Ишемической болезнью сердца (ИБС) страдают около 30% пациентов с аортальным стенозом незначительной или умеренной степени и 50% больных с критическим стенозом. Частота обнаружения аортального стеноза среди лиц в возрасте 65 лет составляет около 25%, а после достижения возраста 75 лет увеличивается до 48%, хотя среди лиц моложе 65 лет она составляет лишь 4—5% [2, 8].

У пациентов, страдающих тяжелым аортальным стенозом в сочетании с ИБС, имеются более выраженные атеросклеротические изменения в грудном отделе аорты, в отличие от пациентов с изолированными заболеваниями [7].

В 40% случаев вместе с протезированием аортального клапана (АК) необходимо выполнение других операций: реваскуляризация миокарда (в 20%), реконструкция восходящего отдела аорты (в 14%), протезирование митрального клапана (в 4%). Одномоментное протезирование восходящего отдела аорты и реваскуляризация миокарда требуется выполнять только у 3% больных, при этом риск, связанный с вмешательством, увеличивается (EuroSCORE >6 баллов) [8].

По данным литературы, число больных с патологией клапанного аппарата и ИБС возросло с 7,1 до 9,9% [4]. По данным разных авторов [4, 5, 8], при одномоментных операциях на сердце и аорте летальность варьирует от 5,2 до 11%.

За период с марта 2004 г. по март 2011 г. в РНЦХ РАМН в отделении хирургии аорты и ее ветвей оперированы 264 пациента по поводу аневризмы восходящего отдела аорты. При этом 33 (12,5%) пациентам выполнены вмешательство на восходящем отделе аорты и реваскуляризация миокарда: 5 (15,2%) пациентам — раздельное протезирование АК и восходящего отдела аорты, 12 (36,4%) — операция Бенталла ДеБоно, одному (3%) — операция Дэвида и остальным 15 (45,5%) — только реконструкция восходящего отдела аорты. Индекс реваскуляризации составил 2.

Приводим клиническое наблюдение успешного хирургического лечения одномоментного раздельного протезирования АК и восходящего отдела аорты и реваскуляризации миокарда.

Пациент П., 63 года, поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН 01.02.11 с диагнозом: мультифокальный атеросклероз. Аневризма восходящего отдела аорты. ИБС: постинфарктный атеросклероз (передний инфаркт миокарда от 16.07.10). Стенокардия напряжения III—IV функционального класса. Врожденный порок сердца: двустворчатый АК. Гипертоническая болезнь II стадии. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия. Хроническая обструктивная болезнь легких. Дивертикул грудного отдела пищевода.

Жалобы на боли давящего характера в области сердца. Из анамнеза известно, что около 1,5 года назад стал отмечать появление давящих загрудинных болей при нагрузках. В июле 2010 г. перенес переднеперегородочный инфаркт миокарда. Тогда же выполнена коронарография, по данным которой выявлено множественное поражение коронарного русла. При эхокардиографии диагностирована аневризма восходящего отдела аорты. По данным компьютерной томографии от ноября 2010 г., диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы 4,2 см, восходящий отдел аорты 5,3 см, на уровне брахиоцефального ствола диаметр 3,2 см.

На ЭКГ: синусовая брадикардия с частотой 55 уд/мин. Неполная блокада передней левой ветви пучка Гиса.

По данным рентгенологического исследования: легочные поля прозрачны, легочный рисунок не изменен. Сердце увеличено в объеме за счет левого желудочка. Определяются участки обызвествления коронарных артерий. Аорта расширена в восходящем отделе.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлены признаки диффузных изменений ткани печени и поджелудочной железы, выраженные атеросклеротические изменения стенок брюшной аорты.

В дистальном отделе (уровень отхождения нижней брыжеечной артерии) отмечалось расширение аорты до 3,4 см с наличием пристеночных тромботических масс преимущественно по задней стенке. По передней стенке регистрировалась отслоившаяся интима с наличием кровотока в проекции двух просветов.

Дуплексное сканирование магистральных артерий: умеренно выраженные диффузные атеросклеротические изменения экстракраниальных сосудов. Артерии нижних конечностей диффузно атеросклеротически изменены на всем протяжении.

По данным эхокардиографии: конечный диастолический размер левого желудочка 4,5 см, конечный систолический размер — 3,2 см, толщина межжелудочковой перегородки — 0,9 см, толщина задней стенки левого желудочка — 1,0 см, конечный диастолический объем — 93 мл, конечный систолический объем — 42 мл, ударный объем — 51 мл, фракция изгнания — 54,84%, Гипокинезия в переднебазальном, переднесреднем, передневерхушечном, боковом базальном, боковом среднем сегментах. Аорта: на уровне синусов Вальсальвы 4,1 см. Диаметр восходящей аорты 5,1 см, дуги — 3,2 см, нисходящей аорты — 1,9 см. Аортальная недостаточность I степени. АК двухстворчатый. Створки плотные в краевой зоне, с включениями кальция. Диаметр фиброзного кольца АК 29 мм, градиент 38,5 мм рт.ст. Аортальная недостаточность II степени. Максимальное давление в легочной артерии 36 мм рт.ст.

По данным коронарографии от 04.08.10: стеноз ствола — 40%, передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) — 75%, с аневризматическим расширением в средней трети, интермедиарной артерии — 55%, правой коронарной артерии (ПКА) — до 60%.

После проведенных исследований подтвердился диагноз аневризмы восходящего отдела аорты с наличием поражения АК и коронарных артерий.

