Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Базылев В.В.

ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, 440071, Пенза, Россия

Шматков М.Г.

Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГБУ "ФЦ ССХ" Минздравсоцразвития России, Пенза

Морозов З.А.

ФГБУ ФЦ ССХ Минздравсоцразвития России (Пенза), отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения

Стентирование сонных артерий как этап в лечении пациентов с билатеральным поражением каротидного бассейна и сопутствующим поражением коронарного русла

Авторы:

Базылев В.В., Шматков М.Г., Морозов З.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012;5(5): 39‑48

Просмотров: 1159

Загрузок: 40

Как цитировать:

Базылев В.В., Шматков М.Г., Морозов З.А. Стентирование сонных артерий как этап в лечении пациентов с билатеральным поражением каротидного бассейна и сопутствующим поражением коронарного русла. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012;5(5):39‑48.
Basylev VV, Shmatkov MG, Morozov ZA. Carotid artery stenting as a stage in treatment of patients with bilateral carotid lesions and concomitant coronary affection. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2012;5(5):39‑48. (In Russ.).

?>

В России ежегодно регистрируется 450 000 новых инсультов. Летальность при ишемическом инсульте колеблется от 35 до 40%, в течение 1 года после инсульта умирают почти 50% больных. Из выживших в течение 5 лет 50% переносят повторный ишемический инсульт, наиболее вероятным исходом которого (кроме летального) является инвалидность (частота развития достигает 80%), а число пациентов, нуждающихся в посторонней помощи, превышает 30% [3].

Каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) как метод предупреждения ишемических инсультов была предложена еще в 40—50-х годах XX века Карлом Фишером и Рамси Ханом (C. Fisher, 1961; J. Hunt, 1914; Fisher C., 1965). Первая успешная КЭЭ выполнена американским хирургом М. Де-Бэйки 07.08.53 г. 53-летнему мужчине с транзиторными ишемическими атаками (ТИА) в клинике города Хьюстон, штат Техас [11, 12]. Однако автор опубликовал это сообщение только в 1975 г. Поэтому приоритет был разделен с британским хирургом Ф. Исткоттом, первым опубликовавшим вмешательство в журнале Lancet в 1954 г. Следует отметить, что операция Исткотта не была строго эндартерэктомией. Технически это была резекция сонной артерии (СА) с реимплантацией [15].

Однако только спустя десятилетия в проспективных многоцентровых рандомизированных исследованиях NASCET, ECST, ACAS, VA-trial, CASANOVA была продемонстрирована долговременная эффективность КЭЭ в предупреждении неблагоприятных неврологических исходов при выраженном стенозе СА по сравнению с консервативной терапией даже в отсутствие клинических симптомов [5]. Благодаря этим результатам КЭЭ стала операцией выбора, в настоящее время по частоте выполнения в мире занимает второе место после аортокоронарного шунтирования (АКШ) [2].

Попытки эндоваскулярного лечения стенозов СА начались с 1977 г., когда К. Mathias [22] впервые выполнил чрескожную ангиопластику внутренней СА. С начала 80-х годов этот метод стал альтернативой КЭЭ у пациентов из группы высокого хирургического риска. Основными недостатками были эластическое спадение, угрожающая кровотоку диссекция, острая окклюзия и др. В 1994 г. М. Marks и соавт. [21] опубликовали опыт имплантации в СА стента Palmaz у 2 пациентов. Получив удовлетворительный результат, авторы предположили, что стентирование сонных артерий (ССА) обеспечивает более длительный положительный эффект, чем только ангиопластика, и позволяет избежать осложнений.

Впоследствии по мере накопления опыта и внедрения новых технологий эндоваскулярные методы получали все более широкое применение, конкурируя с КЭЭ.

В январе 2011 г. были внесены изменения в американские рекомендации по предупреждению инсульта, согласно которым ССА перешло в 1-й класс рекомендаций, уровень доказательности B (тот же класс, что и КЭЭ) [5].

Цель настоящего исследования — определить степень безопасности и оценить ближайшие результаты стентирования сонных артерий при этапном лечении пациентов с билатеральным поражением каротидного бассейна в сочетании с поражением коронарного русла.

