Проблема прогрессирования митральной регургитации (МР) у больных ИБС, подвергшихся операциям изолированного аортокоронарного шунтирования (АКШ) или АКШ в сочетании с хирургической реконструкцией левого желудочка (ЛЖ), является чрезвычайно актуальной. Данные литературы показывают, что хотя у отдельных больных умеренная МР может уменьшаться после выполнения реваскуляризации миокарда, все-таки у многих пациентов МР либо не изменяется, либо прогрессирует до клинически значительной степени, оказывая негативное влияние на отдаленную выживаемость [7, 9]. Важными аспектами данной проблемы является понимание механизмов прогрессирования недостаточности митрального клапана (МК), выявление факторов риска (ФР), дооперационных прогностических факторов. Однако систематического изучения причин прогрессирования ишемической МР у пациентов после АКШ и хирургической реконструкции ЛЖ не проводилось. Публикации в научной литературе по данному вопросу единичны, тогда как изучение данных вопросов может дать основу для разработки более рациональных подходов к ее коррекции и мер профилактики прогрессирования в дальнейшем.

В связи с этим целью исследования явилось выявление ФР и прогностических факторов прогрессирования МР после операции изолированного АКШ и АКШ в сочетании с хирургической реконструкцией ЛЖ.

В исследование включен 101 больной (93 мужчины, 8 женщин, средний возраст 60,9±3,1 года) с ИБС. Критерием включения являлось наличие умеренной МР (I—II степени) до хирургического лечения. Исключены пациенты с другой этиологией митральной недостаточности — МН (ревматической, миксоматозной, инфекционной или врожденной). Всем пациентам ранее в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева проводилось хирургическое лечение: 57 (56%) — изолированное АКШ, 44 (44%) — АКШ в сочетании с хирургической реконструкцией ЛЖ. Средние сроки наблюдения составили 5,4±0,6 года после операции. У большинства больных в отдаленные сроки после операции отсутствовали приступы стенокардии или имелись умеренные проявления коронарной недостаточности: не отмечалось приступов стенокардии у 77% пациентов, стенокардия I—II функционального класса (ФК) имелась у 22% больных, III—IV ФК — лишь у 1%. По данным анамнеза, инфаркт миокарда (ИМ) перенесли 100% пациентов, из них с образованием постинфарктной аневризмы ЛЖ — 44 (44%). Среднее число ИМ у одного больного составило — 1,4±0,4. Симптомы хронической сердечной недостаточности (ХСН) согласно Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) имелись у 47 (47%) пациентов: у 33% — I—II ФК, у 14% — III—IV ФК. У 54% больных симптомы ХСН отсутствовали.

Для проведения анализа пациенты были разделены на четыре группы:

1A (n=40) — после операции изолированного АКШ без прогрессирования МН, без регургитации или с умеренной ее степенью;

1B (n=17) — после изолированного АКШ с прогрессированием МН до значимой степени;

2A (n=30) — после АКШ и хирургической реконструкции постинфарктной аневризмы ЛЖ без прогрессирования МН, без регургитации или с умеренной ее степенью;

2B (n=14) — после АКШ и хирургической реконструкции ЛЖ с прогрессированием МН до значимой степени.

Ультразвуковое исследование проводили на аппаратах Sonos 5500 («Hewllet-Packard») в В- и М-режимах секторальным датчиком (2,7—3,5 МГц). Конечный систолический (КСО), конечный диастолический (КДО) объемы и фракцию выброса (ФВ) ЛЖ рассчитывали по формуле: площадь – длина в модификации Simpson из апикальной 4-камерной позиции. Определяли следующие показатели геометрии ЛЖ: длинная ось ЛЖ — расстояние от фиброзного кольца МК до верхушки ЛЖ в диастолу; индексы сферичности ЛЖ (на базальном, среднем, верхушечном уровнях) — отношение септально-бокового размера ЛЖ, определяемого в апикальной 4-камерной позиции на базальном, срединном и верхушечном уровнях к длинной оси ЛЖ; размеры определяли в диастолу.

