Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Клинкова А.С.

ФГУ "Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина" Минздравсоцразвития России

Каменская О.В.

Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздравсоцразвития РФ

Чернявский А.М.

Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина;
Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития России, Москва

Состояние микроциркуляторного кровотока у пациентов с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2-го типа

Авторы:

Клинкова А.С., Каменская О.В., Чернявский А.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012;5(4): 18‑20

Просмотров: 239

Загрузок: 2

Как цитировать:

Клинкова А.С., Каменская О.В., Чернявский А.М. Состояние микроциркуляторного кровотока у пациентов с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2-го типа. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012;5(4):18‑20.
Klinkova AS, Kamenskaia OV, Cherniavskiĭ AM. Condition of microcirculatory blood flow in patients with coronary heart disease and diabetes mellitus type 2. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2012;5(4):18‑20. (In Russ.).

?>

Стремительный рост числа больных сахарным диабетом (СД), преобладание среди них пациентов с СД 2-го типа (СД2), большинство из которых умирают от сердечно-сосудистых осложнений, — все это превращает проблему коронарного атеросклероза у больных СД в одну из актуальнейших проблем общественного здравоохранения [4]. Риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) у больных СД2 в 2—4 раза выше, а риск развития острого инфаркта миокарда (ОИМ) — в 6—10 раз выше, чем в общей популяции больных [3]. При одинаковой выраженности ИБС у больных с СД и без СД у первых в 2—4 раза повышен риск смерти в ближайшем периоде после ОИМ [1, 5, 7].

Принимая во внимание, что развитие СД приводит к сосудистым осложнениям, к которым относятся микро- и макроангиопатии, ведущим в свою очередь к ишемии конечностей [6, 9], изучение состояния периферического микроциркуляторного кровотока (МЦК) у больных ИБС и СД приходится признать наиболее актуальным.

Цель исследования — оценить состояние МЦК верхних конечностей у больных ИБС с СД2 и без него.

Материал и методы

В исследование включены 430 пациентов (373 (87%) мужчины и 57 (13%) женщин) в возрасте от 43 до 82 лет (средний возраст 61,6±1,0 года) с ИБС, стенокардией напряжения II—III функционального класса (по Канадской классификации), сопровождавшейся в 77% случаев артериальной гипертензией I—III стадии.

Все больные были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 382 пациента (764 верхних конечности) без СД, во 2-ю группу — 48 (96 верхних конечности) с СД2. По возрасту и антропометрическим показателям группы пациентов были сопоставимы между собой.

Регистрацию периферического МЦК верхних конечностей (в мл/мин на 100 г) выполняли с помощью метода лазер-допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с использованием поверхностного датчика на основании разработанной в нашем институте количественной методики оценки коллатерального кровообращения в кисти с помощью ЛДФ (патент №2209585 от 10.08.03). Рассчитывали показатели, соответствующие следующим фрагментам лазер-допплерфлоуграммы: 1) фоновый уровень; 2) общая окклюзия лучевой и локтевой артерий; 3) окклюзия лучевой артерии в течение 1-й минуты для оценки гиперемической реакции; 4) окклюзия лучевой артерии на 2-й минуте для оценки коллатерального кровотока; 5) восстановление МЦК в течение 2 мин.

Кроме исследуемых параметров микроциркуляции, анализировали липидный состав крови, включавший показатели концентрации холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеинов высокой, низкой плотности и очень низкой плотности, с расчетом коэффициента (индекса) атерогенности.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием параметрических методов статистики. Результаты представлены в виде среднее значение ± ошибка среднего. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

При анализе показателей микроциркуляции выявили, что фоновый уровень объемной скорости МЦК на левой и правой кисти не различался между исследуемыми группами (см. таблицу).