Материал и методы

В исследование включены 107 пациентов, которым за период c 2009 по август 2011 г. было выполнено стентирование СА с использованием дистальной защиты от эмболии [28].

Пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 33 пациента с билатеральным поражением СА, из них 12 — с окклюзией и 21 — со стенозом контралатеральной внутренней СА. Степень стеноза составила 78,4±3,6% (здесь и далее степень стенозов указана по данным цифровой ангиографии; измерения проведены с использованием штатных прикладных программ SIEMENS AXIOM Artis в соответствии с критериями NASCET [16]). Во 2-ю группу вошли 74 пациента с унилатеральным поражением СА. Степень стеноза составила 79,7±2,2%. Средний возраст больных в 1-й группе 62,3±1,8 года, во 2-й — 62,5±1,6 года. Клинико-демографические характеристики пациентов представлены в табл. 1.

В 1-й группе у 33 (100%) пациентов имелись выраженные изменения коронарного русла, из них у 6 (18,2%) — стеноз ствола левой коронарной артерии (ЛКА) >50%. Поражение передней нисходящей артерии (ПНА) наблюдалось у 26 (78,8%) пациентов, из них у 3 — окклюзии. Огибающая артерия (ОА) была поражена в 25 (75,7%) случаях, из них в 7 — окклюзирована. Поражение правой коронарной артерии (ПКА) выявлено в 26 (78,9%) случаях, из них в 14 она была окклюзирована.

Во 2-й группе патология коронарных сосудов выявлена у 64 (86,5%) больных, из них у 9 имелось поражение ствола ЛКА >50%. Поражение ПНА наблюдалось у 47 (63,5%) пациентов, из них у 11 — окклюзии. Поражение ОА диагностировано в 39 (52,7%) случаях, из них в 5 — окклюзия. Поражение ПКА выявлено в 46 (62%) случаях, из них в 17 — окклюзия.

Клинические проявления ишемической болезни сердца III—IV функциональных классов (ФК) по классификации CCS в 1-й группе наблюдались у 29 (87,9%) больных, во 2-й группе — у 47 (63,5%). Хроническая сердечная недостаточность III ФК по классификации NYHA наблюдалась у 21 (63,6%) больного 1-й группы и у 28 (39,2%) больных 2-й.

Все пациенты дали добровольное письменное информированное согласие на участие в исследовании. Всем пациентам была выполнена селективная коронарография. При выявлении поражения проводили цифровую ангиометрию с помощью пакета штатных прикладных программ SIEMENS AXIOM Artis. Значимым поражением считали стеноз, хотя бы одной крупной коронарной артерии со степенью не менее 70%, а также стеноз ствола ЛКА более 50%.

Решение о тактике реваскуляризации рассматривали индивидуально для каждого пациента и принимали коллегиально в составе комиссии, в которую обязательно входили кардиохирург, эндоваскулярный хирург, кардиолог, невролог. Каждый специалист руководствовался своим опытом и действующими рекомендациями крупнейших мировых врачебных сообществ. При этапном лечении в первую очередь реваскуляризировали каротидный бассейн, при билатеральных стенозах — со стороны большего стеноза, исключая окклюзию внутренней СА. Следующим этапом выполняли реваскуляризацию миокарда. Исключением были пациенты с критическим поражением коронарного русла, со стенокардией IV ФК, которым в первую очередь выполняли АКШ, чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику (ЧТКА), либо ЧТКА и ССА одномоментно [14].

Показанием к проведению ССА являлись клинически проявляющиеся стенозы более 50% и бессимптомные стенозы более 70% (степень стеноза получена по данным измерений цифровой ангиографии в соответствии с критериями NASCET) [5].

Каждому пациенту выполняли дуплексное исследование брахицефальных артерий исходно и в день выписки. Все пациенты были осмотрены неврологом за день до стентирования, через 1 день и спустя 30 дней после вмешательства.

В исследование не вошли пациенты со стойкими нарушениями после тяжелого инсульта, осложняющими оценку клинических исходов; с ятрогенными стенозами внутренней СА (рестенозами после ранее выполненной КЭЭ или стентирования, постлучевыми стенозами СА), со значимым поражением позвоночных и подключичных артерий; с тяжелыми нарушениями ритма сердца; с острым коронарным синдромом; пациенты, которым ССА и АКШ выполнено гибридным способом.

