Роль гиполипидемической терапии при лечении больных с острым коронарным синдромом

У больных с острым коронарным синдромом (ОКС) повышен риск смерти от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний и развития осложнений заболевания сердца [1, 2], что подчеркивает важность поиска терапии, направленной на минимизацию такого риска. Результаты исследования MIRACL (Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering) позволяли предположить, что применение высокой дозы аторвастатина у больных с ОКС имеет ряд преимуществ [3]. В то же время были получены противоречивые данные о связи между временем начала применения статина, а также степенью снижения уровня липидов в крови и началом влияния терапии на частоту развития неблагоприятных клинических исходов. Неоднозначно также мнение о механизмах действия статинов, обусловливающих эффективность их использования у больных с ОКС. Данные, полученные в ходе проведения метаанализов применения статинов у больных с ОКС, подтверждают преимущества раннего начала приема статинов для снижения частоты развития рецидива ишемии миокарда [4]. На основании результатов анализа можно предположить, что клиническая эффективность и безопасность приема статинов зависят от дозы препарата и использования конкретных статинов.

Данные, которые могут подтверждать обоснованность более интенсивных режимов применения статинов у больных с ОКС, недавно были получены в ходе выполнения небольшого обсервационного исследования [5], включавшего 110 больных, которые были госпитализированы с предполагаемым диагнозом ОКС. Результаты этого исследования свидетельствовали о том, что снижение концентрации холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) с 3,35±0,70 до 1,77±0,29 ммоль/л в течение 3 нед после развития ОКС приводило к существенному улучшению состава и морфологических характеристик атеросклеротических бляшек. Таким образом, быстрое и выраженное снижение концентрации ХС ЛПНП сопровождалось тенденцией к стабилизации атеросклеротических бляшек. Именно таким механизмом действия в основном можно объяснить положительные эффекты статинов при лечении больных с ОКС.

Использование результатов исследования LUNAR при выборе оптимальной терапии статинами у больных с острым коронарным синдромом

В ходе выполнения многоцентрового проспективного рандомизированного открытого исследования IIIb фазы с 3 параллельными группами LUNAR (Limiting Undertreatment of Lipids in Acute Coronary Syndrome with rosuvastatin) [10] сравнивали эффективность влияния приема РЗВ20 и РЗВ40 с эффективностью влияния приема АТВ80 на концентрацию ХС ЛПНП у больных с ОКС, которых наблюдали в течение 12 нед.

В исследование включали больных в возрасте 18—75 лет с ишемической болезнью сердца, госпитализированных по поводу ОКС в течение 48 ч после развития симптомов ишемии миокарда. Для включения в исследование у больных с ОКС как с подъемом сегмента ST, так и без подъема сегмента ST должна была применяться оптимальная реперфузионная терапия (эффективное применение тромболитических препаратов или выполнение первичных катетерных вмешательств в течение первых 12 ч после развития симптомов заболевания). При развитии ОКС без подъема сегмента ST больных включали в исследование как при развитии инфаркта миокарда (ИМ) без подъема сегмента ST, так и при нестабильной стенокардии, при которой предполагалась консервативная тактика лечения. Кроме того, в течение 12 ч после развития симптомов концентрация ХС ЛПНП в крови должна была быть более 1,8 ммоль/л, а уровень триглицеридов менее 5,65 ммоль/л.

Критерии исключения: применение гиполипидемической терапии в течение предшествующих 4 нед; прием препаратов, содержащих депо прогестерона, или начало другой гормональной терапии в течение предшествующих 3 мес; указание на ИМ с формированием зубца Q, отек легких, умеренно выраженная или тяжелая застойная сердечная, остро развившаяся умеренная или тяжелая митральная регургитация (3-й или 4-й степени), остро развившийся дефект межжелудочковой перегородки, эпизоды фибрилляции желудочков и устойчивой желудочковой тахикардии; полная атриовентрикулярная блокада; впервые развившаяся фибрилляция предсердий при недостаточном урежении ритма желудочков (более 100 уд/мин); электрокардиостимуляция желудочков; инсульт; сепсис; острый перикардит или любые признаки эмболии легочной артерии в течение предшествующих 4 нед, а также выполнение коронарного шунтирования в течение предшествующих 3 мес; выполнение чрескожных вмешательств на коронарных артериях в течение предшествующих 6 мес с целью уменьшения вероятности развития осложнений таких вмешательств в ходе выполнения исследования; предполагаемое терапевтическое вмешательство на коронарных артериях (кроме ангиопластики) или коронарное шунтирование во время данного пребывания в стационаре; неэффективная реваскуляризация миокарда во время данного пребывания в стационаре.