Оценку тяжести МР проводили с помощью цветового допплеровского исследования. Вычисляли: индекс площади потока МР — количественный показатель, который определяли как отношение площади струи МР к площади левого предсердия (SМР/SЛП); перешеек регургитации (vena contracta) — определяли как диаметр самой узкой поперечной области струи МР на уровне створок клапана; объем проксимальной струи МР (по методу PISA). Вычисление объема проксимальной струи МР (поток крови у створок клапана со стороны ЛЖ) начинали с получения в цветовом допплеровском режиме проксимальной струи и измерения радиуса этого потока от створок МК до области алайзинг-спектра. Скорость алайзинговой струи определяли по шкале цвета. Затем вычисляли следующие показатели: площадь проксимальной струи МР (PISA) = 2πR², где R — радиус изоскоростного потока; объемная скорость регургитации (Q)=PISA·Va, где Va — линейная скорость алайзинговой струи; эффективная площадь просвета МР (ERO) — вычисляли как отношение объемной скорости регургитации Q к скорости потока на уровне створок Vm: ERO= Q/Vm.

Статистический анализ проводили с использованием пакета программ Biostat. Выявление прогностических факторов выполняли с использованием критерия χ².

Клинико-анамнестические данные больных до хирургического лечения и характеристика выполненных операций представлены в табл. 1.

При оценке сократительной функции и миокардиального резерва ЛЖ до операции (табл. 2)

При сравнении групп 2А и 2В средняя ФВ ЛЖ в состоянии покоя также существенно не различалась до операции: 40,5±0,94 и 40,0±2,0% (р=0,8). По данным пробы с малыми дозами добутамина у больных группы 2В отмечался статистически значимо более низкий миокардиальный резерв, по сравнению с таковым в группе 2А — более низкий прирост ФВ ЛЖ, что свидетельствует о более тяжелом поражении миокарда. Максимальная ФВ ЛЖ на фоне малых доз добутамина составила в группе 2А 52,7±0,9%, в группе 2В — 46,8±1,9% (р=0,03). При качественном анализе сегментарной сократимости количество сегментов ЛЖ с рубцовым поражением и обратимой дисфункцией миокарда было больше в группе 2В, а количество нормокинетичных сегментов статистически значимо меньше. Необратимые рубцовые изменения миокарда выявлены в 23 и 26% сегментов (р=0,36), обратимая дисфункция миокарда (гибернация) — в 67 и 70% (р=0,51), нормальная функция миокарда — в 10 и 4% сегментов (р=0,007) в группах 2А и 2В соответственно.

Анализ характера изменения степени МР в отдаленные сроки после операций показал, что после изолированного АКШ у 18% больных наблюдалось уменьшение степени МР до минимальной или полное ее отсутствие; у 52% больных существенное изменение степени МР отсутствовало, она оставалась умеренной; у 30% пациентов отмечено прогрессирование МН до клинически значимой степени. В отдаленные сроки после операции АКШ в сочетании с хирургической реконструкцией ЛЖ у 14% больных наблюдалось уменьшение степени МР до минимальной или полное ее отсутствие; у 54% больных существенное изменение степени МР оставалось умеренным; у 32% пациентов отмечено прогрессирование МН до клинически значимой степени.

При сравнении допплер-эхокардиографических показателей, характеризующих тяжесть МР, выявлены статистически значимые различия между группами с прогрессированием МР и нормальной функций МК в отдаленные сроки после операции (табл. 3).

