Несмотря на доказанную эффективность, чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) сопровождаются приблизительно в 30% случаев некрозом миокарда, подтвержденным повышением уровня маркеров некроза миокарда [1, 2]. Возможными механизмами этого являются окклюзия боковой ветви, диссекция интимы, спазм коронарных артерий, дистальная атероматозная и тромбоцитарная эмболия сосудистого русла вследствие разрушения бляшек [3]. Согласно исследованиям [4, 5], проведенным с непокрытыми металлическими стентами (НМС), повышение уровня биомаркеров некроза миокарда связано с риском последующих неблагоприятных исходов, включая смерть и инфаркт миокарда (ИМ). При ЧКВ для определенного контингента пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) стенты с лекарственным покрытием (СЛП) заменили НМС. Существует достаточное количество доказательств преимущества СЛП в части уменьшения вероятности развития рестеноза и повторной реваскуляризации целевых поражений, но относительно мало — по частоте связанного с ЧКВ некроза миокарда после имплантации СЛП по сравнению с имплантацией НМС.

В последнее время в некоторых работах [6] получены данные о связи использования СЛП с некрозом миокарда.

Цель исследования — сравнение частоты развития перипроцедурного некроза миокарда после имплантации НМС и СЛП и оценка отдаленных результатов у пациентов с ИБС после ЧКВ.

В период с 2003 по 2008 г. В исследование включены 340 больных ИБС, в том числе с острым коронарным синдромом, давностью более 2—4 нед, с выполнением планового ЧКВ со стентированием коронарных артерий с использованием НМС или СЛП. Конечный выбор типа стента определял хирург с учетом риска рестеноза. При высоком риске рестеноза предпочтение отдавали СЛП. Использовали стенты, высвобождающие сиролимус (Cypher, Cypher Select Plus), паклитаксел (Taxus Express, Taxus Liberté, Axxion, Hercules), трапидил (Intrepide).

Вмешательство проводили по стандартному протоколу, используя доступ через бедренную или лучевую артерию. Оптимальным считали ангиографический результат при достижении остаточного стеноза менее 20%. Клопидогрел (75 мг/сут после ударной дозы 300 мг как минимум за 2 ч до процедуры) назначали в добавление к аспирину 100 мг/сут. Во время вмешательства вводили нефракционированный гепарин до достижения времени свертывания >300 с. Забор крови для определения уровня тропонина Т (ТнТ) осуществляли перед ЧКВ и через 8 и 24 ч после него. Количественное определение ТнТ проводили на аппарате Cardiac reader (чувствительность — 0,03 нг/мл, определяемый диапазон — 0,1—2,0 нг/мл) с использованием стандартных наборов (Roche Diagnostics). В соответствии с информацией изготовителя тест имеет значение верхней границей нормы (ВГН), равное 0,1 нг/мл.

Включенные в исследование пациенты в зависимости от типа стентов, используемых при ангиопластике, были разделены на две группы: 1-я группа — НМС (n=216); 2-я группа — СЛП (n=124). Из 124 пациентов группы СЛП более чем у 50% применены стенты, выделяющие паелитаксел — у 74 больных, сиролимус — у 40, трапидил — у 10. По степени повышения уровня ТнТ после ЧКВ в двух группах оценена частота случаев некроза миокарда (любое повышение уровня ТнТ вследствие ЧКВ), перипроцедурного ИМ — тип 4а (повышение уровня ТнТ в 3 раза и более выше ВГН согласно рекомендациям ESC/ACC/AHA/WHF, 2007 г.) [7], обширного перипроцедурного ИМ (повышение уровня ТнТ в 5 раз и более выше ВГН).