Всем больным были имплантированы стенты с открытой ячейкой Acculink («Abbot») или Precise («Cordis»). Реваскуляризацию контралатерального каротидного бассейна проводили хирургическим (КЭЭ) или эндоваскулярным методом (ССА). Сочетанные эндоваскулярные вмешательства (ССА+ЧТКА, билатеральное ССА) выполнены одномоментно через один сосудистый доступ.

В 1-й группе реваскуляризация каротидного бассейна в изолированном виде выполнена 20 (60,6%) пациентам в качестве первого этапа. При этом данное вмешательство было выполнено в 29 (87,8%) случаях, в том числе в качестве сочетанной эндоваскулярной операции (ЧТКА+ССА).

Коррекция сопутствующей коронарной патологии выполнена у 26 (78,7%) пациентов 1-й группы, в том числе у 12 — АКШ в условиях искусственного кровообращения, у 9 — ЧТКА одновременно со ССА.

В подгруппе с окклюзией внутренней СА первым этапом выполнены ЧТКА в 3 (25%) случаях, ССА — в 7 (58,3%) и сочетанное эндоваскулярное вмешательство — в 2 (16,7%) случаях. Вторым этапом выполнены АКШ в 4 (33,3%) и ССА в 3 (25%) случаях. У остальных 3 пациентов АКШ имелось в анамнезе более 5 лет назад и они не нуждались в реваскуляризации миокарда.

Во 2-й группе у 62 (83,8%) пациентов первый этап включал реваскуляризацию каротидного бассейна, из них у 31 — одномоментно с коронарной реваскуляризацией. Всего реваскуляризация миокарда проведена 51 (69%) пациенту в разной последовательности. У 10 (13,5%) пациентов выполнено АКШ, у 41 (55,4%) — ЧТКА, из них у 31 (42%) — одномоментное стентирование коронарного русла и СА. Тактика реваскуляризации по группам и этапам лечения представлена на рис. 1.

Рисунок 1. Тактика реваскуляризации. а — у пациентов с билатеральными стенозами сонных артерий. СА — сонная артерия; КЭЭ — каротидная эндартерэктомия; ЧТКА — чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика; АКШ — аортокоронарное шунтирование.
Рисунок 1. Тактика реваскуляризации (продолжение). б — у пациентов с окклюзией и контралатеральным стенозом сонных артерий; в — у пациентов с унилатеральным стенозом сонной артерии.

Таким образом, в 1-й группе лечение в один этап перенесли 8 (24,2%) пациентов, в два этапа — 15 (42,4%), три этапа потребовалось выполнить 10 (30,3%). Во 2-й группе один этап выполнен 54 (73%) пациентам, два этапа перенесли 20 (27%).

Наличие у больных симптомов констатировали в случае, если они перенесли ТИА, преходящую потерю зрения (amaurosis fugax) или легкий инсульт без инвалидизации в бассейне пораженной СА в течение последних 180 сут. Отсутствие симптомов, согласно определению ACAS, констатировали при поражении внутренней СА, в бассейне которой не было поражений, проявлявшихся клинически острым нарушением мозгового кровообращения в течение последних 6 мес [32].

Неврологические осложнения включали ТИА, малый инсульт, большой инсульт, сосудисто-мозговое расстройство.

Инфаркт миокарда (ИМ) определяли как развитие волн Q продолжительностью не менее 0,4 с, по крайней мере, в 2 смежных отведениях с подъемом уровня креатинфосфокиназы, или в отсутствие волн Q при повышении уреатинфосфокиназы более чем в 3 или 5 раз для ЧТКА и АКШ соответственно [20].

Все ССА выполнены эндоваскулярным хирургом с опытом проведения более 50 ССА в год [29]. Для ССА применяли стенты с открытой ячейкой: RX Acculink («Abbot») или Precise («Cordis»), устройства для дистальной защиты от эмболии RX Accunet или Angioguard с порами диаметром 115 и 100 мкм соответственно. Эмболами могли являться частицы атеросклеротической бляшки, тромбы и микрокристаллы кальция, мигрировавшие при позиционировании стента, его раскрытии и постдилатации [28, 30].