При оценке морфологии МК и характеристик МР после хирургического лечения (табл. 4)

В группе больных после изолированного АКШ с прогрессированием МН у 30% диагностирован II тип МР по А. Carpentier, обусловленный у 3 (18%) пациентов кардиосклерозом задней папиллярной мышцы и пролапсом задней митральной створки с ассиметричной струей регургитации вдоль заднемедиальной комиссуры; у 2 (12%) — кардиосклерозом передней папиллярной мышцы и пролапсом передней митральной створки с ассиметричной струей МР. У 70% пациентов группы 1В диагностирован IIIb тип МР по А. Carpentier: у 2 (12%) с ассиметричной струей регургитации вдоль заднемедиальной комиссуры, обусловленный локальным ремоделированием и заднебоковым смещением папиллярных мышц МК, рестриктивным характером движения створок; у 10 (58%) — с центральной струей МР, обусловленный апикальным смещением папиллярных мышц, вследствие глобального ремоделирования ЛЖ и рестриктивным характером движения створок.

В группе после операции АКШ в сочетании с хирургической реконструкцией ЛЖ без прогрессирования МН не обнаружено патологических изменений структур МК: у всех пациентов створки, папиллярные мышцы, хорды, фиброзное кольцо не были морфологически изменены.

У всех пациентов после АКШ в сочетании с хирургической реконструкцией ЛЖ с прогрессированием МН определялся IIIb тип МР по А. Carpentier с центральной струей регургитации, вследствие апикального смещения папиллярных мышц и рестриктивного характера движения створок как результат глобального ремоделирования ЛЖ. Из них IIIb тип в сочетании с дилатацией фиброзного кольца МК отмечался у 6 (42%) пациентов, IIIb тип в сочетании с дилатацией фиброзного кольца МК и кардиосклерозом папиллярных мышц — у 4 (29%).

Нами проанализировано прогностическое значение ряда клинических, эхокардиографических, ангиографических показателей в прогрессировании МР у больных ИБС после хирургического лечения. Проведенный анализ показал, что прогностическими факторами прогрессирования МН являются следующие:

— размер фиброзного кольца МК более 32 мм (χ²=11,62; р=0,0001);

— индекс сферичности ЛЖ (в средней трети) более 0,65 см (χ²=3,38; р=0,06);

— объем рубцового поражения миокарда более 30% сегментов ЛЖ (χ²=4,7; р=0,03);

— миокардиальный резерв (на малых дозах добутамина) менее 25% (χ²=3,1; р=0,07).

По данным анализа таких показателей, как КДО ЛЖ (χ²=0,43; р=0,51), КДР ЛЖ (χ²=0,01; р=0,92), ФВ ЛЖ (χ²=0,062; р=0,77), наличие рубцовых изменений задней стенки ЛЖ (χ²=0,03; р=0,87), неполная реваскуляризация миокарда (χ²=0,034; р=0,85), нешунтирование правой коронарной артерии (χ²=0,23; р=0,63), нешунтирование передней межжелудочковой ветви (χ²=0,29; р=0,59), тромбоз шунта к правой коронарной артерии по данным шунтографии (χ²=2,3; р=0,1), тромбоз 2—3 шунтов по данным шунтографии (χ²=0,02; р=0,69) их прогностическое значение не выявлено.

Изучение ФР прогрессирования ишемической МР после хирургического лечения и определение прогностической ценности дооперационных показателей являются чрезвычайно важным. Нами проанализировано прогностическое значение ряда клинических, эхокардиографических, ангиографических показателей в прогрессировании МР у больных ИБС после хирургического лечения. Проведенный анализ показал, что прогностическими факторами прогрессирования МН являются размер фиброзного кольца МК более 32 мм, индекс сферичности ЛЖ более 0,65 см, объем рубцового поражения миокарда более 30% сегментов ЛЖ и миокардиальный резерв (на малых дозах добутамина) менее 25%.