Частота случаев некроза миокарда при ЧКВ, перипроцедурного ИМ, обширного перипроцедурного ИМ, а также распределенные по категориям демографические, клинические и процедурные характеристики сопоставляли по различным типам стентов. В качестве основного оцениваемого исхода в исследовании рассматривали сердечно-сосудистые осложнения в виде спонтанного ИМ, развившегося позднее чем через 24 ч после ЧКВ, сердечно-сосудистой смерти, нефатального ИМ/сердечно-сосудистой смерти в течение 30 дней и в отдаленном периоде в среднем в течение 30 мес. Диагностику спонтанных ИМ осуществляли в соответствии с рекомендациями ESC/ACC/AHA/WHF, 2007; в качестве биомаркера некроза использовали ТнТ [7].

Данные по неблагоприятным кардиологическим исходам через 30 дней и в отдаленном периоде изучали по электронной базе медицинской информационной системы с анализом медицинской документации по поводу всех обращений пациентов и/или телефонных звонков. Контрольные коронарографии после ЧКВ выполняли по клиническим показаниям или по результатам неинвазивных исследований, указывавшим на ишемию миокарда.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программного пакета Statsoft. Для анализа различия в двух независимых группах использовали критерий χ² с поправкой Йетса на непрерывность. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

До ЧКВ уровень ТнТ у всех больных был отрицательным. Повышение уровня ТнТ как маркера некроза миокарда при ЧКВ зарегистрировано у 111 (32,7%) пациентов. Увеличение уровня ТнТ после ЧКВ более чем в 3 раза по сравнению с ВГН, свидетельствующее о наличии перипроцедурного ИМ, диагностировано у 18 (5,3%) больных. Повышение уровня ТнТ более чем в 5 раз по сравнению с ВГН, свидетельствующее о наличии обширного перипроцедурного ИМ, выявлено у 11 (3,2%) пациентов.

Пациентам имплантировано от 1 до 4 стентов (в среднем 1,6±0,7 стента) на одного пациента. При имплантации СЛП использованы стенты длиной 19,8±7,1 мм (от 8 до 38 мм), при имплантации НМС — длиной 18,1±6,0 мм (от 8 до 33 мм), диаметр СЛП составил 3,4±0,5 мм (от 2,5 до 5,0 мм), диаметр НМС — 3,5±0,5 мм (от 2,0 до 5,0 мм).

Демографические и клинические характеристики больных представлены в табл. 1.

В зону стенотических поражений передней нисходящей артерии, огибающей и правой коронарной артерии с сопоставимой частотой устанавливали НМС и СЛП (48,2 и 53,3, 20,4 и 26,6, 36,6 и 38,7% соответственно). Кроме того, НМС и СЛП одинаково часто использовали у пациентов с многососудистым поражением (35,7 и 38,7% соответственно) и рестенозом (3,7 и 4,8% соответственно). Предпочтение СЛП отдавали при вмешательствах по поводу хронических тотальных окклюзий (18,6% против 11,6%; p=0,11), при бифуркационных, устьевых поражениях (26,6% против 16,2%; p=0,03). При использовании СЛП чаще выполняли прямое стентирование (36,3% против 17,6%; p=0,0002). Вполне оправданно более частое применение ротационной атерэктомии (15,3% против 1,9%; р=0,0000) при стентировании СЛП, учитывая более частое использование данного вида стентов при сложных бифуркационных и устьевых поражениях.

Таким образом, СЛП преимущественно использовали у пациентов с предыдущим ЧКВ в анамнезе, при вмешательствах по поводу поражений коронарных артерий высокого риска (хронические тотальные окклюзии, бифуркационные, устьевые стенозы) с более частым применением ротационной атерэктомии и прямого стентирования.

В группе НМС острый тромбоз развился в 2 случаях с успешным восстановлением коронарного кровотока, диссекция интимы — у 8 пациентов, феномен no-reflow — у 1 (табл. 2).

При использовании НМС некроз миокарда развился у большего числа больных: 77 (35,7%) против 34 (27,4%; p=0,15). Частота развития перипроцедурного ИМ, обширного перипроцедурного ИМ также была выше в группе НМС (6,5% против 3,2%; р=0,3 и 4,2% против 1,6%; р=0,3 соответственно). Однако статистической значимости различий по данному показателю не достигнуто (см. рисунок).

