С 2011 г. в клинике Новосибирского научно-исследовательского института патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина внедрены в клиническую практику операции с применением роботизированного комплекса da Vinci Si HD («Intuitive Surgical, Inc.»). В спектр выполненных вмешательств вошли реконструктивные операции на митральном клапане (МК), маммарокоронарное шунтирование, закрытие дефекта межпредсердной перегородки. В настоящем наблюдении представлен клинический случай успешной реконструкции МК при развитии систолического движения передней створки МК (SAM-синдрома) у пациента с дисплазией соединительной ткани.

Впервые реконструкцию МК с использованием модели первого поколения комплекса da Vinci выполнил A. Carpentier в мае 1998 г. Спустя неделю W. Mohr [12] впервые в мире выполнил робот-ассистированное коронарное шунтирование и 5 успешных реконструкций МК. После двух этапов многоцентровых исследований, проведенных в США, в ноябре 2002 г., система da Vinci была одобрена для использования при реконструктивных операциях на МК [4, 13]. В мире насчитывается более 2000 роботизированных комплексов da Vinci, ежегодный прирост числа операций составляет 25% [12]. Использование робота da Vinci доказало свою эффективность и безопасность, по ряду параметров имеет значимые превосходства, что послужило стимулом к использованию в ряде клиник роботохирургии в качестве стандартного подхода [5, 7, 15].

Приводим клиническое наблюдение.

Пациентка К., 41 год, поступила в клинику с выраженной митральной недостаточностью. Пролапс МК выявлен в юности, длительно протекал бессимптомно.

С 2011 г. отмечает появление одышки при выполнении привычной физической нагрузки, перебои в работе сердца. При аускультации сердца выслушиваются единичные экстрасистолы, систолический шум на верхушке, усиливающийся на левом боку, проводится в левую подмышечную область и на спину.

По данным ЭКГ: синусовый ритм, единичные желудочковые экстрасистолы, незначительная гипертрофия миокарда левого предсердия. При чреспищеводной эхокардиографии (ЭхоКГ): конечный диастолический объем (КДО) левого желудочка (ЛЖ) 187 мл, расширение левого предсердия до 5,6 см, фракция выброса (ФВ) ЛЖ 60%, створки МК значительно утолщены, удлинены, избыточно подвижны; подклапанные хорды удлинены, без признаков отрыва; фиброзное кольцо 41 мм, пролапс обеих створок II—III степени; митральная регургитация распространяется двумя потоками, с основанием 8 и 3 мм, площадь струи занимает 60% площади предсердия, объем сброса выраженный. Расчетное давление в легочной артерии 46 мм рт.ст.

Пациентка оперирована. Однолегочная левосторонняя вентиляция. Канюляция через правую общую бедренную артерию, бедренную вену, верхняя полая вена — через правую яремную вену (пункционно). Размещение консоли da Vinci слева от больного. Правосторонняя боковая миниторакотомия (4 см) по четвертому межреберью для обеспечения рабочего доступа. Камера размещена через рабочий доступ. Правая рука робота заведена через 10-миллиметровый порт в пятое межреберье, левая — через порт в третье межреберье. Окклюзия аорты трансторакальным зажимом Chitwood. Кардиоплегия антеградная кристаллоидная фармакохолодовая раствором Кустодиол через трансторакально проведенный катетер в корень аорты. Вскрыто левое предсердие с использованием атравматичного пинцета (Resano Forcep) и изогнутых ножниц (Curved Scissors). Выполнен доступ к МК по Карпентеру. Позиционирование предсердного ретрактора с помощью третьей руки робота (через отдельный 10-миллиметровый порт) для оптимальной визуализации митрального клапана и подклапанных структур.

Ревизован МК (рис. 1, а и далее на цв. вклейке):

При контрольной чреспищеводной ЭхоКГ передняя створка МК с подклапанными структурами в период систолы создает гемодинамическую обструкцию в выходном отделе ЛЖ с градиентом давления 52 мм рт.ст. (рис. 2, а);

При выписке на 10-е сутки состояние удовлетворительное, синусовый ритм, ФВ ЛЖ 59%, КДО ЛЖ 105 мл, размеры левого предсердия 4,5×4,6 см, митральная регургитация 0—I степени, по объему малозначимая, переднесистолического смещения МК нет. Трансторакальная ЭхоКГ через 3 мес после операции (рис. 3):

В данном клиническом случае представлена одна из первых успешных реконструкции МК, выполненная в нашей клинике с использованием комплекса третьего поколения da Vinci Si HD. Доказанными преимуществами его использования в кардиохирургии помимо косметического эффекта являются статистически значимое снижение летальности, частоты развития неврологических осложнений, количества гемотрансфузий, болевого синдрома после операции, сроков пребывания в стационаре, количества повторных операций (при сравнении с базой данных STS — Society Thoracic Surgery). Недостатки: значительно большая длительность искусственного кровообращения и окклюзии аорты, выше частота развития периоперационного инфаркта миокарда [9, 10, 13].