Опубликованы данные, показывающие динамику исходно умеренной МР. В среднем за год у обследованных пациентов объем регургитации увеличился на 7,4 мл, фракция регургитации — на 2,9%, эффективное регургитационное отверстие — на 5,9 мм². При этом МР уменьшилась в 11% случаев, не изменилась у 38% больных, увеличилась у 51% пациентов, причем у 59% из них МР была тяжелой степени. Показано, что прогрессирование МР зависит от увеличения эффективного регургитационного отверстия, а главным прогностическим фактором прогрессирования МР является увеличение диаметра фиброзного кольца МК. Доказано, что именно диаметр фиброзного кольца МК определял дальнейшую динамику МР, а не исходная тяжесть регургитации. По данным С.Г. Суханова, Е.Н. Ореховой [4], в прогнозировании прогрессирования МР после операции хирургической реконструкции ЛЖ наибольшей чувствительностью и специфичностью обладают дооперационный диаметр фиброзного кольца МК (более 32 мм), межпапиллярное расстояние (более 4,1 см) и глубина коаптации створок (более 8,87 мм).

Результаты этих исследований согласуются с полученными нами данными о роли ремоделирования фиброзного кольца в механизмах прогрессирования МР.

S. Campwala и соавт. [7] систематизировали результаты операций изолированного АКШ (523 пациента) с точки зрения частоты и ФР прогрессирования МР. Авторы показали, что прогрессирование МР до значимой степени определяется у 10% пациентов без исходной МР, у 12% пациентов с исходной I степенью МР и у 25% пациентов с исходной II степенью МР. Прогностическими факторами прогрессирования МР после операции АКШ явились женский пол, наличие почечной недостаточности, отказ от назначения β-адреноблокаторов после операции, отказ от шунтирования правой коронарной артерии при значимом ее стенозе, сниженная дооперационная ФВ ЛЖ, увеличение размера ЛЖ, степень МР до операции, наличие блокады левой ножки пучка Гиса. При обсуждении механизмов прогрессирования МР после операции АКШ авторы высказывают мнение, что причинами прогрессирования МР может являться неадекватная реваскуляризация миокарда, особенно бассейна правой коронарной артерии, так как нарушения сократимости задненижних сегментов ЛЖ вследствие повторных эпизодов ишемии миокарда, даже без развития ИМ могут приводить к прогрессированию ишемической МР. В этой связи профилактикой прогрессирования МН может служить тактика максимальной реваскуляризации, особенно у больных с шунтабельными коронарными артериями и гибернированным миокардом. Эти же авторы считают, что центральным механизмом прогрессирования МР является ремоделирование ЛЖ: увеличение размера ЛЖ, нарушение геометрии ЛЖ и смещение папиллярных мышц. Это согласуется с результатами нашего исследования. Согласно полученным нами результатам, увеличение индекса сферичности более 0,65 см, обширное рубцовое поражение миокарда (более 30% сегментов ЛЖ) и низкий миокардиальный резерв (менее 25%) служат прогностическими факторами прогрессирования МР. Эти параметры отражают тяжелую систолическую дисфункцию и обширное ремоделирование ЛЖ и предрасполагают к дальнейшему дезадаптивному ремоделированию сердца, тем самым предопределяя и прогрессирование МР.

Использование кардиологом и кардиохирургом дооперационных прогностических факторов крайне важно, так как недооценка значимости маркеров прогрессирования МР в дальнейшем приведет к необходимости выполнения повторного хирургического вмешательства на МК. При этом повторный характер хирургического вмешательства и развивающаяся сердечная недостаточность на фоне выраженной МР увеличивают риск проведения операции и ухудшают прогноз.

В связи с этим можно предложить следующие лечебные направления, предотвращающие прогрессирование МР у больных ИБС после хирургического лечения. Во-первых, адекватная и максимальная реваскуляризации миокарда, особенно бассейна правой коронарной артерии. Во-вторых, у пациентов с умеренной МР и наличием ФР прогрессирования МР — выраженное ремоделирование ЛЖ (индекс сферичности ЛЖ более 0,65 см), обширное рубцовое поражение миокарда ЛЖ (более 30% сегментов), низкий миокардиальный резерв при пробе с добутамином (менее 25%), размеры фиброзного кольца МК более 32 мм — операцию реваскуляризации миокарда целесообразно сочетать с вмешательством на МК.

