Введение

Реконструкция митрального клапана при дегенеративном пороке является стандартом в кардиохирургии. Реконструктивные операции на митральном клапане насчитывают почти 70 лет своей истории, за время которой появились самые разные методики: резекция створки, имплантация неохорд, сочетание этих методик и т.д. Доказано, что почти все они безвозвратны, и подчас непонятно, что делать при интраоперационном или раннем послеоперационном рецидиве регургитации на митральном клапане. По нашему небольшому опыту повторных реконструкций митрального клапана, пластика с использованием неохорд потенциально обратима и через 7—10 лет при возникновении регургитации путем применения резекционных методик. В некоторых ситуациях требуется только резекция створки, однако хирург не может прогнозировать успех данной методики. Поэтому требуется какая-то интраоперационная исследовательская техника реконструкции, которая даст ответ на такие вопросы, как объем возможной резекции, предположительная длина и высота коаптации. Такой техникой является несколько забытая или малоиспользуемая пликация створки по McGoon. Техника пликации задней створки при пролапсе митрального клапана была впервые описана D.C. McGoon в 1960 г. В 21 веке при разработке малоинвазивных реконструкций митрального клапана данная техника была применена при робот-ассистированных и эндоскопических операциях. Основной особенностью погружения является прием, подобный треугольной резекции створок за исключением того, что треугольный сегмент погружают в полость левого желудочка (ЛЖ), а не резецируют. Кроме того, при неудовлетворенности хирурга качеством реконструкции и рецидиве регургитации данную конструкцию можно разобрать и вернуть клапан в исходное состояние или выполнить иную клапаносберегающую операцию.

Материал и методы

С 2007 по 2022 г. в отделении неотложной хирургии приобретенных пороков сердца выполнены 508 реконструкций митрального клапана. С сентября 2013 по август 2022 г. 49 пациентам выполнена реконструкция митрального клапана по методике поперечного погружения. У всех пациентов был пролапс задней створки митрального клапана в одном сегменте. Выборка включала 26 мужчин и 23 женщины, средний возраст — 57±12 лет. Все пациенты проходили стандартное предоперационное обследование: электрокардиограмма (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ), компьютерная томография (КТ) при необходимости, коронарография по возрасту. Некоторым пациентам выполняли трехмерную чреспищеводную ЭхоКГ с целью хирургической оценки митрального клапана и получения дополнительных изображений клапана. Однако данный метод, как мы выяснили, не имел никаких преимуществ перед стандартной двухмерной чреспищеводной ЭхоКГ (рис. 1 см. на цв. вклейке). Пациентов специально не отбирали на данный вид оперативного лечения. Все больные имели тяжелую степень митральной недостаточности, удовлетворительную сократительную способность миокарда ЛЖ (фракция выброса ЛЖ 67±7%), увеличенные размеры ЛЖ (конечно-диастолический объем (КДО) ЛЖ 181±50 мл) и тяжелую степень сердечной недостаточности.

Рис. 1. Двухмерная трансторакальная и трехмерная чреспищеводная эхокардиография.

а — пролапс сегмента Р2 за счет отрыва хорд ЗМС; б — струя регургитации направлена вдоль передней митральной створки в сторону межпредсердной перегородки; в, г — на 3D изображениях отчетливо видна область пролапса (сегмент Р2 ЗМС).

Конечно-систолический объем ЛЖ составил 63±26 мл, конечно-диастолический размер ЛЖ — 6±1 см, конечно-систолический размер ЛЖ — 4±1 см, продольный размер левого предсердия — 5±1 см. Митральная регургитация 3—4 ст. отмечена у 49 (100%) больных, дегенеративные пороки — 48 (98%), инфекционный эндокардит — 1 (2%), синусовый ритм зарегистрирован у 39 (80%) пациентов, фибрилляция предсердий — у 9 (18%) больных, раннее имплантированный электрокардиостимулятор сердца (ЭКС) — 1 (2%), трикуспидальная недостаточность 3—4 ст. — 23 (47%), ишемическую болезь сердца (ИБС) — 7 (14%) больных.

Техника операции

Доступ к сердцу осуществляли через срединную стернотомию. Продольно вскрывали перикард. Искусственное кровообращение (ИК) подключали по стандартной методике (аорта — полые вены). Защиту миокарда выполняли охлажденным раствором «Кустодиол». На период основного этапа операции умеренно охлаждали пациента до 32—34 °C. Доступ к митральному клапану — двухпредсердный по Guiradon. Далее выполняли ряд последовательных пунктов операции с целью оценки возможности реконструкции клапана:

1. Используя хордальные крючки, выполняли ревизию митрального клапана с целью идентификации зоны пролапса, оценки хордальных структур клапана и подвижности створок (рис. 2 а, б).