После получения информированного согласия больных, госпитализированных по поводу ОКС в течение 48 ч после развития симптомов заболевания, включали в начальный 3-дневный период обследования, в течение которого в центральной лаборатории выполняли анализы для оценки безопасности применения статинов. После завершения такого периода больных, соответствующих критериям включения, в соотношении 1:1:1 распределяли в группы приема РЗВ20, РЗВ40 и АТВ80 1 раз в сут в течение 12 нед. Больных обследовали через 2, 6 и 12 нед после начала терапии. Средняя продолжительность периода между развитием симптомов ОКС и взятием крови для анализа составляла 1,3 дня, а средняя продолжительность периода между развитием симптомов и рандомизацией — 3,9 дня. В ходе наблюдения за больными у исследователей не было информации о результатах анализов, включенных в основной и дополнительный показатели.

Эффективность терапии оценивали с помощью основного показателя эффективности: выраженность снижения уровня ХС ЛПНП (по данным прямого измерения его концентрации в крови) в группе РЗВ20 и группе РЗВ40 по сравнению с группой АТВ80 через 2, 6 и 12 нед лечения. Безопасность и переносимость терапии оценивали по частоте развития и тяжести побочных эффектов, патологических симптомов, выявляемых при физикальном обследовании, а также патологических изменений лабораторных показателей в течение 12 нед наблюдения.

С декабря 2003 г. по 31 августа 2007 г. в 169 исследовательских центрах (в 166 центрах расположенных в США, а также в 2 и 1 центре, расположенных в Коста Рике и Панаме) был обследован 1391 больной; из них 566 не были включены в исследование. Наиболее частой (в 81% случаев) причиной исключения больных из исследование было несоответствие их характеристик критериям включения. В целом были рандомизированы 825 больных, а хотя бы одну дозу исследуемого препарата приняли 799 больных, данные о которых были включены в анализ безопасности. Анализ данных о 754 больных проводили исходя из допущения, что все больные получили назначенное лечение. Демографические и клинические характеристики больных 3 групп существенно не различались. В целом среди включенных в исследование больных преобладали мужчины, представители европеоидной расы и лица моложе 65 лет, доля которых достигала 76, 80 и 89% соответственно. Ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м2) отмечалось у 41% больных. Наиболее частой причиной госпитализации был ИМ при одинаковой частоте развития, ИМ с подъемом сегмента ST и ИМ без подъема сегмента SТ, который диагностировался у 39 и 36% больных соответственно; в то же время стенокардия была частой причиной госпитализации лишь у 26% больных. В соответствии с критериями включения требовалось, чтобы у всех больных ИМ с подъемом сегмента ST была выполнена эффективная тромболитическая терапия или первичное чрескожное вмешательство на коронарной артерии в течение 12 ч после развития симптомов ОКС.

Исходно средние концентрации ХС ЛПНП были сходными во всех 3 группах и находились в диапазоне от 3,44 до 3,59 ммоль/л. Среднее изменение концентрации ХС ЛПНП в целом в течение 6 и 12 нед терапии при использовании РЗВ40 было статистически значимо более выраженным, чем в случае применения АТВ80 (p=0,02). Выраженность снижения концентрации ХС ЛПНП при использовании РЗВ20 была сходной с таковой при использовании АТВ80. В подгруппах больных с разными проявлениями ОКС (нестабильная стенокардия, ИМ без подъема сегмента ST и ИМ с подъемом сегмента ST) были получены примерно одинаковые результаты. Кроме того, отсутствовали различия по результатам исследования между больными с ожирением и больными, у которых ожирение не диагностировали.