Наиболее широко применяемым методом коррекции ишемической МР является митральная аннулопластика с использованием опорных колец: симметричных колец (размером 30 мм или менее), целью данной хирургической процедуры является улучшение коаптации створок путем коррекции дилатации фиброзного кольца МК и предотвращение аннулодилатации в дальнейшем [5]; ассиметричных колец (Carpentier-McCarthy-Adams IMR Etlogix ring), разработанных для коррекции асимметричного натяжения створок зоны Р2—Р3 МК; эти кольца эффективно уменьшают степень МР, дилатацию фиброзного кольца МК и натяжение створок, особенно при ассиметричной струе регургитации вдоль заднемедиальной комиссуры [1, 5].

Пациенты с выраженной дисфункцией миокарда, обусловленной его обширным кардиосклерозом, имеют высокий риск дальнейшего ремоделирования сердца и прогрессирования МР [2, 3]. У таких пациентов возможно применение технически несложной вальвулопластики МК конец в конец по O. Alfieri, которая не нарушает функцию миокарда ЛЖ. В зависимости от направления струи регургитации при центральной струе МР соединение митральных створок производят центрально, при асимметричной струе, ориентированной вдоль заднемедиальной комиссуры — заднемедиально. Показано, что сочетание пластики МК конец в конец с аннулопластикой у пациентов с выраженным натяжением створок (глубина коаптации более 1 см) приводит к значительно меньшей частоте рецидива регургитации, чем при изолированной аннулопластики [6].

У пациентов с выраженным натяжением створок предложена методика пересечения вторичных хорд (Messas и соавт., 2003), вызывающих наибольшее натяжение. Пересечение центральной базальной хорды к передней створке МК приводит к коррекции натяжения передней створки и улучшению коаптации, тогда как маргинальные хорды сохраняются для предотвращения развития пролапса. Главным возражением против данной методики является то, что пересечение вторичных хорд может оказать негативное влияние на сократительную функцию ЛЖ. Однако исследование David’s group показало, что сочетание данной методики с митральной аннулопластикой не снижало сократительную функцию ЛЖ [5].

В-третьих, учитывая, что ключевую роль в прогрессировании МР играет прогрессирующее ремоделирование ЛЖ, важным является восстановление нормальной формы ЛЖ, оптимального положения папиллярных мышц и профилактика дальнейшего ремоделирования ЛЖ.

L. Menicanti и соавт. [15] предложили реконструкцию ЛЖ по Дору, направленную на уменьшение объема и восстановление правильной формы ЛЖ, сочетать со сближением папиллярных мышц. Liel-Cohen было предложено выполнять пликацию зоны ИМ (рубца) в области заднебоковой стенки ЛЖ с целью профилактики ремоделирования зоны миокарда, поддерживающей папиллярные мышцы, и уменьшения натяжения створок [5]. Введение стволовых клеток в зону постинфарктного рубца может быть предложено как потенциальное направление, улучшающее функцию миокарда, предотвращающее ремоделирование ЛЖ и смещение папиллярных мышц МК.

У пациентов с ишемической кардиомиопатией предложено использование эпикардиального ограничивающего желудочкового прибора (Acom Cardiovascular, Inc, St. Paul, MN) для предотвращения дальнейшей дилатации ЛЖ. Использование данного прибора в сочетании с пластикой МК предотвращает дальнейшую дилатацию ЛЖ.

В-четвертых, имеются значительные возможности современной медикаментозной терапии, которые путем различных механизмов (снижения нагрузки на ЛЖ, блокады ангиотензин-ренин-альдестероновой и симпатико-адреналовой систем, антиапоптотических эффектов) улучшают функцию миокарда, задействуют резерв обратного геометрического ремоделирования ЛЖ и соответственно предотвращают прогрессирование МР.