Рис. 2. Схема операции.

а — исходный вид клапана с отрывом хорд ЗМС; б — осмотр митрального клапана, определение размеров погружаемой части ЗМС (на схеме видно, что основание погружаемого «треугольника» равно ¹/₃ его высоты); в — отсечены разорванные хорды, пролабирующий сегмент погружен в полость левого желудочка и ушит отдельными узловыми полипропиленовыми швами; г — вид клапана после ушивания погруженного сегмента Р2; д — итоговый вид митрального клапана после имплантации опорной полоски в проекции ЗМС.

2. Технику погружения выполняли только при пролапсе одного сегмента задней митральной створки (ЗМС), а также при длине створки в данном сегменте более 10—12 мм.

3. В проекции фиброзного кольца накладывали аннулопластические П-образные швы с целью выведения створок клапана в плоскость фиброзного кольца. Швы накладывали строго тангенциально на фиброзное кольцо для профилактики повреждения огибающей артерии от медиального до латерального фиброзных треугольников сердца.

4. Пролабирующий сегмент погружали в полость ЛЖ, причем погружаемая часть была треугольной формы. Высота погружаемой части сегмента равнялась высоте интактных сегментов ЗМС. Длину погружения подбирали до интактных вторичных хорд, тем самым увеличивая зону коаптации створок, а размер основания погружаемого треугольного сегмента была равна ¹/₃ длины погружения. Далее погруженный сегмент фиксировали к предсердной поверхности створки отдельными узловыми швами полипропиленовой нитью 5-0. Таким образом, реконструируемая часть пролабирующего сегмента имеет достаточную сферичность у свободного края и выпуклость с предсердной поверхности, что улучшит подвижность створки и не даст эффекта моностворчатого клапана, как при квадратичной резекции. Мы никогда не используем непрерывный полипропиленовый шов для ушивания погружаемой части створки, который может вызвать эффект кисета (рис. 2, в).

5. Компетентность клапана подтверждали гидравлической пробой и прокрашиванием стерильным маркером зоны коаптации створок. Необходимо учитывать, что оптимальная высота коаптации между сегментами Р2-А2 должна составлять 8—10 мм, между сегментами Р1-А1 и Р3-А3 — 5 мм. Это, несомненно, улучшит отдаленную свободу от регургитации (рис. 2, г).

6. Далее выполняли имплантацию опорной конструкции — жесткого опорного кольца или мягкой опорной полоски фиксированной длины (6,5 см) с последующими гидропробами.

7. После основных манипуляций со створками и аннулопластики клапан необходимо повторно осмотреть на предмет натяжения соседних с реконструкцией сегментов, а также исключить нераспознанные пролапсы створок (как задней, так и передней) (рис. 2, д).

Результаты

В 44 случаях пролабировал сегмент Р2, в 3 случаях — Р3, в 2 случаях — Р1. В 6 случаях выполнены дополнительные манипуляции на створках при распознанных пролапсах иных сегментов: в 4 случаях формировали неохорды к передней митральной створке, в 2 случаях — к ЗМС в иных сегментах. При отсутствии опыта использования неохорд или отказа от них также можно применять технику погружения створок, где выявлены нераспознанные пролапсы. При удовлетворительной гидропробе основной этап операции заканчивали. Интраоперационно выполняли чреспищеводную ЭхоКГ. При регургитации ≥2 ст. выполняли повторное пережатие аорты и повторную манипуляцию с клапаном. В 5 случаях интраоперационно выявлена значимая остаточная митральная недостаточность, что потребовало дополнительных манипуляций: по 1 случаю слайдинг-пластики и треугольной резекции сегмента Р2 по причине SAM-синдрома, 2 случая дополнительных швов по Альфиери на сегменты А2-Р2, 1 случай протезирования механическим протезом, т. к. причину рецидива недостаточности устранить не удалось при повторном пережатии аорты. Интраоперационных осложнений не было. В 23 случаях выполнена коррекция трикуспидальной недостаточности: в 12 случаях использовали мягкую опорную полоску из ПТФЭ, в 11 случаях — шовную сегментарную аннулопластику по Де Вега. В 7 случаях выполнено аортокоронарное шунтирование. Время ИК составило 133±36 мин, время пережатия аорты — 73±22 мин. У всех пациентов выполнено ушивание ушка левого предсердия изнутри по разработанной методике, которую мы опубликовали ранее.