Не менее чем за 48 ч до вмешательства пациенты получали аспирин по 100 мг и клопидогрел по 75 мг/сут. В случае, если стентирование планировалось в пределах 48 ч, пациент получал клопидогрел в дозе 300 мг не менее чем за 4 ч до операции. После процедуры больным назначали аспирин по 100 мг один или 2 раза в сутки постоянно и клопидогрел 75 мг/сут в течение 1 мес. В первые 2 сут пациенты получали по 0,3 мл фраксипарина 2 раза подкожно. Под местной анестезией пунктировали общую бедренную артерию. После установки интродьюсера 8F внутривенно вводили 10 000 ед. нефракционированного гепарина. При наличии ультразвуковых данных о стенозах других брахицефальных артерий (в том числе контралатеральной внутренней СА) выполняли цифровую ангиографию брахицефальных сосудов. Затем катетер 8FJR-4 селективно устанавливали в целевую общую СА, проводили исходную цифровую ангиографию с последующей ангиометрией. Для профилактики спастических реакций через катетер вводили 250 мкг перлинганита. В нескольких случаях при остаточном просвете в месте стеноза менее 1 мм на коронарном проводнике проводили предилатацию баллонным катетером 2,5×15 мм. После этого соответствующее по диаметру устройство дистальной защиты (Accunet, Angioguard) устанавливали в дистальном отделе экстракраниальной внутренней СА. Саморасширяющийся стент Acculink («Abbot») или Precise («Cordis») раскрывался в позиции общая СА — внутренняя СА через устье наружной СА. Для профилактики брадикардии перед постдилатацией стента внутривенно вводили 1 мл атропина сульфата. Постдилатацию проводили баллонным катетером диаметром 5,0—6,5 мм под давлением 6—8 атм. с экспозицией не более 5 с. Если остаточное сужение не превышало 20%, устройство дистальной защиты складывали и удаляли. При контрольной ангиографии оценивали позицию стента, отсутствие диссекций общей и внутренней СА (краевых, в области нахождения кончика катетера, в позицию фильтра), отсутствие спазма внутренней СА, состояние ветвей интракраниального бассейна. Все пациенты после стентирования находились под наблюдением не менее 12 ч в условиях отделения интенсивной терапии. На следующий день пациентов осматривал невролог, им выполняли ультразвуковое исследование брахицефальных сосудов. Контрольное неврологическое обследование проводили через 1 мес или во время плановой госпитализации для следующего этапа лечения.

Статистическую обработку данных исследования выполняли с помощью системного пакета программ STATGRAPHICS Plus for Windows («Корпорация Майкрософт», 1990—2000). Результаты выражали в виде средних значений и стандартного отклонения или (при ненормальном распределении) в виде медианы и интерквартильного размаха (Q25%; Q75%). Использовали критерии Вилкоксона (W), χ2 Пирсона, дисперсионный анализ (ANOVA). Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

Непосредственный успех стентирования составил 100%. Не выявлено ни одного случая дистальной эмболии по результатам контрольной ангиографии мозга. На протяжении 30 дней от последнего этапа реваскуляризации летальных исходов и ИМ не было.

Выраженность стеноза внутренней СА между группами при сохраненном просвете исходно не различалась (р=0,54). Мужской пол и артериальная гипертензия были общими факторами риска для двух групп. По исходным данным группы различались по следующим характеристикам. ИМ ранее перенесли 23 (69,7%) пациента 1-й группы и 42 (56,7%) 2-й группы (р=0,2). Поражение коронарного русла (окклюзия ОА и ПКА ) было более выражено у пациентов 1-й группы: 33 (100%) против 61 (82%) во 2-й группе (р=0,02). Проявления хронической сердечной недостаточности III ФК по классификации NYHA имелись у 21 (63,6%) пациента 1-й группы и 28 (37,8%) 2-й группы (р=0,01). Медиана фракции выброса левого желудочка у пациентов 1-й группы была 53% (46%; 58%), у пациентов 2-й группы — 55% (50%; 61,6%) (р=0,07). Стенокардия III и IV ФК в 1-й и 2-й группах встречалась соответственно у 29 (87,9%) и у 47 (63,5%) пациентов (р=0,01).