Исследования по оценке эффективности применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) показали, что препараты этого класса могут уменьшать или предотвращать дальнейшее ремоделирование сердца и индуцировать умеренное обратное ремоделирование у пациентов с ХСН. В исследовании SOLVD [14] оценивали влияние эналаприла по сравнению с плацебо на последовательные изменения объемов и ФВ ЛЖ. Исследование показало раннее и существенное уменьшение объемов ЛЖ после назначения эналаприла у пациентов как в отсутствие симптомов, так и с клинически выраженной сердечной недостаточностью. Лечение эналаприлом предотвращало дальнейшую дилатацию ЛЖ, сочеталось с небольшим уменьшением массы ЛЖ через 12 мес наблюдения. В исследовании SAVE [16, 17] прием каптоприла уменьшал дилатацию ЛЖ в течение первого года после ИМ, но на втором году приема уменьшения дилатации ЛЖ не наблюдалось. Кроме того, использование ингибиторов АПФ может уменьшать объем МР и увеличивать сердечный выброс путем уменьшения градиента давления между ЛЖ и левым предсердием, а также посредством влияния систолической разгрузки на эффективную площадь отверстия регургитации (ERO) [5].

Сходное влияние на снижение МР путем снижения преднагрузки получено и при использовании диуретиков, которые уменьшают объем ЛЖ и натяжение створок МК, и соответственно уменьшают объем МР [5].

В сравнении с ингибиторами АПФ даже более выраженное действие на развитие обратного ремоделирования сердца может наблюдаться при применении β-адреноблокаторов у больных с ХСН [13]. Исследование S. Hall и соавт. [12] показало постепенное увеличение ФВ ЛЖ, уменьшение дилатации и гипертрофии ЛЖ, восстановление более эллиптической формы камеры ЛЖ у пациентов, получавших метопролол в течение 3—18 мес. Индуцирование обратного ремоделирования сердца при использовании блокаторов β1-адренорецепторов подтверждено в подгруппе исследования MERIT-HF [11], в котором пациенты получали метопролол CR/XL, а результаты лечения оценивались с помощью магнитно-резонансной томографии. В группе метопролола наблюдались значительное уменьшение объемов ЛЖ, увеличение ФВ ЛЖ, которые отсутствовали в группе плацебо. В исследовании R.N. Doughty и соавт. [8] у пациентов с ишемической кардиомиопатией и тяжелой сократительной дисфункцией ЛЖ лечение карведилолом приводило к уменьшению КДО, КСО ЛЖ, увеличению ФВ ЛЖ через 12 мес лечения. Развитие обратного ремоделирования при лечении β-адреноблокаторами было верифицировано на субклеточном уровне на препаратах изолированного миокарда человека. β-Адреноблокаторы могут увеличивать количество β-адренорецепторов, плотность которых снижается при ХСН [10]. Метаанализ опубликованных исследований по применению β-адреноблокаторов показал в среднем увеличение на 29% ФВ ЛЖ независимо от этиологии ХСН. В этих исследованиях обратное ремоделирование наблюдалось при использовании как селективных, так и неселективных β-адреноблокаторов, равно как при наличии базовой терапии с использованием ингибиторов АПФ. Было показано, что применение ингибиторов АПФ и β-адреноблокаторов является независимым прогностическим фактором более высокой отдаленной выживаемости пациентов с ишемической МР и дисфункцией ЛЖ.

Таким образом, можно утверждать, что оптимизация медикаментозной терапии у больных ИБС после хирургического лечения является важным фактором профилактики дезадаптивного ремоделирования ЛЖ и прогрессирования МР.

В нашем исследовании определены прогностические факторы прогрессирования МН после операции изолированного АКШ и АКШ в сочетании с хирургической реконструкцией ЛЖ: размер фиброзного кольца МК более 32 мм, индекс сферичности ЛЖ более 0,65 см, объем рубцового поражения миокарда более 30% сегментов ЛЖ, миокардиальный резерв (на малых дозах добутамина) менее 25%. У данных пациентов операцию реваскуляризации миокарда целесообразно сочетать с вмешательством на МК.