Трехмерная визуализация с высоким качеством, 7 степеней свободы рабочих инструментов, поворот на 90°, исключение влияния тремора рук хирурга, интуитивно понятные движения обеспечивают высокую точность движений и возможность выполнять самые сложные операции в ограниченном пространстве. Несмотря на преимущества роботизированной системы для визуализации МК и выполнения манипуляций на нем, а также использование гибкого полукольца не исключило возможности развития в нашем случае SAM-синдрома.

Следует отметить, что для предотвращения развития SAM-синдрома необходимо соблюдение основных принципов, предложенных A. Carpentier [8]: уменьшение высоты всех сегментов задней створки менее 15 мм, тщательное измерение площади предсердной поверхности передней створки, использование опорных колец большого диаметра. По данным M. Brown [3], частота развития SAM-синдрома у пациентов с дисплазией соединительной ткани после выполнения пластики МК составляет почти 11% и в большинстве случаев консервативное лечение β-адреноблокаторами позволяет избежать повторной операции. Факторами риска развития этого осложнения являются выраженная избыточность тканей створок (болезнь Barlow) и имплантация опорных колец малого размера [8]. В литературе описаны немногочисленные случаи развития SAM-синдрома при робот-ассистированной пластике МК.

В начавшемся в 2000 г. в США проспективном многоцентровом исследовании [13], которое охватило 112 пациентов из 10 клиник, оперированных на МК с использованием комплекса daVinci, систолическое движение передней створки МК развилось у одного пациента, потребовавшее в последующем протезирования механическим клапаном. В крупнейшем исследовании, включившем 300 пациентов и обобщившем 6-летний опыт работы одного центра по робот-ассистированной реконструкции МК,

E. Rodriguez, W. Nifong и R. Chitwood в 2008 г. сообщили о 2 случаях развития SAM-синдрома сразу после отключения от аппарата искусственного кровообращения [6, 14]. Одному пациенту с митральной регургитацией легкой степени и бессимптомным течением назначена консервативная терапия. Второму пациенту через 15 дней выполнено протезирование МК. Авторы отметили, что при выполнении квадриоангуляной резекции и сшивании оставшихся сегментов линия коаптации створок неизбежно смещается вперед, что повышает риск развития обструкции выходного отдела ЛЖ при систолическом движении передней створки МК. Ретроспективно авторы сделали вывод о необходимости большего уменьшения высоты задней створки путем слайдинг-пластики или изначальном решении вопроса о замене клапана. W. Cheng и соавт. [4] обобщили опыт 120 пластик МК с применением комплекса da Vinci, выполненных с 2005 по 2009 г. [4]. Представлен случай SAM-синдрома, резистентный к консервативной терапии: пациенту с выраженным пролапсом сегментов Р2 и Р3 задней створки выполнена нерезекционная пластика — множественное хордопротезирование и имплантация 35-миллиметрового ATS-бэнда. В раннем послеоперационном периоде развился SAM-синдром, на 6-е сутки потребовавший выполнения протезирования МК через миниторакотомный доступ. При анализе результатов W. Cheng и соавт. [4] отметили необходимость резекции задней створки с целью уменьшения ее высоты для минимизации риска развития систолического движения передней створки МК.

Выполнение сложных реконструктивных вмешательств требует от хирурга большого опыта в «открытой» хирургии МК, знания всевозможных вариантов пластики и путей решения возникающих по ходу операции осложнений с целью сохранения нативного клапана. При оценке эффективности и безопасности различных подходов, по данным литературы, роботохирургия не уступает, а по ряду показателей превосходит стандартные (стернотомия) и миниинвазивные торакоскопические вмешательства на МК [6, 9, 15]. Однако необходимо накопление опыта работы с роботизированной системой da Vinci для минимизации количества подобных осложнений, а также уменьшения длительности и наращивания сложности выполняемых операций.