0,02); частоты приступов (с 39±29 до 63±26%; p<0,001); удовлетворенности лечением (с 60±17 до 72±16%; р=0,002); отношению к болезни (с 38±19 до 49±18%; р=0,03). Показатель шкалы ограничения физических нагрузок статистически значимо не изменился (42±18% против 45±19%; р=0,4).

Таким образом, при соблюдении международных рекомендаций по лечению стабильной стенокардии у больных с невозможностью реваскуляризации миокарда удается добиться уменьшения тяжести клинических проявлений стенокардии, увеличения толерантности к нагрузке по данным нагрузочного тестирования и улучшения КЖ.

После этапа оптимизации антиангинальной терапии один пациент отказался от дальнейшего участия в исследовании в связи с невозможностью посещения клиники, у 2 больных отмечалась регрессия стенокардии, в связи с чем они были исключены из исследования. Таким образом, во второй этап исследования были включены 47 пациентов, из которых 25 были рандомизированы в основную группу (группа УНКП), а 22 вошли в контрольную группу. Различий по основным клинико-демографическим показателям между группами выявлено не было (табл. 3).

Все больные на момент рандомизации получали оптимальную медикаментозную терапию. Статистически значимых различий в объеме терапии в группах выявлено не было (табл. 4).

Из 25 больных полный курс УНКП прошли 23. Из исследования были исключены 2 пациента: из-за декомпенсации ХСН, не связанной с курсом УНКП, и из-за невозможности посещать клинику по семейным обстоятельствам. Через 7 нед наблюдения в контрольной группе повторно были обследованы 20 из 22 больных. Из дальнейшего анализа были исключены 2 пациентов: один в связи с госпитализацией по поводу пневмонии, второй — в связи с переездом в другой город.

На втором этапе исследования медикаментозная терапия в основной группе оставалась неизменной, в контрольной группе предпринималась попытка дополнительного усиления антиангинальной терапии. Дальнейшая коррекция доз ББ проводилась у всех 20 больных, при этом у 11 из них (55% всех наблюдений в группе сравнения) усиление терапии было невозможным из-за побочных эффектов: артериальная гипотензия у 9 пациентов, клинически значимая брадикардия — у 2. Увеличение дозы пролонгированных нитратов было невозможно у 7 пациентов из 17 в связи с возникшим головокружением (у 4), головной болью (у 3). В табл. 5

В контрольной группе, несмотря на увеличение доз ББ, дальнейшего снижения ЧСС не отмечалось (с 58,2±2,8 до 57,1±1,7 уд/мин; р=0,634), в группе УНКП ЧСС в покое практически не изменялась (58,2±2,6 и 57,7±1,6 уд/мин соответственно).

После курса УНКП наблюдались уменьшение частоты ангинозных приступов и снижение числа доз короткого нитроглицерина за неделю (с 5,0±3,2 до 1,1±1,7; р<0,001 и с 3,7±3,5 до 0,4±1,0; р=0,001 соответственно). В контрольной группе отмечена тенденция к снижению числа приступов стенокардии и доз нитроглицерина короткого действия за неделю (табл. 6).

По данным нагрузочного тестирования, на фоне проведения 35-часового курса УНКП отмечалось увеличение длительности нагрузочного теста с 239±87 до 325±77 с (p<0,001), в контрольной группе длительность нагрузки статистически значимо не увеличилась (с 266±82 до 283±70 с; р=0,075). Аналогичным образом в группе УНКП увеличились число МЕТs (с 4,4±1,4 до 5,6±1,3; р=0,002) и VO₂peak (с 15,0±4,7 до 17,3±4,8 мл/кг/мин; p=0,043). В контрольной группе аналогичных улучшений не наблюдалось (табл. 7).

По данным вопросника SAQ, отмечено статистически значимое улучшение показателей КЖ в группе УНКП, в то время как в контрольной группе статистически значимые изменения отсутствовали (см. рисунок).

Оценка антиангинальной терапии, назначенной пациентам на момент включения в исследование, показала, что даже после выписки из кардиологического стационара была возможна дальнейшая оптимизация лечения у всех больных. В частности, ЧСС в покое составляла в среднем 68,2±8,2 уд/мин. Увеличение доз ББ и добавление ивабрадина при необходимости позволило снизить ЧСС в покое до 59,4±1,7 уд/мин. Это соответствовало общепринятым отечественным и международным рекомендациям по лечению стабильной стенокардии, согласно которым ЧСС в покое целесообразно снижать до 55—60 уд/мин [3, 7]. Вместе с этим добавление блокаторов кальциевых каналов и пролонгированных нитратов или увеличение их доз в итоге позволило более чем в 2 раза снизить число приступов стенокардии и почти в 3 раза уменьшить ежедневную потребность в нитроглицерине короткого действия. Однако по данным ЭСМ, повышение переносимости нагрузок не было столь значимым. Отмечалось некоторое увеличение длительности нагрузочного теста (с 204±65 до 249±80 с; p=0,01), однако VO₂peak, независимо отражающее переносимость максимальных для пациента нагрузок, статистически значимо не изменилось.

Дальнейшее усиление медикаментозной терапии в группе сравнения оказалось возможным не у всех больных из-за возникновения побочных эффектов (артериальная гипотензия, клинически значимая брадикардия, головокружение). При этом удалось увеличить лишь дозы ББ, что привело к минимальному снижению ЧСС. Таким образом, дополнительные попытки усиления медикаментозной терапии у больных со стенокардией при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда в большом числе случаев малоуспешны, хотя могут быть оправданы у пациентов с клинически значимой стенокардией.

Показано, что стандартный курс УНКП даже на фоне оптимальной медикаментозной терапии в сравнительном исследовании (максимальная антиишемическая терапия в контрольной группе) приводит к значимому улучшению клинического статуса пациента, уменьшению числа приступов стенокардии и потребности в нитроглицерине короткого действия, а также к увеличению длительности нагрузочного теста и повышению толерантности к физической нагрузке (по данным VO₂peak). Важно отметить, что после усиления антиангинальной терапии в контрольной группе число приступов стенокардии и потребность в нитроглицерине короткого действия не изменялись, как и длительность нагрузки, а VO₂peak даже снижалось. Можно было бы предполагать, что увеличение доз ББ при усилении антиангинальной терапии несколько ухудшало насосную функцию сердца, тем самым не позволяя повысить переносимость нагрузок. Однако доза увеличивалась незначительно — в среднем на 1 мг бисопролола в течение 35 дней, что весьма мало.

У пациентов со стенокардией при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда исходно наблюдается низкое КЖ по данным вопросника SAQ. На фоне оптимизации антиангинальной терапии у пациентов данной группы происходит улучшение КЖ по ряду шкал. Проведение 35-часового курса УНКП приводит к дальнейшему значимому его улучшению по всем показателям, что согласуется с данными других исследований, по изучению эффективности УНКП.

В современной кардиологии при невозможности реваскуляризации миокарда стенокардия представляет важную клиническую проблему даже на фоне значительных успехов ангио- и кардиохирургии. После выписки из стационара не только возможна, но и целесообразна дополнительная оптимизация терапии у больных со стенокардией при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда. Даже на фоне подобранной оптимальной терапии УНКП является эффективным методом лечения пациентов с РС и по эффективности и безопасности значительно превосходит попытки дальнейшего усиления антиангинальной терапии.