При последующем наблюдении в течение в среднем 30 мес проведено 311 контрольных коронарографий. За 2,5 года диагностировано 82 (24,1%) случая рестеноза коронарных артерий. Бóльшая часть рестенозов выявлена в первые 8 мес — 43 (52,4%) из 82. В течение первых 30 дней ни у одного из пациентов не было зафиксировано смертельных исходов, нефатальных ИМ, реваскуляризаций целевого сосуда. В дальнейшем умерли 16 (4,7%) человек, из них 8 (2,4%) — от сердечно-сосудистых причин (3 — от внезапной сердечной смерти, 1 — от повторного фатального ИМ, 2 — от декомпенсации застойной сердечной недостаточности, 2 — от повторного острого нарушения мозгового кровообращения). Перенесли нефатальные ИМ 15 (4,4%) пациентов. За 30 мес выполнено 65 (19,1%) реваскуляризаций целевого сосуда при рестенозах в области стента.

Все 16 умерших были в группе НМС, 8 (3,7%) из них умерли от сердечно-сосудистых причин (табл. 3).

Осложнения в отдаленном периоде наблюдения в зависимости от уровня ТнТ в послеоперационном периоде и от типа имплантированных стентов представлены в табл. 4.

Хотя показана эффективность СЛП в подавлении пролиферации неоинтимы и сокращении темпов развития рестеноза, связанный с ЧКВ некроз миокарда после стентирования различного типа стентами изучен недостаточно. Различные СЛП имеют выраженные различия в конструкции основания стента, полимерном покрытии и системе доставки лекарственного вещества [2], с чем могут быть связаны последующие технические особенности постановки стента и повышение уровня маркеров некроза миокарда. При имплантации НМС перипроцедурный некроз миокарда развивается приблизительно у ¹/₃ пациентов и сопровождается повышением частоты развития последующих осложнений пропорционально степени повышения уровня биомаркеров некроза. При сравнении стентов, высвобождающих паклитаксел, и НМС, повышенная частота ИМ наблюдалась в группе стентов с паелитакселом [8]. Связь между видом стентов и связанным с ЧКВ ИМ отмечалась также для стентов, высвобождающих сиролимус [9]. В этих и других исследованиях показана большая частота развития некроза миокарда при использовании СЛП, чем при имплантации НМС [10]. В течение последних нескольких лет СЛП претерпели существенную модификацию, возможно, позволяющую уменьшать риск развития перипроцедурного некроза миокарда.

В проведенном нами исследовании сравнивается частота развития перипроцедурного некроза миокарда при имплантации НМС и СЛП. При этом использовались стенты с лекарственным покрытием как оригинальные, так и модифицированные (стенты Cypher и Cypher Select Plus с гидрофильным покрытием системы доставки и более гибкой конструкцией; Taxus Express и Taxus Liberté с более тонкими распорками и архитектурой с непрерывными ячейками, которые обеспечивают повышенную гибкость и улучшенный доступ к боковой ветви). У 340 пациентов, перенесших ЧКВ, общее число случаев связанного с вмешательством некроза миокарда составило 32,7% и соответствовало данным других исследований. Так, М. Nienhuis и соавт. [11] в метаанализе 20 исследований, включившем 15 581 пациента за более чем 19-летний период, зарегистрировали повышение уровня тропонина у 33% больных после избирательной ЧКВ.

