Состояние микроциркуляторного кровотока у пациентов с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2-го типа

Стремительный рост числа больных сахарным диабетом (СД), преобладание среди них пациентов с СД 2-го типа (СД2), большинство из которых умирают от сердечно-сосудистых осложнений, — все это превращает проблему коронарного атеросклероза у больных СД в одну из актуальнейших проблем общественного здравоохранения [4]. Риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) у больных СД2 в 2—4 раза выше, а риск развития острого инфаркта миокарда (ОИМ) — в 6—10 раз выше, чем в общей популяции больных [3]. При одинаковой выраженности ИБС у больных с СД и без СД у первых в 2—4 раза повышен риск смерти в ближайшем периоде после ОИМ [1, 5, 7].

Принимая во внимание, что развитие СД приводит к сосудистым осложнениям, к которым относятся микро- и макроангиопатии, ведущим в свою очередь к ишемии конечностей [6, 9], изучение состояния периферического микроциркуляторного кровотока (МЦК) у больных ИБС и СД приходится признать наиболее актуальным.

Цель исследования — оценить состояние МЦК верхних конечностей у больных ИБС с СД2 и без него.

В исследование включены 430 пациентов (373 (87%) мужчины и 57 (13%) женщин) в возрасте от 43 до 82 лет (средний возраст 61,6±1,0 года) с ИБС, стенокардией напряжения II—III функционального класса (по Канадской классификации), сопровождавшейся в 77% случаев артериальной гипертензией I—III стадии.

Все больные были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 382 пациента (764 верхних конечности) без СД, во 2-ю группу — 48 (96 верхних конечности) с СД2. По возрасту и антропометрическим показателям группы пациентов были сопоставимы между собой.

Регистрацию периферического МЦК верхних конечностей (в мл/мин на 100 г) выполняли с помощью метода лазер-допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с использованием поверхностного датчика на основании разработанной в нашем институте количественной методики оценки коллатерального кровообращения в кисти с помощью ЛДФ (патент №2209585 от 10.08.03). Рассчитывали показатели, соответствующие следующим фрагментам лазер-допплерфлоуграммы: 1) фоновый уровень; 2) общая окклюзия лучевой и локтевой артерий; 3) окклюзия лучевой артерии в течение 1-й минуты для оценки гиперемической реакции; 4) окклюзия лучевой артерии на 2-й минуте для оценки коллатерального кровотока; 5) восстановление МЦК в течение 2 мин.

Кроме исследуемых параметров микроциркуляции, анализировали липидный состав крови, включавший показатели концентрации холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеинов высокой, низкой плотности и очень низкой плотности, с расчетом коэффициента (индекса) атерогенности.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием параметрических методов статистики. Результаты представлены в виде среднее значение ± ошибка среднего. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

При анализе показателей микроциркуляции выявили, что фоновый уровень объемной скорости МЦК на левой и правой кисти не различался между исследуемыми группами (см. таблицу).

При проведении окклюзионной пробы (минутной одновременной окклюзии лучевой и локтевой артерий на фоне продолжающейся окклюзии лучевой артерии) в первый момент в отсутствие функциональных нарушений должна наблюдаться гиперемическая реакция, когда скорость МЦК может превышать уровень фонового кровотока. Как видно из таблицы, в обеих группах на 1-й минуте окклюзии лучевой артерии скорость МЦК в среднем не превышала фона. В 1-й группе средняя скорость МЦК на правой кисти была ниже фоновой на 2,3±0,50 мл/100 г/мин (р<0,05), что составило 89% от фонового уровня, при этом гиперемические реакции отмечены только у 17,8% пациентов. На левой кисти средняя скорость МЦК была ниже фонового уровня на 1,4±0,3 мл/мин/100 г (р>0,05), что составило 95% от фонового уровня, при этом гиперемические реакции отмечены у 16% пациентов. Во 2-й группе пациентов с сопутствующим СД2 на 1-й минуте окклюзии лучевой артерии средняя скорость МЦК на правой кисти была еще более низкой — на 3,2±0,4 мл/мин/100 г ниже исходной, что составило 83% от фонового уровня (р<0,05), а гиперемические реакции наблюдались лишь у 14,5% больных. На левой кисти средняя скорость МЦК была ниже исходной на 4,5±0,3 мл/мин/100 г, что составило 77% от фоновой (р<0,05). При этом гиперемические реакции отмечены только у 12,5% больных. Таким образом, гиперемическая реакция, отражающая наличие вазодилататорного резерва, по средним показателям МЦК в обеих группах была отрицательной, а наиболее низкой на левой кисти в группе больных ИБС с СД2.