Следует отметить, что необходимость в изолированной реваскуляризации миокарда первым этапом в 1-й и 2-й группах больных возникла лишь у 4 (12,1%) и 12 (16,2%) соответственно (р>0,05). В 1-й группе АКШ как метод реваскуляризации миокарда был предпочтительнее: 48,9% против 19,6% (р<0,05). Во 2-й группе реваскуляризация миокарда была достигнута выполнением ЧТКА в 80,4% случаев. Этапность и приоритетность вмешательств по группам представлена на рис. 2.

Рисунок 2. Этапность реваскуляризации каротидного и коронарного бассейнов. а — 1-я группа; б — 2-я группа; ССА — стентирование сонных артерий; КЭЭ — каротидная эндартерэктомия; АКШ — аортокоронарное шунтирование; ЧТКА — чрес кожная транслюминальная коронарная ангиопластика.

В целом приоритетность отдавалась реваскуляризации каротидного бассейна. Всего на первом этапе лечения ССА, включая выполнение его одномоментно с ЧТКА, проведено в 1-й группе в 29 (87,8%) случаях, во 2-й группе — в 62 (83,8%; р>0,05).

Один пациент из 1-й группы и 2 пациентов из 2-й группы (р=1,0) спустя 6, 8 и 12 сут после ССА перенесли малый инсульт, что, возможно, связано с протрузией стенотического субстрата через ячейки стента с дальнейшей миграцией микроэмболов в мозговой кровоток. В 6 случаях в 1-й группе и в 7 во 2-й после проведения постдилатации стента наблюдалась транзиторная брадикардия менее 50 мин (р=0,21). У 8 (23,5%) больных в 1-й группе и у 11 (14,67%) во 2-й группе (р=0,28) развилась транзиторная гипотензия со стойким снижением систолического артериального давления менее 90 мм рт.ст., что обусловливало необходимость коррекции инотропными препаратами. У 4 пациентов в месте установки противоэмболического фильтра развился спазм внутренней СА, при этом потребовалось дополнительное (кроме профилактического) введение 200 мкг перлинганита через проводниковый катетер.

Другие осложнения, такие как псевдоаневризма и гематома в месте доступа выявлены у 2 (6%) пациентов 1-й группы и 4 (5,4%) 2-й группы, что составило 5,6% от всего количества вмешательств. По частоте развития указанных осложнений статистически значимых различий между группами не выявлено. Общая характеристика осложнений представлена в табл. 2.

Обсуждение

У пациентов с поражением коронарного русла вероятность сочетанного поражения сонных артерий достигает, по некоторым данным, 31% [1, 5]. В то же время поражение коронарного русла выявляется у 30—60% пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу [10]. Корреляция между атеросклеротическим поражением этих двух бассейнов позволяет объяснить высокий риск развития как ТИА и инсультов у больных, подвергшихся операции АКШ, так и возникновения ИМ у больных, перенесших КЭЭ [5, 6].

Атеросклеротическое поражение СА встречается у 6—12% пациентов, перенесших коронарное шунтирование [7, 31]. Риск возникновения периоперационного инсульта увеличивается с менее 2% у пациентов со стенозами СА <50% примерно до 3% при сужении просвета от 50 до 99% одной из СА, до 5% у пациентов с двусторонним поражением со стенозами от 50 до 99% и до 7—11% у пациентов с окклюзией одной из СА [27]. Поэтому практические руководства рекомендуют проведение скринингового исследования брахицефальных артерий всем пациентам с ишемической болезнью сердца, готовящимся к кардиохирургическому вмешательству [14].

Таким образом, в практике широкопотокового центра сердечно-сосудистой хирургии будет всегда присутствовать когорта пациентов, которым необходимо выполнить реваскуляризацию коронарного и каротидного бассейнов. Вопрос о тактике и этапности лечения таких пациентов дискутабелен ввиду скудности доказательной базы.

