При повторных вмешательствах на коронарных артериях для профилактики возможных осложнений, связанных с повторным доступом через срединную стернотомию, методом выбора может служить подключично-коронарное шунтирование из левосторонней торакотомии. Высокий риск повторного вмешательства обусловлен развитием спаек между правым желудочком (ПЖ) и грудиной, а также между функционирующими шунтами и грудиной. Это может быть актуально в случае необходимости выполнения повторного вмешательства в случае, если первичная операция сопровождалась инфекционными осложнениями. В некоторых из этих случаев можно рекомендовать выполнение доступа из левосторонней переднебоковой торакотомии [4]. В мировой литературе [2] этому вопросу посвящено несколько наблюдений: ранние работы свидетельствуют о небольших группах пациентов (n=2), которым выполнено вмешательство с искусственным кровообращением; последующие работы [1, 3] свидетельствуют о больших группах наблюдений с увеличением в них доли операций на работающем сердце. Тем не менее эти операции выполняются редко. В данной статье представлено клиническое наблюдение — первый собственный опыт проведения подключично-коронарного шунтирования венозным кондуитом через левую торакотомию.

Пациент Б., 73 года, поступил в отделение кардиохирургии УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с рецидивом стенокардии через 8 мес после ранее выполненного множественного коронарного шунтирования (КШ) в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии.

Диагноз при поступлении: основной: 1. ИБС. Стенокардия напряжения III функционального класса. Постинфарктный кардиосклероз. Состояние после КШ: маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии; линейное аортокоронарное шунтирование заднебоковой ветви огибающей артерии и ветви тупого края от 09.06.08. 2. Атеросклероз артерий нижних конечностей (стеноз поверхностной бедренной артерии справа до 55%, слева до 45%; диффузное поражение артерий голени). 3. Фоновые заболевания: гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Сахарный диабет 2-го типа, средней тяжести, в стадии медикаментозной компенсации. Осложнения: недостаточность кровообращения I степени (II функциональный класс). Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей IIА степени (по Фонтену—Покровскому). Диабетическая полинейропатия. Диабетическая нефропатия. Сопутствующие заболевания: хроническая обструктивная болезнь легких. Эмфизема легких. Пневмосклероз. Гемангиома I сегмента печени. Киста левой почки. Скользящая аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Гиперпластический полип желудка.

Из анамнеза: в 2008 г. выполнена операция маммарокоронарного шунтирования передней межжелудочковой артерии, линейное аутовенозное шунтирование ветви тупого края и заднебоковой ветви огибающей артерии с искусственным кровообращением и фармакохолодовой кардиоплегией по поводу тяжелой коронарной недостаточности, множественного поражения коронарных артерий. В 2007 г. пациент перенес острый инфаркт миокарда передней локализации. До инфаркта миокарда и после беспокоили приступы стенокардии III функционального класса (CCS). В отделении при обследовании выявлена преходящая ишемия миокарда в бассейне передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) при незначительной физической нагрузке.

Эхокардиография: аорта уплотнена, 32 мм. Левое предсердие 3,9 см. Левый желудочек (ЛЖ): межжелудочковая перегородка 1,2 см, конечный диастолический объем 118 мл, конечный систолический объем 41 мл, фракция выброса 65%. Сократительная способность миокарда ЛЖ удовлетворительная. Диастолическая функция ЛЖ снижена по первому типу. Признаков легочной гипертензии не выявлено. Клапанный аппарат интактен.

Сцинтиграфия миокарда с технецием: признаки преходящей ишемии миокарда в бассейне ПМЖВ.

Коронарошунтография (рис. 1):

Учитывая клиническую картину стенокардии высокого класса, неэффективность консервативной терапии, наличие жизнеспособного миокарда по данным сцинтиграфии в бассейне ПМЖВ больному выставили показания к операции прямой реваскуляризации миокарда.