Уровень ХС ЛПНП в крови через 2 нед после начала терапии во всех группах снижался примерно до концентрации, которая выявлялась в конце исследования; последующие изменения такой концентрации в период между 2 и 6 нед или 2 и 12 нед терапии были менее выраженными. Снижение концентрации ХС ЛПНП при использовании РЗВ40 было статистически значимо более выраженным, чем в случае приема АТВ80 через 12 нед терапии (p=0,02), но не через 2 и 6 нед. Снижение концентрации ХС ЛПНП при приеме РЗВ20 было сходным с таковым при применении АТВ80 через 12 нед лечения, но статистически значимо менее выраженным через 2 нед (p<0,01) и 6 нед (p=0,04).

Средняя исходная концентрация ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) была сходной во всех 3 группах, составляя примерно 1,01 ммоль/л. Увеличение концентрации ХС ЛПВП в целом через 6 и 12 нед в группе РЗВ20 (p<0,01) и группе РЗВ40 (p<0,001) было более выраженным, чем в группе АТВ80. Через 2 нед в группе РЗВ20 и группе РЗВ40 концентрация ХС ЛПВП увеличивалась на 3,6 и 8,1% соотв.; при использовании АТВ80 такая концентрация снижалась на 1,3%. Через 6 и 12 нед уровень ХС ЛПВП увеличивался во всех 3 группах. По сравнению с приемом АТВ80 повышение концентрации ХС ЛПВП было статистически значимо более выраженным при приеме РЗВ20 (p<0,05) и РЗВ40 (p<0,01) через 2, 6 и 12 нед.

Тяжелые нежелательные явления развились в группе АТВ80, РЗВ20 и РЗВ40 у 14,1, 10,5 и 8,7% больных соответственно. Частота развития тяжелых осложнений сердечно-сосудистых заболеваний была небольшой во всех 3 группах. Ни в одном случае развитие тяжелых нежелательных эффектов исследователи не связывали с применением исследуемого препарата. В группах РЗВ20, РЗВ40 и АТВ80 частота стойкого прекращения приема исследуемого препарата достигала 3,7, 6,1 и 9,1% соответственно. Побочные эффекты, обусловленные патологическими изменениями скелетной мускулатуры и соединительной ткани, становились наиболее частой причиной стойкого прекращения приема исследуемых препаратов.

В целом частота развития нежелательных явлений была сходной в 3 группах, достигая при использовании РЗВ20, РЗВ40 и АТВ80 65,5, 63,9 и 65,4% соответственно. Только небольшое число больных сообщали о нежелательных явлениях, которые исследователи считали связанными с приемом исследуемого препарата; такие нежелательные явления отмечали при приеме РЗВ20, РЗВ40 и АТВ80 у 9,4, 14,8 и 15,6% больных соответственно. Наиболее частыми нежелательными явлениями, о которых сообщали более 5% больных в любой группе лечения независимо от применяемого исследуемого препарата, были миалгия, стенокардия, боли в грудной клетке, не связанные с заболеванием сердца, повышенная утомляемость.

В целом число клинически значимых патологических изменений лабораторных показателей было небольшим; причем не удавалось выявить определенную тенденцию таких изменений, которая была бы связана с применением определенного исследуемого препарата.

Таким образом, применение РЗВ40 по сравнению с приемом АТВ80 у больных с ОКС приводит к более эффективному снижению концентрации ХС ЛПНП, повышению концентрации ХС ЛПВП, а также к улучшению ряда других показателей уровня липидов в крови.

