Влияние кровопотери на степень тяжести полиорганной недостаточности у детей раннего возраста c врожденными пороками сердца, оперированных в условиях гипотермического искусственного кровообращения

Основной причиной тяжелого состояния и смерти детей раннего возраста после хирургической коррекции врожденных пороков сердца (ВПС) служит развитие синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). Предпосылками СПОН в неонатальной кардиохирургии являются незрелость большинства систем организма, ургентный характер хирургических вмешательств, терапия простагландинами дуктус-зависимых ВПС, длительное искусственное кровообращение (ИК) со сниженными скоростями перфузии, глубокая гипотермия, остановка кровообращения, недоношенность, неблагоприятный соматический фон (внутриутробные инфекции, гипотрофия, желтуха, сопутствующие врожденные пороки). Среди причин возникновения СПОН первое место (50%) занимает массивная кровопотеря. Причинами СПОН являются также сепсис, длительная гипоксия, ацидоз, гиперлактатемия, т.е. проявления шока (синдрома малого сердечного выброса), острый респираторный дистресс-синдром, политравма, «постбайпассный» синдром, внутрисосудистый гемолиз. Кроме того, многие авторы считают, что большой срок хранения эритроцитной массы и ее объем, используемый для заполнения аппарата ИК, служат причиной СПОН в послеоперационном периоде.

Цель настоящей работы — изучение влияния объема кровопотери при хирургической коррекции врожденных пороков сердца на развитие и тяжесть полиорганной недостаточности детей раннего возраста, оперированных с использованием гипотермической перфузии.

Ретроспективно проведены истории болезни 300 больных первого года жизни, оперированных в условиях гипотермической перфузии (средняя температура 32,0±1,5 °С) по поводу ВПС в ФГБУ ННИИПК им. акад.Е.Н. Мешалкина за период c 2008 по 2010 г. Из них у 84 (28%) больных имелась полная форма атриовентрикулярного канала, у 156 (52%) — дефект межжелудочковой перегородки (ассоциированный с дефектом межпредсердной перегородки — ДМПП), открытым артериальным протоком — ОАП, коарктацией аорты), у 12 (4%) — частичный аномальный дренаж легочных вен в верхнюю полую вену, ассоциированный с ДМПП и у 48 (16%) — транспозиция магистральных сосудов (ТМС) ассоциированную с ДМПП, ОАП. Возраст пациентов составил 5,5 мес (4; 8 мес). Масса тела больных достигала 5,3 кг (4,4; 6,3 кг). Длительность ИК была 87 мин (65; 130 мин). На предоперационном этапе пациенты не получали препаратов, влияющих на звенья гемостаза. Уровень гемоглобина составлял 126±24 г/л. Во время операции использовали 5% аминокапроновую кислоту (ε-АКК) в дозе 6±2 мл/кг, свежезамороженную плазму (СЗП) в дозе 33 мл/кг (22; 41 мл/кг), эритроцитарная масса в дозе 36 мл/кг (32; 46,5 мл/кг) (во время перфузии для заполнения аппарата ИК). Общая доза гепарина перед началом ИК составила 6,2±1,6 мг/кг, при этом активированное время свертывания (АВС) достигало 866±247 с. Нейтрализацию гепарина после ИК осуществляли протамином в дозе 9,5±3,6 мг/кг, т.е. в соотношении 1:1,5. После введения протамина АВС составило 124±30 с. В первые сутки после операции 144 (48%) пациентам потребовалась дополнительная гемостатическая терапия в связи с продолжающимся кровотечением. Криопреципитат 0,6±0,2 дозы/кг и СЗП 11,5 (9,9; 12) мл/кг переливали 82 пациентам. Новосевен вводили 48 пациентам в дозе 335±25 мкг/кг (пациенты с ТМС). Всем детям с продолжающимся кровотечением была введена 5% ε-АКК в дозе 2 мл/кг. После гемостатической терапии отмечалась остановка кровотечения или значительное снижение темпа кровотечения. После операции была осуществлена трансфузия эритроцитной массы у 121 (40,3%) больного в объеме 9,3 мл/кг (7,4; 14,2 мл/кг) до достижения уровня гемоглобина 130±5 г/л. Количество доноров эритроцитной массы составило 2 (1; 3), СЗП — 3 (2; 4).

При изучении объема кровопотери и степени тяжести СПОН учитывали интраоперационную кровопотерю (гравитометрический метод) и кровопотерю по дренажам за первые сутки. Собраны данные о длительности ИК, пережатия аорты; массе и возрасте пациентов; объеме и возрасте эритроцитной массы, СЗП, добавляемых в аппарат ИК и используемых после окончания ИК; количестве доноров компонентов крови; предоперационном и наибольшем послеоперационном гематокрите; времени нахождения на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Оценивали наличие факторов риска развития СПОН (есть — 1, нет — 0): послеоперационный гемолиз, некротический язвенный энтероколит, желтуха, открытая грудная клетка, предоперационная инфузия вазопростана и черезвенозное зондирование, наличие начальных признаков синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, синдрома малого сердечного выброса. Для статистической обработки использовали их общую сумму.

Для оценки степени тяжести СПОН в литературе описано несколько педиатрических оценочных систем Multiple Organ Failure Score (MODS) [7], Pediatric Multiple Organ Dysfunction Score (P-MODS) [7], Pediatric Logistic Organ Dysfunction Score (PELOD) [8]. Однако только ценность системы PELOD была доказательно обоснована в ходе многоцентрового исследования [8]. В нашем исследовании использованы оценочные шкалы P-MODS, PELOD. Оценку проводили на следующих этапах: до операции, сразу после операции, через 24 ч после операции, на 7-е сутки послеоперационного периода.