Принимая во внимание наличие двух функционирующих шунтов к системе огибающей артерии, высокий риск повреждения ПЖ сердца, приняли решение начать операцию с ревизии ПМЖВ через левостороннюю переднебоковую торакотомию и в случае ее пригодности для шунтирования — выполнить подключично-коронарное шунтирование аутовеной на работающем сердце. Риск операции по Euro Score 10,61%.

Выполнена левосторонняя переднебоковая торакотомия. Одновременно забрана большая подкожная вена с правой нижней конечности из расчета на 2 шунта. В левой плевральной полости обнаружен умеренный спаечный процесс. Тупым и острым путем мобилизованы легкое, медиастинальная поверхность перикарда. Вскрыт перикард, мобилизована передняя поверхность сердца, визуализирована передняя межжелудочковая артерия, диаметр передней межжелудочковой артерии сразу ниже маммарокоронарного анастомоза около 1,5 мм. Внутренняя грудная артерия спавшаяся, в виде тяжа, не пульсирует, дважды клиппирована и пересечена на расстоянии 1 см от анастомоза. Разрезом ниже ключицы произведен доступ к подключичной артерии во втором сегменте. Артерия мобилизована, взята на держалки. Введено 10 000 ед. гепарина. Пристеночно отжата подключичная артерия, перфоратором сформировано отверстие 4,8 мм, наложен анастомоз с аутовеной конец в бок нитью пролен 6/0 (см. рис. 2, а на цв. вклейке).

Во втором межреберье сформирован канал, аутовена проведена в плевральную полость, уложена вдоль медиастинальной плевры.

На 1 см ниже ранее наложенного маммарокоронарного шунта произведена артериотомия передней межжелудочковой артерии, получен хороший ретроградный кровоток, буж диаметром 1,5 мм свободно проходит в дистальном направлении. Наложен дистальный анастомоз с передней межжелудочковой артерией конец в бок нитью пролен 7/0 (рис. 2, б на цв. вклейке).

Пуск кровотока, анастомозы состоятельны. Подшиты эпикардиальные электроды. Плевральная полость дренирована, ушита послойно.

Пациент переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии. Через 12 ч в удовлетворительном состоянии переведен в кардиохирургическое отделение.

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент выписан на 7-е сутки.

На госпитальном этапе выполнена мультиспиральная компьютерная томография грудной клетки с внутривенным контрастированием, функция венозного подключично-коронарного шунта удовлетворительная (рис. 3).

При амбулаторном обследовании через год после вмешательства: клинических признаков стенокардии не отмечает, данные инструментальных методов обследования без отрицательной динамики. Пациенту выполнена шунтография: функция венозного подключично-коронарного шунта удовлетворительная (рис. 4).

Повторные операции КШ по-прежнему остаются серьезным вопросом современной коронарной хирургии. Несмотря на появление рекомендаций по профилактике спаечного процесса в переднем средостении, выполнение повторной срединной стернотомии связано с высоким риском травмы ПЖ и работающих шунтов. Кроме того, в нашем случае неудовлетворительная визуализация ПМЖВ во время шунтографии не позволяла надеяться на успех вмешательства, торакотомия носила, в том числе, эксплоративный характер. В случае невозможности визуализации ПМЖВ или непригодности для шунтирования пациенту была бы нанесена минимальная операционная травма. Торакотомия позволяет избежать более сложного в техническом плане повторного доступа и опасного кардиолиза при функционирующих венозных аортокоронарных шунтах. Кроме того, при доступе через срединную стернотомию для формирования проксимального анастомоза мы были бы вынуждены пережимать функционирующие шунты и измененную восходящую аорту, что связано с высоким риском развития неврологических и кардиальных осложнений.

В мировой литературе [5] есть данные о повторном использовании левой внутренней грудной артерии, однако ее применение в нашем случае было невозможно по причине стеноза ее устья.

Таким образом, описанная техника может с успехом использоваться в случаях, когда доступ к целевому сосуду возможен из левосторонней торакотомии, в частности, у пациентов, перенесших КШ и имеющих функционирующие шунты.