Появляется все больше данных, в целом свидетельствующих о том, что применение высоких доз статинов для достижения концентрации ХС ЛПНП менее 1,81 ммоль/л, более эффективно, чем использование стандартных доз статинов [11—14]. Однако мнение о роли терапии статинами у больных с ОКС остается неоднозначным по нескольким причинам. Результаты метаанализа РКИ применения статинов при ОКС подтвердили преимущества раннего использования высоких доз этих препаратов для снижения частоты развития повторной ишемии миокарда и, возможно, в снижении потребности в выполнении реваскуляризации. Однако в ходе такого анализа не удалось установить статистически значимое влияние их применения на частоту развития таких неблагоприятных клинических исходов, как ИМ и инсульт [4]. Положительное влияние применения статинов у больных с ОКС отмечалось в ходе длительной терапии (в течение 24 мес), но не при непродолжительном их использовании (в течение 4 мес). Результаты данного метаанализа стали основанием для выделения нескольких важных вопросов, включая вопрос об оптимальном пороговом уровне ХС ЛПНП в крови, с которого следует начинать применение статинов; о времени начала терапии и целевой концентрации ХС ЛПНП, а также о влиянии определенной целевой концентрации ХС ЛПНП на время развития неблагоприятных клинических исходов. По результатам другого метаанализа (Cochrane Database, 18 исследований, 14 303 пацианта) отмечено достоверное снижение частоты возникновения нестабильной стенокардии на фоне применения статинов в течение 4 месяцев после развития ОКС [22].

Результаты сравнительной оценки приема РЗВ20 и РЗВ40 с АТВ80 у больных с ОКС могут представлять интерес по нескольким причинам. Полученные в ходе исследования данные, свидетельствующие о том, что применение РЗВ20 не менее эффективно, чем использование АТВ80, для снижения концентрации ХС при сходной безопасности терапии позволяют предположить возможность приема розувастатина в такой дозе в качестве альтернативного приему АТВ80 подхода к терапии статинами у больных с ОКС. Результаты исследования, указывающие на статистически значимо более высокую эффективность приема РЗВ40 по сравнению с АТВ80 для снижения уровня ХС ЛПНП и положительного изменения таких показателей, как концентрация аполипопротеина АI, отношения ХС ЛПНП/ХС ЛПВП, ХС не-ЛПВП/ХС ЛПВП, общего ХС/ХС ЛПВП) и аполипопротеина В/аполипопротеина АI совпадают с ранее полученными данными, полученными у больных без ОКС [6], и в ходе выполнения исследования SATURN (Study of Coronary Atheroma by Intravascular Ultrasound: Effect of Rosuvastatin versus Atorvastatin), включавшего больных со стабильным течением ИБС [15]. В этом исследовании с использованием внутрисосудистого ультразвукового исследования в течение 2 лет прием РЗВ40 по сравнению с приемом АТВ80 приводил к более выраженному реверсированию общего объема атеросклеротической бляшки (p=0,01), а также сопровождался тенденцией в целом к более выраженному регрессированию процентного объема атеросклеротической бляшки (p=0,17) при более выраженном регрессировании за счет применения розувастатина у больных с более высокой исходной концентрацией ХС ЛПНП (p=0,02).

В целом желаемой концентрации ХС ЛПНП менее 1,81 ммоль/л в группе РЗВ40 и группе АТВ80 достигали 72,1 и 56,1% больных соответственно (p<0,001), но при меньшей частоте развития побочных эффектов в случае использования АТВ40.

Эти результаты позволяют предположить, что использование розувастатина в такой дозе может быть предпочтительным у больных с высоким риском развития неблагоприятного исхода в связи с развитием ОКС, у которых целевая концентрация ХС ЛПНП считается менее 1,81 ммоль/л, но за счет предшествующей терапии статинами такой уровень ХС ЛПНП не достигался. Кроме того, использование розувастатина в такой дозе может быть предпочтительным, когда с учетом выраженности исходно повышенной концентрации ХС ЛПНП маловероятно достижение целевого уровня ХС ЛПНП менее 1,81 ммоль/л за счет использования АТВ80. Следует, однако, отметить неоднозначность мнения о том, что целевая концентрация ХС ЛПНП у больных с ОКС должна быть менее 1,81 ммоль/л [16], и нельзя исключить, что у большого числа больных применение статинов в меньших дозах может быть достаточным для снижения риска развития неблагоприятных исходов. Имеющиеся данные о невозможности с помощью современных режимов приема статинов, включая АТВ80, снизить частоту развития ИМ, инсульта или смертность в ранние сроки (в течение 4 мес) после начала терапии у больных с ОКС [16], позволяют предположить необходимость дальнейших исследований по оценке эффективности применения более мощных гиполипидемических средств. Несмотря на то что заключение о сравнительной эффективности применения РЗВ40 и АТВ80 не может быть сделано в отсутствие результатов крупных РКИ, имеющих достаточную статистическую мощность, с оценкой частоты развития неблагоприятных клинических исходов, результаты исследования LUNAR, в ходе которого оценивали ряд важных показателей уровня липидов в крови, включая ХС ЛПНП и отношение аполипопротеина В/аполипопротеина АI, позволяют выявить преимущества применения розувастатина по сравнению с аторвастатином, а также должны стать основанием для выполнения крупного длительного клинического испытания с оценкой частоты развития неблагоприятных клинических исходов.