Э. Дитрих и соавт. [13, 27, 37] с 1993 по 1995 г. провели стентирование 117 СА у 110 пациентов. Частота развития серьезных неврологических осложнений на протяжении 30 дней составила 10,9%, что было неприемлемо для широкого применения метода. Позже выяснилось, что причиной возникновения неврологических осложнений являлась дистальная эмболия фрагментами атеросклеротической бляшки и пристеночными тромбами во время вмешательства. Это стало предпосылкой для разработки защитных систем — «ловушек», использование которых резко снизило число осложнений при стентировании СА. В нашей серии пациентов всем также были использованы фильтры дистальной защиты.

Следует отметить постоянное совершенствование эндоваскулярных методов. Так, в исследовании CAVATAS получены первые сопоставимые результаты эффективности и безопасности ССА и КЭ. С 1992 по 1997 г. в исследование были включены 504 пациента, которым проводилась КЭЭ или транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБА) с последующей имплантацией стента или без нее. Результаты были опубликованы в 2001 г. Стенты в то время применялись лишь в 26% случаев. Исключались пациенты группы высокого риска. Не было выявлено статистически значимых различий между группами — частота инсульта или смерти в течение 30 дней составила 6,4% для ТЛБА и 5,9% для КЭЭ. При этом также не было выявлено значимых различий по частоте развития ипсилатерального инсульта в течение последующих 3 лет. Эти данные послужили причиной большого интереса к методике ССА, что стимулировало дальнейшие исследования [9].

Не так давно в 2010 г. получены предварительные результаты крупнейшего исследования CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Stenting Trial), в котором результаты ССА и КЭЭ оказались сопоставимыми. Исследование проведено в 108 центрах США и 9 центрах Канады. У пациентов группы стентирования несколько выше был риск возникновения инсульта, в группе эндартерэктомии — риск ИМ. Низкий абсолютный риск развития инсультов, отмеченный в ходе исследования, в целом демонстрирует эффективность стентирования СА и КЭЭ и их потенциальное преимущество над консервативной терапией [8].

Совокупность результатов крупных исследований заставила пересмотреть сложившееся десятилетиями представление о явном превосходстве КЭЭ над ССА.

Однако вопрос о тактике лечения пациентов с бессимптомными одно- или двусторонними стенозами СА в сочетании с поражением коронарного русла до сих пор остается спорным. При сочетанном поражении коронарного и каротидного бассейнов (в соответствии с рекомендациями AHA/ACA) их реваскуляризация может быть выполнена либо одномоментно, либо поэтапно.

В отсутствие критической коронарной патологии в первую очередь проводится реваскуляризация каротидного бассейна [14].

Известно также, что результаты стандартного хирургического лечения, включающего КЭЭ, резко ухудшаются при наличии факторов риска [26]. Одним из таких факторов и является билатеральное поражение СА. Это вызывает особый интерес к эндоваскулярным методам реваскуляризации.

В нашей работе первым этапом в группе билатеральных стенозов ССА выполнялось у 11 (52,4%) пациентов; КЭЭ выполнена у 2 (9,5%) со сложной анатомией брахицефальных артерий; ЧТКА выполнено у 1 (4,8%) с критическими стенозами; ЧТКА и ССА одномоментно проведено у 9 (42,8%). Аортокоронарное шунтирование первым этапом в данной группе не проводилось, вторым этапом выполнено в 4 (19%) случаях, третьим — в 4 (19%).

С отсрочкой выполнения кардиохирургического вмешательства связано увеличение смертности по кардиальным причинам (K. Ziada, 2005; [34]; M. Randall, 2006). Задержка кардиохирургического вмешательства после стентирования СА связана с назначением двухкомпонентной антиагрегантной терапии в лечение 30 дней (D. Bhatt, 2001). Проведение открытой операции при действии клопидогрела обусловлено увеличением риска развития кровотечения и потребностью в инфузии препаратов крови на 30%, но без повышения летальности [17, 23].

Чтобы попытаться снизить риск послеоперационного кровотечения, связанного с приемом клопидогрела, и свести к минимуму риск развития ИМ, связанного с отсрочкой хирургического вмешательства, F. Versaci и соавт. [35] сообщили о тактике стентирования СА с последующим немедленным кардиохирургическим этапом. В этом случае нагрузочная доза клопидогрела назначается после выполнения открытой операции.