Непосредственные результаты

Среднее время нахождения в стационаре составило 13±6 сут. Рецидива митральной регургитации не было или она была минимальной. В 7 случаях были отмечены осложнения. У 2 пациентов в течение первых суток после операции потребовалась рестернотомия по причине кровотечения. Еще у 3 пациентов выполнен остеосинтез ввиду раневой инфекции. У 2 пациентов отмечен экссудативный перикардит, который купирован противовоспалительной терапией и регулярными перевязками с зондированием полости перикарда. В раннем послеоперационном периоде 1 больная умерла от инсульта на 23-и сутки после операции. Остальные пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии. При выписке средний конечно-диастолический объем (КДО) ЛЖ составил 125±35 мл, фракции выброса (ФВ) ЛЖ — 61±8%, значимой регургитации на реконструированных клапанах не было (минимальная или 1 ст.). Пациентам рекомендован прием непрямых антикоагулянтов в течение 3 мес с соблюдением МНО от 2 до 3, в случае нарушений ритма сердца — пожизненный прием или до восстановления синусового ритма. Также рекомендована контрольная ЭхоКГ раз в год. Пиковый и средний градиенты давления составили 6±2 и 2±1 мм рт.ст. соответственно.

Отдаленные результаты

В отдаленном периоде обследованы 43 пациента. Средний срок наблюдения составил 69±28 мес, летальность — 4,4% (n=2). Один пациент умер через 48 мес от инсульта, 1 пациент — от сердечной недостаточности на фоне аритмии. По данным ЭхоКГ ФВ ЛЖ составляет 64±4%, КДО ЛЖ — 123±23 мл. Отмечен только 1 (2,2%) случай значимой регургитации 3 ст. Еще у одного пациента спустя 72 мес на фоне пароксизма трепетания предсердий выявлена регургитация 3 ст., однако, учитывая регулярные обследования в нашем центре, пациенту в кратчайшие сроки (не более 2 нед после начала пароксизма) выполнена процедура электроимпульсной терапии с восстановлением синусового ритма. На фоне последнего, по данным ЭхоКГ, регургитация снизилась до 1 ст. У остальных пациентов регургитации на митральном клапане не было или она была минимальной. Пиковый и средний градиенты давления были физиологичными (5±1 и 3±1 мм рт.ст. соответственно). Свобода от регургитации составляет 89%, отдаленная выживаемость — 94% (рис. 3, 4).

Рис. 3. Свобода от митральной регургитации.

Рис. 4. Отдаленная выживаемость пациентов.

Обсуждение

Первое описание разрыва «сердечных хорд» как причины недостаточности кровообращения было опубликовано известным французским врачом Ж.Н. Корвизаром (J.N. Corvisart) в 1812 г. в эссе, посвященном заболеванию сосудов, сердца и соединительной ткани [1]. Почти 150 лет спустя были выполнены и первые серии операций при недостаточности митрального клапана вследствие разрыва хорд. J.C. Davila и соавт. [2] после нескольких неудачных операций выполнили первые единичные успешные коррекции недостаточности митрального клапана при разрыве хорд или папиллярных мышц, которые заключались в формировании аннулопластического циркулярного кисетного шва на фиброзном кольце (ФК) митрального клапана в условиях гипотермии. Конечно, это не было радикальной операцией, однако скромный успех внушал определенный оптимизм в развивающейся кардиохирургии, в том числе в контексте применения ИК. В 1958—1963 гг. E.B. Kay и соавт. [3] внедрили технику коррекции митральной недостаточности путем аннулопластики ФК в проекции комиссур шелковой нитью. В 1960 г. в клинике Мейо McGoon D. впервые описал технику реконструкции митрального клапана. Были выполнены первые операции, суть которых заключалась в погружении пролабирующего сегмента ЗМС в полость ЛЖ и ушивании погруженного сегмента одиночными швами. Аннулопластику в этих случаях применяли не всегда или только в зоне комиссур [4]. С 1958 по 1980 г. выполнено 116 подобных операций с хорошими непосредственными и отдаленными результатами. На тот момент данный тип операции являлся революционным, так как устранялась исходная причина регургитации (пролабирование створок) и проводилась частичная стабилизация ФК. Это являлось важной ступенью в формировании классической теории реконструктивной хирургии митрального клапана. Однако 20 пациентам потребовалась повторная операция из-за рецидива значимой регургитации. В половине случаев причиной была аннулодилатация вследствие отсутствия аннулопластического шва или конструкции. В 1989 г. в своем сообщении D. McGoon отмечал важность сочетания методик работы на створках и аннулопластики, учитывая рецидив регургитации [5]. Методика McGoon на тот период времени не получила широкого распространения по ряду причин: широкое развитие и эволюция механических протезов клапанов сердца, а также представленный новый метод реконструкции по A. Carpentier.