При обсуждении безопасности применения статинов у больных с ОКС следует учитывать приводимые R. Morrissey и соавт. [16] данные в обзоре литературы, которые свидетельствуют об увеличении частоты развития миопатии в случае использования высоких доз симвастатина в исследованиях A to Z (Aggrastat to Zocor) [17] и SEARCH (Study of the Effectiveness of Additional Reductions in Cholesterol and Homocysteine) [18]. В ходе выполнения исследования PROVE-IT (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy) [19] прием высокой дозы аторвастатина (по 80 мг/сут) по сравнению с приемом правастатина по 40 мг/сут сопровождался более высокой частотой токсического действия на печень. В исследовании LUNAR выявлена тенденция к меньшей частоте стойкого прекращения больными приема розувастатина в обеих дозах вследствие поражения скелетных мышц и соединительной ткани.

Необходимо отметить, что открытый характер исследования LUNAR не должен был приводить к систематическим ошибкам, которые бы повлияли на объективность полученных результатов. Несмотря на то, что исследование было открытым, оно также было проспективным рандомизированным с использованием слепого метода при оценке результатов лечения. Открытый протокол исследования, тем не менее, допускал возможность систематических ошибок, связанных с интерпретацией его результатов и тактикой ведения больных при развитии побочных эффектов, но приблизительно одинаковая частота развития побочных эффектов во всех группах позволяет предположить отсутствие существенных систематических ошибок. Использование слепого метода обеспечивало обоснованность результатов, полученных при оценке влияния приема статинов в 3 группах на концентрацию липидов и липопротеинов в крови. Остающаяся неопределенность по поводу концентрации ХС ЛПНП, достижение которой приведет к снижению частоты развития неблагоприятных исходов у больных с ОКС, как было указано и R. Morrissey и соавт. [16], а также возможный повышенный риск, связанный с применением высоких доз статинов у больных с ОКС, обусловливают необходимость выполнения крупных длительных исследований, включающих больных с ОКС, чтобы оценить соотношение между риском и пользой от использования высоких доз статинов по сравнению со стандартными с оценкой соотношения между достигнутой концентрацией липидов в крови и частотой развития неблагоприятных клинических исходов.

Ограниченное применение оптимальной лекарственной терапии у больных ишемической болезнью сердца в реальной клинической практике

Известно, что большая часть осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) развивается в странах с низким или средним доходом населения. Однако до последнего времени было мало известно о качестве лекарственной терапии больных с ИБС в таких странах, т.е. о частоте применения антиагрегантов, b-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокатора рецепторов ангиотензина II, а также статинов.

В связи с этим представляют интерес результаты обсервационного исследования PURE (Prospective Urban Rural Epidemiological) [20], в которое были включены 153 996 жителей городов и сельской местности, расположенных в странах с разным уровнем экономического развития. Возраст участников исследования составлял 35—70 лет. В ходе исследования оценивали частоту ранее диагностированной ИБС или перенесенного инсульта, а также частоту применения соответствующих лекарственных средств с доказанной эффективностью для вторичной профилактики осложнений ССЗ или инсульта. О ранее диагностированной ИБС сообщили 5650 участников исследования.