11.02.11 выполнена операция: Аневризмэктомия. Протезирование АК механическим протезом Медтроник 25 мм. Протезирование восходящего отдела аорты протезом Polytehese 30 мм с экзопротезированием дистального анастомоза. Маммарокоронарное шунтирование ПМЖА, аутовенозное протезокоронарное шунтирование задней боковой ветви и ПКА.

Итраоперационно: стандартный доступ к восходящему отделу аорты, выделение внутренней грудной артериии забор большой подкожной вены с левой нижней конечности. Канюляция по схеме: дуга аорты — правое предсердие. Установлен дренаж левого желудочка через верхнюю правую легочную вену. Восходящая аорта диаметром 5 см мобилизована от окружающих тканей от плечеголовного ствола до устьев коронарных артерий по всей окружности. Начало искусственного кровообращения, гипотермия 30 °С. Аорта пережата проксимальнее устья плечеголовного ствола. Неселективная антеградная фармакохолодовая кардиоплегия раствором Консол. Сформирован анастомоз между аутовеной и ПКА конец в бок непрерывным обвивным швом нитью пролен 7/0. Сформирован анастомоз между аутовеной и задней боковой ветвью нитью пролен 7/0. Сформирован анастомоз между левой внутренней грудной артерией и ПМЖА нитью пролен 8/0. Повторная неселективная антеградная фармакохолодовая кардиоплегия раствором Консол. Вскрыт просвет аорты продольным разрезом. Выполнена аневризмэктомия: проксимально аорта отсечена на уровне синотубулярного гребня, диаметр на этом уровне — 41 мм, дистально аорта отсечена на уровне 15 мм проксимальнее брахиоцефального ствола. АК анатомически трехстворчатый, функционально двухстворчатый, сращение в области левой и правой коронарных створок. Створки выражено кальцинированы. Принято решение о протезировании АК. Произведено иссечение створок АК. Имплантирован механический протез Медтроник 25 мм на 13 П-образных швах на тефлоновых прокладках изнутри левого желудочка нитью этибонд 2/0. Селективная антеградная фармакохолодовая кардиоплегия раствором Консол. Сформирован анастомоз между синотубулярным гребнем и синтетическим протезом Polytehese 30 мм непрерывным обвивным швом нитью пролен 4/0 с использованием тефлоновой полоски-прокладки с сужением синотубулярного гребня до диаметра протеза. Анастомоз просушен и обработан биоклеем. Сформирован дистальный анастомоз сосудистого протеза непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 4/0. Анастомоз просушен и обработан биоклеем. Выполнено экзопротезирование дистального анастомоза на протяжении 4 см манжетой протеза, предварительно надетой на протез аорты. Сформированы проксимальные анастомозы между аутовенами и синтетическим протезом конец в бок непрерывным обвивным швом нитью пролен 6/0. Анастомозы просушены и обработаны биоклеем. Снят зажим с аорты. Окончание искусственного кровообращения. Стандартное завершение операции. Время искусственного кровообращения составило 140 мин, время ишемии миокарда — 110 мин, кровопотеря — 1500 мл.

Послеоперационный период протекал с явлениями выпотного плеврита, в связи с чем выполнялась плевральная пункция слева.

По данным контрольной эхокардиографии градиент на АК после операции составил 11 мм рт.ст.

Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки после операции.

Важным звеном патогенеза сочетания ИБС с пороками аортального клапана являются снижение коронарного резерва миокарда и сократительной способности вследствие поражения коронарного русла и повышение нагрузки на миокард из-за наличия гемодинамически значимого порока сердца и наоборот. Увеличивается потребность миокарда в кислороде на фоне снижения коронарного кровотока [3].

По данным Российского научного центра хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, распространенность поражения АК и ИБС составляет 43,7% (77 больных из 176); поражение АК и митрального клапана в сочетании с ИБС — 15,3% (27 из 176). Наиболее частыми причинами поражения клапана были ревматическая болезнь и атеросклероз [4].

Сочетание расширения восходящего отдела аорты (≥4,5 см) с двустворчатым АК у больных со стенозом или недостаточностью АК встречается соответственно в 38 и 41% случаях [6].

Раздельное протезирование АК и восходящей аорты показано при аортальном пороке (чаще с кальцинозом) и аневризме восходящей аорты III типа (по классификации Ю.В. Белова, 1998) при условии, если нет аневризматического расширения корня аорты, ее выраженных дегенеративных и атеросклеротических изменений, а также расслоения стенки аорты в области синусов Вальсальвы [1].

Данный пример демонстрирует успешное хирургическое лечение при сочетанной патологии. Выраженный кальциноз АК и сращение между его створками, и как следствие нарушение его функции, послужили показанием к протезированию АК. Расширение тубулярной части восходящей аорты при основной патологии (атеросклерозе) обусловило выбор раздельного протезирования АК и восходящего отдела аорты.

Экзопротезирование дистального анастомоза и дистальной части восходящего отдела аорты является хорошим способом как герметизации дистального анастомоза, так и профилактики расширении аорты дистальнее анастомоза.

Поражения АК, наличие аневризмы восходящего отдела аорты и ИБС предполагают большой объем хирургического вмешательства по сравнению с изолированной патологией. Увеличивается длительность пережатия аорты и время искусственного кровообращения, что может отрицательно влиять на состояние пациента в послеоперационном периоде. Правильно выработанная тактика подхода к лечению таких пациентов может свести к минимуму риск развития послеоперационных осложнений. При этом отказ от коррекции одной из патологий может привести к тяжелым послеоперационным осложнениям.