Критической величиной для оценки коллатерального кровотока являлся уровень МЦК на 2-й минуте окклюзии лучевой артерии (когда кровоток обеспечивался только за счет локтевой артерии). Установлено, что в 1-й группе на 120 верхних конечностях наблюдалось снижение МЦК ниже критической величины (<70% от исходного), что составило 15% от общего числа обследуемых пациентов. Во 2-й группе на 29 верхних конечностях, или в 60% случаев, МЦК был ниже критической величины. Из этого следует, что у пациентов с СД2 используемый тест значительно чаще имел отрицательный результат.

При сравнительном анализе двух групп выявлено, что во 2-й группе пациентов на 2-й минуте окклюзии лучевой артерии уровень МЦК в процентах к фоновому уровню на левой кисти был статистически значимо ниже, чем в 1-й группе (р<0,05). На правой кисти средняя МЦК на 2-й минуте окклюзии лучевой артерии была незначительно ниже в группе с СД2 (р>0,05). Отсутствие различий по МЦК на правой кисти между группами, возможно, обусловлено наиболее развитым мышечным аппаратом и соответственно коллатеральным кровообращением, так как все пациенты были правшами.

После прекращения окклюзии лучевой артерии в течение 1-й минуты восстановления в 1-й группе пациентов средний уровень МЦК на правой и левой кисти достигал фоновых показателей. Во 2-й группе уровень МЦК на правой и левой кисти на 1-й минуте восстановления составил 96% от фонового уровня.

По данным оценки липидного состава крови, гипертриглицеридемия была наиболее выражена во 2-й группе пациентов и статистически значимо выше, чем в 1-й группе (2,38±0,11 и 1,93±0,06 ммоль/л соответственно; р<0,05). В 1-й и 2-й группах отмечалось превышение (относительно нормы) таких показателей, как общий холестерин (5,41±0,07 и 5,58±0,21 ммоль/л соответственно) и коэффициент атерогенности (4,16±0,09 и 4,34±0,25 усл. ед. соответственно).

Гипергликемия при СД2 запускает ряд механизмов, приводящих к развитию макро- и микроангиопатий. Поражение крупных сосудов встречается в виде атеросклероза, кальцифицирующего склероза Минкеберга (диффузного медиакальциноза), диффузного фиброза интимы. Морфологическими эквивалентами диабетической макроангиопатии служат структурные изменения сосудистой стенки: фиброз, склероз, кальциноз. Одновременно вследствие повышенной ригидности сосудистой стенки нарушаются адаптивные возможности артериальной системы. Все перечисленные механизмы приводят к развитию атеросклероза с диффузным поражением коронарных артерий, который значительно чаще развивается при СД [2, 9].

По данным различных исследований, СД сопровождается дисфункцией эндотелия сосудов, который теряет способность к адекватному синтезу вазодилататоров. Нарушение функции сосудистого эндотелия сопровождается изменениями в содержании эндотелинов, фактора Виллебранда, тканевого активатора плазминогена и оксида азота (NO), являющихся мощными вазодилататорами. Наряду со снижением концентрации вазодилататоров отмечается увеличение уровня вазоконстрикторов и прокоагулянтов [10].

В нашем исследовании низкий вазодилататорный резерв отражался в слабо выраженной гиперемической реакции после прекращения окклюзии по данным параметров МЦК в обеих группах пациентов. При этом на правой и левой кисти отсутствие гиперемической реакции чаще наблюдалось у больных ИБС с СД2. Данные изменения свидетельствует также об усилении эндотелийзависимой сократимости, уменьшении эластичности сосудистой стенки и изменении реологических свойств крови, так как ее повышенная вязкость и нарушение пластичности эритроцитов при СД приводят к снижению возможности капилляров расширяться после окклюзии [8]. При СД2 значительным изменениям подвергаются артериолы как зона основного защитного действия градиента давления, они же претерпевают изменения от гиалиноза до артериолосклероза. При этом отмечаются уменьшение числа сосудов капиллярной сети, а также выраженные структурные нарушения микроциркуляторного русла и недостаточное развитие коллатерального кровотока, приводя к нарушению тканевой перфузии [11, 12]. В нашем исследовании перечисленные изменения отражались в снижении объемной скорости МЦК (ниже 70% от фоновой) на 2-й минуте окклюзии лучевой артерии, которое значительно чаще наблюдалось у больных ИБС в сочетании с СД2.

1. Наиболее низкие резервные возможности микроциркуляторного русла регистрируются у больных ИБС с СД2.

2. У больных ИБС с СД2 значительно чаще (в отличие от больных ИБС без СД) наблюдаются снижение коллатерального резерва и низкие компенсаторные возможности микроциркуляторного русла верхних конечностей.