По полученным в нашей работе данным, наблюдалась аналогично низкая частота случаев некроза миокарда, перипроцедурного ИМ и обширного перипроцедурного ИМ после имплантации как НМС, так и СЛП (35,7 и 27,4, 6,5 и 3,2, 4,2 и 1,6% соответственно). Частота перипроцедурного некроза миокарда может зависеть от типа вмешательства и повышается при ротационной атерэктомии, сокращаясь при прямом стентировании. Вмешательства 2 данных типов, оказывающих противоположное воздействие на развитие связанного с ЧКВ некроза миокарда, более часто были использованы при СЛП. В недавнем исследовании А. Javaid и соавт. [6] отмечена более высокая частота перипроцедурного ИМ (7,1%) и обширного перипроцедурного ИМ (3,1%) у более 2500 пациентов, которым имплантированы оригинальные стенты Cypher или Taxus, и в качестве маркера использовалась фракция МВ креатинфосфокиназы (МВ-КФК). В работе Chi-Hang Lee и соавт. [2], включившей 238 пациентов, у 119 использовались НМС, у 119 — СЛП. Оцениваемые исходы включали постпроцедурный некроз миокарда (любое повышение уровня МВ-КФК), перипроцедурный ИМ (MB-КФК >3 раз выше ВГН) и обширный перипроцедурный ИМ (MB-КФК >5 раз выше ВГН). Случаи некроза миокарда (16,7—18,9%), перипроцедурного ИМ (3,3—8,4%) и обширного перипроцедурного ИМ (1,7—5,6%) несущественно различались при использовании стентов разных типов. Наблюдение осуществлялось 30 дней, оценивались летальность, частота развития ИМ, реваскуляризации целевого сосуда и инсульта. Из осложнений встречались только смертельные исходы (3 — в группе СЛП, 1 — в группе НМС). Был сделан вывод о сопоставимо низкой частоте развития перипроцедурного некроза, ИМ и обширного ИМ в группах НМС и различных типов СЛП.

В исследованиях не определялись уровни тропонина после имплантации НМС в сравнении с СЛП.

В результате проведенного нами наблюдения в течение 30 дней осложнений в виде сердечно-сосудистой смерти, нефатального ИМ, реваскуляризации целевого сосуда, инсультов в обеих группах пациентов не было. При последующем наблюдении в течение в среднем 2,5 года ИБС после ЧКВ более благоприятно протекала у пациентов после имплантации СЛП, чем НМС: умерли от сердечно-сосудистых причин 9 (4,2%) больных с НМС и ни одного со СЛП (р=0,016). У пациентов после имплантации НМС было больше ИМ: 11 (5,1%) против 4 (3,2%); р=0,6. Показатель нефатального ИМ/сердечно-сосудистой смерти также у пациентов с НМС был существенно выше (9,3% против 3,2%; р=0,026). При анализе отдаленных исходов с учетом типа стента и различной степени некроза миокарда (некроз миокарда, перипроцедурный ИМ и обширный перипроцедурный ИМ), хотя и наблюдалось более частое развитие нефатальных ИМ в группе НМС (9,1% против 2,9%; р=0,45), смерти от сердечно-сосудистых причин (5,2% против 0; р=0,42), нефатального ИМ/сердечно-сосудистой смерти (14,3% против 2,9%; р=0,15), но различия между этими показателями были статистически незначимыми.

К сожалению, в нашем исследовании не выделялись отдельно группы пациентов, которым были имплантированы оригинальные и модифицированные стенты.

При плановом ЧКВ с использованием различных типов стентов (НМС, СЛП) наблюдается сопоставимо низкая частота случаев некроза миокарда, перипроцедурного ИМ и обширного перипроцедурного ИМ. В течение месяца после ЧКВ у пациентов с различной степенью перипроцедурного некроза миокарда, независимо от типов стентов, осложнений не было. При длительном наблюдении при наличии различной степени перипроцедурного некроза миокарда у пациентов с имплантацией НМС исходы (нефатальный ИМ, смерть от сердечно-сосудистых осложнений, нефатальный ИМ/смерть от сердечно-сосудистых причин) не были существенно хуже, чем при имплантации СЛП.

Необходимы дальнейшие исследования с бо`льшими размерами выборок, которые могут помочь в оценке различий связанного с ЧКВ некроза миокарда при использовании СЛП и НМС.