Статистическую обработку данных осуществляли с использованием программы Statistica 7.0 StatSoft. Применяли ранговую корреляцию Спирмена и пошаговый множественный регрессионный анализ. Статистически значимым считали различия при р<0,05.

Ретроспективный анализ 300 историй болезни детей раннего возраста, оперированных в условиях гипотермической перфузии, показал, что общая кровопотеря составила 22 мл/кг (17,3; 26,7 мл/кг), интраоперационная кровопотеря — 9,4 мл/кг (7,9; 11,4 мл/кг), а кровопотеря в первые 24 ч — 12,2 мл/кг (8; 14,6 мл/кг). В структуре полиорганной недостаточности ведущее место занимали сердечно-легочная недостаточность (76%), почечная недостаточность (52%).

Итоги оценки степени тяжести СПОН, а также выявленные статистически значимые корреляции СПОН с объемом кровопотери отражены в таблице.

Поиск других прогностических факторов тяжести СПОН с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена позволил выявить значимые корреляции между следующими показателями:

— тяжестью СПОН, оцененной по шкале PELOD, и сроком хранения эритроцитной массы (rs=0,7; p=0,0003), ее используемым объемом (rs=0,4; p=0,005), длительностью пережатия аорты (rs=0,5; p=0,001), предоперационным гематокритом (rs=–0,5; p=0,009), сроком хранения СЗП (rs=0,055; p=0,004), длительностью ИВЛ (rs=0,5; p=0,02), суммой факторов риска развития СПОН (rs=0,5; p=0,006);

— тяжестью СПОН, оцененной по шкале P-MOD, и возрастом пациента (rs=–0,5; p=0,01), массой тела пациента (rs=–0,6; p=0,002), длительностью ИК (rs=0,4; p=0,04), количеством доноров СЗП и эритроцитной массы (rs=0,5; p=0,02 для каждого), объемом используемой СЗП (rs=0,5; p=0,02), суммой факторов риска развития СПОН (rs=0,7; p=0,0002).

Эти факторы и показатели кровопотери были отобраны для проведения пошагового множественного регрессионного анализа прогностических факторов, способных влиять на тяжесть СПОН (ее оценивали на 7-е сутки). Обнаружено, что на тяжесть СПОН, оцененную по шкале PELOD, наибольшее влияние оказывают общая кровопотеря (R2=0,75; p=0,00000002), объем использованной эритроцитной массы (R2=0,82; p=0,005), срок хранения эритроцитной массы (R2=0,86; p=0,02), кровопотеря в первые 24 ч после операции (R2=0,89; p=0,0035). На степень тяжести СПОН, оцененной по шкале P-MOD, наибольшее влияние оказывают интраоперационная кровопотеря (R2=0,45; p=0,0003), количество доноров эритроцитной массы (R2=0,6; p=0,005). Результаты представлены в виде t-критериев для коэффициентов прогностических факторов СПОН на рисунке.

Пошаговый множественный регрессионный анализ прогностических факторов СПОН доказал полученные ранее зависимости между тяжестью СПОН и кровопотерей. Выявлены дополнительные значимые прогностические факторы СПОН: объем, возраст и количество доноров эритроцитной массы. Указанные факторы имеют прямые корреляции со степенью тяжести СПОН. Это позволяет предполагать, что чем больше срок хранения, используемый объем и количество доноров эритроцитной массы, тем больше степень тяжести СПОН. Это согласуется с данными M. Ranucci [9], который пришел к выводу, что добавление в прайм аппарата ИК и переливание эритроцитной массы, хранящейся более 4 дней, связано с увеличением смертности за счет развития почечной и легочной недостаточности.

Учитывая, что в структуре СПОН ведущее место занимает сердечно-легочная недостаточность и что основной проблемой в лечении пациентов данной группы является их длительное нахождение на ИВЛ, мы провели поиск прогностических факторов длительной ИВЛ с использованием ранговой корреляции Спирмена. Факторы, имеющие сильную корреляцию (rs>0,45; p<0,05) с длительной ИВЛ (кровопотеря в первые 24 ч, общая кровопотеря, длительность ИК, длительность пережатия аорты, сумма рисков СПОН), были подвергнуты пошаговому множественному регрессионному анализу. Установлено, что длительность ИВЛ связана с общей кровопотерей (R2=0,63; p=0,000002) и длительностью пережатия аорты (R2=0,71; p=0,03). Таким образом, эти факторы могут являться прогностическими для сердечно-легочной недостаточности у детей раннего возраста после операций на сердце в условиях гипотермического ИК.

1. Выявлены отчетливые корреляции между степенью геморрагического синдрома и тяжестью клинического состояния пациента по шкалам PELOD (R2=0,75; p=0,00000002 — для общей кровопотери) и P-MOD (R2=0,45; p=0,0003 — для интраоперационной кровопотери).

2. Использование большого объема эритроцитной массы (R2=0,82; p=0,005) с длительным сроком хранения (R2=0,86; p=0,02), от большого числа доноров (R2=0,6; p=0,005) увеличивает тяжесть СПОН у больных раннего возраста при хирургической коррекции ВПС.

3. Большая кровопотеря (R2=0,63; p=0,000002) и длительное пережатие аорты (R2=0,71; p=0,03) увеличивают сроки ИВЛ, т.е. могут являться прогностическими факторами сердечно-легочной недостаточности.