Результаты исследования PURE свидетельствовали о низкой частоте применения средств для вторичной профилактики у таких больных в целом: антиагреганты, b-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (или блокаторы рецепторов ангиотензина II) и статины принимали 25,3, 17,4, 19,5 и 14,6% больных соотв. В странах с низким уровнем дохода на душу населения частота приема препаратов, относящихся к таким классам, была еще ниже и составляла 8,8, 9,7, 5,2 и 3,3% соответственно. Причем отмечена линейная зависимость между уровнем дохода населения и частотой применения лекарственных средств с целью вторичной профилактики (p<0,0001 для каждого класса препаратов). В странах с высоким уровнем доходов гораздо меньшее число больных ИБС вообще не принимали лекарственных препаратов по сравнению со странами со средним или низким доходом (11,2, 45,1 и 80,2% больных соответственно). Таким образом, по мнению авторов исследования PURE и, в частности, профессора S. Yusuf, необходим системный подход к улучшению качества вторичной профилактики ССЗ, особенно в странах с невысоким доходом населения.

Использование не менее эффективных, чем оригинальные препараты, но менее дорогостоящих, генерических лекарственных препаратов, представляется наиболее приемлемым решением проблемы улучшения качества лечения больных с ССЗ, причем не только в странах с низким доходом. Результаты обсервационного исследования, выполненного в США, свидетельствовали о том, что в целом более широкое использование дженериков позволит сократить расходы на здравоохранение примерно на 5,9 млрд долларов, что составляет примерно 11% расходов на лекарственные препараты в этой стране [21].

Личный опыт применения розувастатина у больных с острым коронарным синдромом

В ходе выполнения исследования LUNAR были получены важные для реальной клинической практики данные, которые свидетельствовали о том, что применение РЗВ20 и АТВ80 у больных с ОКС приводит к сходному снижению концентрации ХС ЛПНП через 12 нед терапии. Известно, что одной из причин недостаточно частого применения статинов у больных, госпитализированных по поводу ОКС, становится высокая стоимость интенсивных режимов приема статинов. В связи с этим представляется привлекательным использование РЗВ20 в качестве режима терапии статином, который приводит к достаточно быстрому и выраженному снижению концентрации ХС ЛПНП в такой клинической ситуации.

Нами была проанализирована динамика концентрации ХС ЛПНП у больных мужчин (n=21; средний возраст 50,9±11,3 года), которые госпитализировались в палату интенсивной терапии отделения неотложной кардиологии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с предположительным диагнозом ОКС. До госпитализации ни один больной не принимал статины. Анализ крови для оценки концентрации ХС ЛПНП брали при поступлении и через 2 нед приема РЗВ (Мертенил, «Гедеон Рихтер», Венгрия). После взятия крови для оценки уровня ХС ЛПНП больные начинали принимать Мертенил по 20 мг 1 раз в сутки в течение 2 нед.

Все больные ежедневно принимали исследуемый препарат в течение 2 нед. На фоне приема Мертенила по 20 мг/сут концентрация ХС ЛПНП снизилась на 46,3% (в среднем с 3,79±1,01 до 1,95±0,73 ммоль/л, среднее снижение на 1,84 ммоль/л). В ходе наблюдения за больными ни в одном случае не отмечено увеличения уровня печеночных трансаминаз в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы и более или уровня креатинфосфокиназы в 10 раз по сравнению с верхней границей нормы и более. Не отмечено также случаев развития миопатии. После выписки из стационара всем больным было рекомендовано продолжить прием Мертенила по 20 мг/сут для достижения целевой концентрации ХС ЛПНП в крови менее1,8 ммоль/л. Выполнение повторного анализа крови для оценки концентрации ХС ЛПНП рекомендовали через 10—12 нед после выписки. Полученные данные в целом коррелируют с результатами исследования LUNAR, которые свидетельствуют о том, что приемлемой альтернативой стандартного интенсивного режима приема статинов, т.е. АТВ80, может быть прием розувастатина 20 мг/сут.

В настоящее время в большинстве стран мира имеется разрыв между возможностями оптимальной лекарственной терапии у больных с ОКС, которые были подтверждены в ходе выполнения крупных клинических исследований, и недостаточно частым использованием такой терапии в условиях реальной клинической практики, особенно в странах с низким или средним доходом на душу населения. Очевидно, что более широкое использование эффективных дженериков, в том числе статинов, становится одним из подходов к преодолению такого разрыва.