В 2007 г. голландскими исследователями опубликован анализ, включивший 356 пациентов, которые перенесли уни- или билатеральное стентирование СА и отсроченное АКШ. Суммарная 30-дневная частота развития летальных исходов, ИМ и инсульта составила 4,8%, что свидетельствовало о превосходстве тактики по сравнению только с хирургическим лечением. Следует отметить, что в этой группе пациентов пятилетняя выживаемость без развития инсульта составила 71,4% [34].

Таким образом, наиболее тяжелую группу составляют пациенты с билатеральным поражением СА. В этом случае в первую очередь реваскуляризировался либо бассейн на стороне с анамнезом ТИА или инсультов, либо каротидный бассейн с наибольшей степенью стеноза.

В последнем случае степень стеноза выступает как прогностический фактор периоперационных инсультов и ТИА [19, 27].

В нашем исследовании в подгруппе билатеральных стенозов период между этапами лечения варьировал от 2 дней до 2 мес. Инсультов и ИМ не было.

Крайне тяжелую группу составляют пациенты с окклюзией одной СА и стенозом контралатеральной СА. В 2009 г. опубликован анализ результатов стентирования СА у пациентов с контралатеральной окклюзией. В реестре из 3137 пациентов 191 (6,1%) был с окклюзией контралатеральной внутренней СА. Частота развития осложнений в группах с контралатеральной окклюзией и без нее, включая смерть (1% против 0,5%), ипсилатеральный инсульт (1,1% против 1,1%), смерть или тяжелый ипсилатеральный инсульт (1,6% против 1,4%), ипсилатеральная ТИА (2,7% против 2,5%), ИМ (0% против 0,1%) и повторное вмешательство (0,5% против 1,1%) были низкими и статистически значимо не различались (р>0,05 для всех сравнений) [25, 33].

В нашем исследовании при лечении 12 пациентов со стенозом СА в сочетании с контралатеральной окклюзией кардиальных и/или цереброваскулярных осложнений не отмечено.

Таким образом, основой тактики лечения пациентов с сочетанным поражением коронарного и каротидного бассейнов считалось сочетание КЭЭ и кардиохирургического вмешательства в той или иной последовательности. В настоящее время альтернативой в этой комбинации выступает ССА. Этот метод в группе пациентов высокого хирургического риска как менее инвазивный связан с более низкой частотой развития инсульта и ИМ в послеоперационном периоде по сравнению с комбинированным хирургическим подходом. Кроме того, наличие поражения контралатерального бассейна не является фактором риска для этого вмешательства.

Несмотря на небольшие группы в нашем исследовании, можно утверждать, что пациенты с билатеральным поражением СА будут иметь более высокий ФК стенокардии (р=0,01), более частое и более выраженное поражение коронарного русла (р=0,02), более выраженные проявления сердечной недостаточности (р=0,01), тенденцию к сниженной фракции выброса левого желудочка (р=0,07), увеличение конечного диастолического объема (р=0,00001), а также более высокий индекс массы тела (р=0,02). Эти неблагоприятные прогностические факторы заставляют задуматься о выборе в пользу эндоваскулярного метода реваскуляризации СА как первого этапа лечения (при поэтапном подходе), так как КЭЭ в данной группе имеет крайне высокий риск как неврологических, так и коронарных осложнений [4, 18].

В ходе нашего исследования на протяжении 30 дней от последнего этапа не получено сведений о возникновении ИМ. Малый инсульт перенесли 3 пациента: 1 из 1-й группы и 2 из 2-й (р=0,1), что в сумме составило 2,8%. Таким образом, суммарная частота развития осложнений на протяжении 30 дней составила 2,8%, что не противоречит данным мировых исследований.

Выводы

ССА у пациентов с билатеральным поражением является оправданным, сопровождается небольшим количеством осложнений (не более 2,8%), не является фактором риска возникновения неврологических осложнений перед следующим вмешательством, а у пациентов с поражением коронарного русла не сопровождается повышением 30-дневного риска возникновения кардиальных и цереброваскулярных осложнений.

У пациентов с билатеральным поражением СА чаще наблюдается стенокардия более высоких ФК, имеется тенденция к снижению насосной функции левого желудочка, более выраженные проявления хронической сердечной недостаточности. Значительные поражения коронарного русла у пациентов этой группы увеличивают потребность в выполнении коронарной реваскуляризации.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail