Ежегодно число больных с застойной сердечной недостаточностью (СН) увеличивается во всем мире [13]. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) служит наиболее распространенной причиной развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) [5]. Несмотря на совершенствование хирургической тактики и значительный прогресс в области медикаментозной терапии данной патологии, проблема периоперационного ведения пациентов с низкой фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) остается предметом научного поиска. Пятилетняя выживаемость у пациентов с дисфункцией ЛЖ и изолированной медикаментозной терапией составляет 20—30% [21]. Своевременная реваскуляризация миокарда оказывает значительно большее влияние на снижение частоты и выраженности симптомов заболевания и улучшение показателей выживаемости, что делает данную методику предпочтительнее при выборе оптимального способа лечения пациентов с дисфункцией ЛЖ [20]. Однако выполнение кардиохирургических вмешательств в данной популяции связано с высокой летальностью по сравнению с таковой у пациентов с нормальной ФВ ЛЖ [7].

В настоящий момент внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) является общепризнанной методикой поддержки кровообращения при выполнении операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) у пациентов с СН [11]. Использование ВАБК приводит к увеличению коронарной перфузии, уменьшению посленагрузки и улучшению субэндокардиальной перфузии [8]. Наряду с этим в ряде работ [15] доказана эффективность инотропного препарата левосимендана, который используется с целью стабилизации гемодинамики у пациентов с исходно низкой ФВ ЛЖ при операциях в условиях искусственного кровообращения (ИК). В рандомизированных исследованиях показано, что профилактическая инфузия левосимендана обладает рядом преимуществ перед превентивной ВАБК [16, 18]. До сих пор представляется актуальным вопрос об оптимальном времени установки ВАБК [22]. Результаты использования превентивной и интраоперационной ВАБК по сравнению с послеоперационной ВАБК свидетельствуют о достоверном уменьшении длительности пребывания больных в стационаре, увеличении годичной выживаемости [19].

Цель данного пилотного исследования — сравнительная оценка клинической эффективности интраоперационной ВАБК и левосимендана у пациентов с высоким кардиохирургическим риском, оперированных в условиях ИК.

В проспективное рандомизированное слепое исследование включены 20 пациентов с ИБС и ФВ ЛЖ <35%, которым было выполнено шунтирование пораженных коронарных артерий в условиях нормотермического ИК. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом института, информированное согласие было получено от всех пациентов. Критериями исключения больных из исследования явились экстренная операция, давность инфаркта миокарда менее 3 мес, выраженный атеросклероз бедренных артерий. Пациенты, удовлетворявшие критериям включения, были рандомизированы на две группы методом запечатанных конвертов.

Пациентам 1-й группы (ВАБК) в день операциии после индукции анестезии устанавливали ВАБК. Установку ВАБК производили пункционно через бедренную артерию без использования интродьюсера. Использовали катетер размером 8,0 Fr объемом 40 мл («ArrowInternational, Reading», PA, США), который затем присоединяли к аппарату Arrow («Arrow», США). Правильность расположения баллона подтверждали при рентгенографии. С целью поддержания активированного времени свертывания (АВС) в пределах 140—160 с использовали инфузию гепарина 5—10 ед/кг/ч.

У пациентов 2-й группы (ЛЕВО) использовали только левосимендан, инфузию которого начинали после индукции анестезии (0,1 мкг/кг/мин в течение 24 ч с начальным болюсом 12 мкг/кг в течение 10 мин).

Хирургическое вмешательство проводили у всех пациентов с применением стандартного анестезиологического протокола. Вводную анестезию проводили подачей 8 об% севофлюрана через маску наркозно-дыхательного аппарата. Поддержание наркоза до ИК и после него осуществляли ингаляцией севофлюрана 1—2 об% и болюсными введениями фентанила 2—3 мкг/кг/ч. Во время ИК проводили инфузию пропофола 2—5 мг/кг/ч и фентанила.

Все операции выполнены в условиях нормотермического ИК. Объемную скорость перфузии поддерживали на уровне 2,5 л/мин/м². Артериальное давление поддерживали в пределах 60—80 мм рт.ст. С целью кардиоплегии однократно вводили раствор кустодиола в дозе 20 мл/кг.

Изучение параметров гемодинамики было основано на методике термодилюции с использованием катетера Свана—Ганса 7Fr («B. Braun», США). Параметры центральной гемодинамики (среднее артериальное давление  — САД, частота сердечных сокращений — ЧСС, сердечный индекс — СИ, ударный индекс — УИ, центральное венозное давление — ЦВД, давление легочной артерии — ДЛА, давление заклинивания легочных капилляров  — ДЗЛК, индекс общего периферического сопротивления — иОПСС) фиксировали на следующих этапах: 1  — после вводной анестезии (T0); 2 — перед началом ИК (T1); 3 — на 5-й минуте после ИК (T2); 4 — через 30 мин после ИК (T3); 5 — в конце операции (T4); 6 — через 2 ч после ИК (T5); 7 — через 4 ч после ИК (T6); 8 — через 6 ч после ИК (T7); 9 — в 1-е сутки после операции (T8).

Уровень тропонина I определяли методом иммуннохемилюминесцентного исследования с помощью набора реагентов фирмы «Abbot» (США), кровь для биохимических анализов брали перед операцией, в конце операции, через 6 ч после прекращения ИК, в 1-е и 2-е сутки после операции.

В послеоперационном периоде анализировали длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), пребывание больного в палате реанимации, длительность пребывания больного в стационаре после операции, летальность, потребность в инотропной поддержке, осложнения: ВАБК-ассоциированные осложнения, фибрилляция предсердий (ФП), диализзависимая почечная недостаточность, острый инфаркт миокарда, инсульт, медиастинит. Продолжительность ИВЛ была определена как промежуток времени с момента поступления пациента в палату интенсивной терапии до экстубации. Осложнения, связанные с проведением ВАБК, включали ишемию конечности, потребовавшую удаления баллона, кровотечение из места установки баллона, потребовавшее проведения операции гемостаза, нагноение места установки баллона. Инотропную поддержку определяли как потребность в одном из инотропных препаратов (допамин, адреналин) в дозе, эквивалентной допамину (>5 мкг/кг/мин) или их комбинации в течение не менее 6 ч после операции.

Для оценки нормальности распределения количественных признаков применяли визуальную оценку частотного распределения с последующим использованием критерия Колмогорова—Смирнова. Непараметрические количественные признаки приведены в виде медианы и границ межквартильного интервала. Сравнительный анализ количественных признаков проводили с помощью U-критерия Манна—Уитни. Сравнение групп по качественным признакам выполняли с применением точного критерия Фишера. Для всех статистических критериев ошибку первого рода устанавливали равной 0,05. Статистический анализ данных проведен согласно общепринятым методам c использованием лицензионной программы MedCalc.v 11.3.0.0 («MedCalcSoftware», Бельгия).

Основные демографические и клинические характеристики больных обеих групп, представленные в табл. 1,

При анализе показателей центральной гемодинамики (табл. 2)

Концентрация тропонина I на всех этапах исследования между группами достоверно не различалась (табл. 3).

Характеристика интра- и послеоперационного периодов представлена в табл. 4.

Характер хирургического вмешательства, длительность ИК и окклюзии аорты между группами достоверно не различались. Длительность послеоперационной ИВЛ была сопоставима в обеих группах. Суммарный объем дренажных потерь в группе ВАБК был достоверно больше, чем в группе ЛЕВО (р<0,01).

Потребность в инфузии симпатомиметиков потребовалась у 8 (80%) из 10 пациентов в обеих группах. Спектр применяемых препаратов и суммарные дозы кардиотоников достоверно между собой не различались. Ни одному из пациентов в исследуемых группах в послеоперационном периоде не потребовалось проведение терапии, замещающей функцию почек. Число случаев послеоперационной аритмии в группах было сопоставимо. У одного пациента в группе ВАБК был диагностирован ишемический инсульт.

Длительность пребывания в палате реанимации и в стационаре (см. рисунок)

В данном пилотном исследовании проведена сравнительная оценка использования интраоперационной ВАБК и левосимендана у пациентов с ИБС с низкой ФВ ЛЖ. Многочисленные публикации доказывают высокую клиническую эффективность ВАБК при выполнении операций прямой реваскуляризации миокарда у пациентов из группы высокого риска [1, 17]. Наряду с этим, согласно данным последнего метаанализа, использование левосимендана достоверно снижает летальность у кардиохирургических пациентов [16]. Левосимендан относится к негликозидным кардиотоническим средствам и является представителем класса препаратов «сенситайзеров кальция», усиливающих сократимость миокарда за счет увеличения чувствительности сократительных белков кардиомиоцитов к кальцию [14]. В рандомизированном исследовании показаны преимущества левосимендана перед превентивной ВАБК, выражающиеся в снижении уровня тропонина и более стабильных показателях центральной гемодинамики [18]. Однако в данной работе ВАБК начиналась за сутки до операции. Известно, что установка баллона за несколько часов до операции или непосредственно перед индукцией анестезии достоверно снижает летальность по сравнению с другими временными режимами [10]. В нашем исследовании ВАБК начиналась сразу после индукции анестезии.

Полноценная реализация инотропных свойств левосимендана также зависит от периода начала применения препарата. В нашем исследовании инфузия левосимендана начиналась после индукции анестезии. S. DeHert и соавт. [9] показали, что профилактическое введение левосимендана обеспечивает значительное улучшение гемодинамики в послеоперационном периоде, а также уменьшению длительности пребывания больных в стационаре.

Результаты настоящей работы демонстрируют, что использование интраоперационной ВАБК и левосимендана являются эффективными способами циркуляторной поддержки у пациентов дисфункцией ЛЖ. Мы не обнаружили достоверных различий как по спектру применяемых симпатомиметиков, так и по суммарным дозам кардиотоников. При оценке параметров центральной гемодинамики выявлено, что у пациентов, получавших левосимендан, по сравнению с группой ВАБК имелись достоверно более низкие САД, ДЛА и ОПСС. Полученные данные вполне объяснимы механизмом действия препарата: вазодилатация вследствие открытия АТФ-зависимых калиевых каналов в гладких мышечных клетках сосудистой стенки, снижение пред- и посленагрузки, уменьшение давления в малом круге кровообращения [15]. ЧСС была достоверно выше в группе левосимендана перед началом перфузии. M. Slawsky и соавт. [24] показали, что использование левосимендана приводит к увеличению ЧСС, одной из причин которого могут быть выраженная вазодилатация и состояние относительной гиповолемии. Ряд авторов [9, 12] сообщают о возможности развития гипотонии у пациентов с низкой ФВ ЛЖ при введении нагрузочной дозы ЛС. Наши результаты позволяют сделать вывод, что нагрузочная доза ЛС (12 мкг/кг в течение 10 мин) не вызывает значительного снижения САД по сравнению с таковым в группе ВАБК.

Одним из недостатков, ограничивающих применение ВАБК, является развитие сосудистых осложнений (0,9—13%), возникающих при установке баллона, особенно у пациентов с системным атеросклерозом [8]. В настоящей работе ни у одного из пациентов не зафиксировано ВАБК-ассоциированных осложнений. Однако в нашем исследовании [6] у пациентов из группы ВАБК по сравнению с пациентами, получавшими левосимендан, был достоверно больше суммарный объем дренажного отделяемого. Данный факт в первую очередь объясняется необходимостью гепаринизации пациентов при проведении контрпульсации.

Кардиоспецифичный тропонин I служит общепризнанным маркером повреждения миокарда [4]. В рандомизированном исследовании показано, что левосимендан дает более выраженный кардиопротективный эффект, чем ВАБК [3, 18]. При анализе результатов настоящей работы нами не выявлено достоверных межгрупповых различий по концентрации тропонина I на всех этапах исследования.

Следующим результатом настоящего исследования стало то, что пациенты, получавшие левосимендан, достоверно меньшее время пребывали в палате реанимации. Полученные данные согласуются с выводами других исследователей, которые показали, что инфузия левосимендана по сравнению с ВАБК у пациентов низкой ФВ ЛЖ позволяет уменьшить длительность пребывания в палате интенсивной терапии [2, 18, 23]. Это объясняется тем, что для удаления контрпульсатора необходимо соблюдение довольно жесткого протокола (плановое снижение поддержки ВАБК, проведение контрольной эхокардиографии, наложение давящей повязки после удаления баллона), что закономерно приводит к увеличению сроков пребывания пациентов в отделении реанимации.

Данное исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, небольшое число пациентов в исследуемых группах не позволило выявить достоверных различий по частоте развития послеоперационных осложнений и летальности. Во-вторых, отсутствие полноценной контрольной группы, ввиду того что она не была одобрена этическим комитетом клиники. В-третьих, исходное измерение параметров гемодинамики проводилось после индукции анестезии, не позволившее достоверно судить о различиях по величине сердечного выброса между группами.

Таким образом, результаты нашего исследования указывают на то, что использование интраоперационной ВАБК и профилактической инфузии левосимендана у кардиохирургических пациентов из группы высокого риска являются безопасными и эффективными методиками. Меньший объем кровопотери, более короткий срок госпитализации и пребывания в палате интенсивной терапии делают использование левосимендана предпочтительнее.