В 1970—1971 гг. Alain Carpentier сделал несколько сообщений о новой технике реконструкции митрального клапана, которая основывалась на классической квадратичной резекции ЗМС и аннулопластике жесткими опорными конструкциями. В 1971 г. в The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery была опубликована статья «A new reconstructive operation for correction of mitral and tricuspid insufficiency», в которой описывали методику и результаты оригинального подхода к коррекции недостаточности атриовентрикулярных клапанов [6]. A. Carpentier сформулировал 3 постулата реконструктивных вмешательств на митральном клапане:

1. Устранение непосредственной причины пролапса створки.

2. Достижение удовлетворительной коаптации створок.

3. Стабилизация фиброзного кольца.

Разные модификации операции Carpentier не были лишены и недостатков. Большой объем резекции створок вел к формированию SAM-синдрома и высокому градиенту давления в выводном тракте левого желудочка в 5% случаев по причине недостаточного уменьшения высоты створки, смещения коаптации к передней створке. При неудовлетворительной замыкательной способности выполнить повторную пластику невозможно, и приходится выполнять протезирование клапана. При гиперкоррекции клапана опорным кольцом клапан становился «моностворчатым» за счет практически полного отсутствия движения задней створки, что способствовало формированию динамического стеноза митрального клапана. Другие аспекты включают возможность повреждения огибающей артерии и сложный расчет объема резекции при слайдинг-пластике, требующий опыта [7]. Однако многолетние сроки наблюдения за пациентами после «французской коррекции», опыт более 550 операций и 98% свобода от регургитации к 10-летнему сроку наблюдения произвели впечатляющий эффект [8, 9]. Учитывая вышеперечисленные факторы, продолжались поиски и изучение новых типов реконструкции, более экономных и простых в исполнении. Триангулярная резекция ЗМС сохраняет больше тканей задней створки, идентична по функционалу классической операции Carpentier, целесообразна, решает «проблемы ширины» створки, долговечна при устранении избыточной миксоматозной ткани и восстановлении нормальной коаптации створок [10, 11]. В 1998 г. E.A. Grossi и соавт. [12] сообщили о выполнении нового типа реконструкции и назвали его «задним погружением» или фолдингом, что являлось отсылкой к методике McGoon. Описана серия из 26 операций. Смысл операции заключался в рассечении центральной части увеличенного по площади сегмента Р2, а затем краевые части этого сегмента подшивали к ФК митрального клапана. Тем самым увеличенный сегмент створки погружался в полость ЛЖ в продольном направлении, уменьшая высоту ЗМС. ФК плицировали у основания створки в этой области. Авторы считали, что подобная методика может предотвратить SAM-синдром, а также потенциальный кинкинг огибающей артерии. Непосредственные результаты были удовлетворительными: госпитальная летальность — 3,8% (1 пациент), остальные 25 пациентов имели минимальную степень митральной регургитации через 6 мес после операции.

C.R. Smith и соавт. [13] применили технику погружения задней створки и формирования поперечных швов при тяжелом кальцинозе основания задней створки с удовлетворительным результатом. Операция заключалась в погружении пролапса ЗМС в сегменте Р2 и аннулопластике, но при этом авторы не резецировали кальцинированную зону основания створки, как предлагал Carpentier. Авторы считают, что данная методика позволит снизить риск материальной эмболии, разрыва задней стенки ЛЖ и дает удовлетворительный отдаленный результат.

Иным вариантом является продольный фолдинг путем наложения U-образного шва в проекции краевой части задней створки, прошивания створки по направлению к основанию и фиброзного кольца с последующей аннулопластикой жестким опорным кольцом. По мнению M. Tabata и соавт. [14], подобная методика уменьшает высоту и площадь увеличенного сегмента Р2.

Развитие малоинвазивных технологий в кардиохирургии потребовало особого подхода в реконструктивных вмешательствах на митральном клапане. Y.J. Woo и соавт. [15] использовали технику фолдинга створок при торакоскопическом доступе. Выполнены 87 операций с удовлетворительным результатом. Авторы указывают, что данная методика проста в исполнении в условиях ограниченного пространства торакоскопического доступа. Данный вид пластики обратим, и в случае рецидива регургитации всегда можно удалить швы на створке, расправить ее и выполнить иной вид реконструкции. Методика применима для всех сегментов задней створки. Результаты погружения створок были идентичны результатам резекционных методик, имели схожие трансклапанные градиенты давления и удовлетворительные отдаленные результаты.

Параллельно с резекционными методиками развивались методы устранения митральной недостаточности путем протезирования неохорд из политетрафторэтилена. По данным T. David и соавт. [16, 17], 20-летняя свобода от регургитации составляет более 65%. Методика не вызывает SAM-синдрома при пролапсе створок небольших размеров (менее 12—15 мм), изолированных отрывах хорд и т.д. Однако неохорды также не лишены недостатков в виде поздних разрывов, излишней длины при обратном ремоделировании левого желудочка и не всегда устраняют избыточную длину створки, не уменьшают площадь пролабирующего сегмента.

Появились операции погружения створок путем имплантации неохорд. A.M. Calafiore [18] выполнил серию из 11 подобных операций. Первым этапом он фиксировал неохорды к папиллярным мышцам, а затем прошивал створку пролабирующего сегмента от середины к основанию и завязывал в области ФК. Эта техника чем-то напоминала методику, предложенную M. Tabata, однако неохордальных швов применяли больше и не использовали край створки. За счет этого удавалось погрузить сегмент ниже ФК митрального клапана, а швы уменьшали площадь створки, тем самым удавалось достичь удовлетворительной коаптации створок. Полученная структура была стабильной и обеспечивала удовлетворительные результаты.

В 2014 г. R.G. Fuster и соавт. [19] описали погружение створок, используя неохорды. Методика включала в себя подбор длины неохорд на уровне ФК, исходя из соображений, что вторичные неохорды равны длине оторванных хорд. Заднюю створку фиксировали к ФК полипропиленовой нитью. Далее неохорды из ПТФЭ фиксировали к папиллярным мышцам одним концом, а другим концом — к ЗМС, причем створку прошивали на протяжении несколькими стяжками за линию коаптации, а не единичным узлом у края створки, как в иных операциях. Таким образом создавалась удовлетворительная зона коаптации створок, практически исключался SAM-синдром, значительно уменьшалась площадь пролабированного сегмента створки. Было выполнено 68 подобных операций с удовлетворительными результатами. Данная методика также имеет свои отрицательные стороны в виде достаточно трудного подбора длины неохорд при гидропробе.

G.D. Dreyfus является приверженцем резекционных методик пластики митрального клапана. Однако, учитывая поиски идеальной реконструкции, уменьшающей ширину и высоту пролабирующего сегмента, автор в 30% случаев использует методику погружения створок и неохорд одновременно, поскольку изолированная резекция не всегда позволяет решить эти проблемы. G.D. Dreyfus считает, что техника погружения створок позволяет «хирургически» изучить митральный клапан и определить окончательный способ реконструкции (резекция створки или имплантация неохорд) [20].

При анализе российских литературных данных мы не нашли описаний отдаленных результатов подобных методик. М.А. Сазоненков и соавт. [21] на 28 съезде сердечно-сосудистых хирургов доложили о 48 операциях погружения створок с удовлетворительными непосредственными результатами, доказывающими идентичность техники при сравнении с триангулярной резекцией пролапса ЗМС.

В нашем отделении выполняют весь спектр реконструктивных вмешательств на митральном клапане, включая реконструкции с задним погружением (метод McGoon) или погружение задней створки по методике Fuster. Обе техники имеют схожие непосредственные и отдаленные результаты, стабильны и выполнимы [22—24]. Во всех случаях с целью профилактики эмболических осложнений мы ушиваем ушко левого предсердия по оригинальной методике, которая опубликована ранее и на которую получен патент в 2019 г. (RU 2 691 437 C1) [25].

Выводы

1. Техника заднего или поперечного погружения створок, разработанная D. McGoon, является полностью оправданной, выполнимой и показывает удовлетворительные результаты наряду с резекционными и безрезекционными методиками.

2. Техника сходна с триангулярной резекцией задней створки.

3. При интраоперационном рецидиве регургитации можно разобрать данную конструкцию и выполнить иной маневр клапаносохраняющей операции.

Финансирование

Данная научная работа не участвует в грантовых исследованиях и не выполняется по государственному контракту.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.