При проведении окклюзионной пробы (минутной одновременной окклюзии лучевой и локтевой артерий на фоне продолжающейся окклюзии лучевой артерии) в первый момент в отсутствие функциональных нарушений должна наблюдаться гиперемическая реакция, когда скорость МЦК может превышать уровень фонового кровотока. Как видно из таблицы, в обеих группах на 1-й минуте окклюзии лучевой артерии скорость МЦК в среднем не превышала фона. В 1-й группе средняя скорость МЦК на правой кисти была ниже фоновой на 2,3±0,50 мл/100 г/мин (р<0,05), что составило 89% от фонового уровня, при этом гиперемические реакции отмечены только у 17,8% пациентов. На левой кисти средняя скорость МЦК была ниже фонового уровня на 1,4±0,3 мл/мин/100 г (р>0,05), что составило 95% от фонового уровня, при этом гиперемические реакции отмечены у 16% пациентов. Во 2-й группе пациентов с сопутствующим СД2 на 1-й минуте окклюзии лучевой артерии средняя скорость МЦК на правой кисти была еще более низкой — на 3,2±0,4 мл/мин/100 г ниже исходной, что составило 83% от фонового уровня (р<0,05), а гиперемические реакции наблюдались лишь у 14,5% больных. На левой кисти средняя скорость МЦК была ниже исходной на 4,5±0,3 мл/мин/100 г, что составило 77% от фоновой (р<0,05). При этом гиперемические реакции отмечены только у 12,5% больных. Таким образом, гиперемическая реакция, отражающая наличие вазодилататорного резерва, по средним показателям МЦК в обеих группах была отрицательной, а наиболее низкой на левой кисти в группе больных ИБС с СД2.

Критической величиной для оценки коллатерального кровотока являлся уровень МЦК на 2-й минуте окклюзии лучевой артерии (когда кровоток обеспечивался только за счет локтевой артерии). Установлено, что в 1-й группе на 120 верхних конечностях наблюдалось снижение МЦК ниже критической величины (<70% от исходного), что составило 15% от общего числа обследуемых пациентов. Во 2-й группе на 29 верхних конечностях, или в 60% случаев, МЦК был ниже критической величины. Из этого следует, что у пациентов с СД2 используемый тест значительно чаще имел отрицательный результат.

При сравнительном анализе двух групп выявлено, что во 2-й группе пациентов на 2-й минуте окклюзии лучевой артерии уровень МЦК в процентах к фоновому уровню на левой кисти был статистически значимо ниже, чем в 1-й группе (р<0,05). На правой кисти средняя МЦК на 2-й минуте окклюзии лучевой артерии была незначительно ниже в группе с СД2 (р>0,05). Отсутствие различий по МЦК на правой кисти между группами, возможно, обусловлено наиболее развитым мышечным аппаратом и соответственно коллатеральным кровообращением, так как все пациенты были правшами.

После прекращения окклюзии лучевой артерии в течение 1-й минуты восстановления в 1-й группе пациентов средний уровень МЦК на правой и левой кисти достигал фоновых показателей. Во 2-й группе уровень МЦК на правой и левой кисти на 1-й минуте восстановления составил 96% от фонового уровня.

По данным оценки липидного состава крови, гипертриглицеридемия была наиболее выражена во 2-й группе пациентов и статистически значимо выше, чем в 1-й группе (2,38±0,11 и 1,93±0,06 ммоль/л соответственно; р<0,05). В 1-й и 2-й группах отмечалось превышение (относительно нормы) таких показателей, как общий холестерин (5,41±0,07 и 5,58±0,21 ммоль/л соответственно) и коэффициент атерогенности (4,16±0,09 и 4,34±0,25 усл. ед. соответственно).

Обсуждение

Гипергликемия при СД2 запускает ряд механизмов, приводящих к развитию макро- и микроангиопатий. Поражение крупных сосудов встречается в виде атеросклероза, кальцифицирующего склероза Минкеберга (диффузного медиакальциноза), диффузного фиброза интимы. Морфологическими эквивалентами диабетической макроангиопатии служат структурные изменения сосудистой стенки: фиброз, склероз, кальциноз. Одновременно вследствие повышенной ригидности сосудистой стенки нарушаются адаптивные возможности артериальной системы. Все перечисленные механизмы приводят к развитию атеросклероза с диффузным поражением коронарных артерий, который значительно чаще развивается при СД [2, 9].

По данным различных исследований, СД сопровождается дисфункцией эндотелия сосудов, который теряет способность к адекватному синтезу вазодилататоров. Нарушение функции сосудистого эндотелия сопровождается изменениями в содержании эндотелинов, фактора Виллебранда, тканевого активатора плазминогена и оксида азота (NO), являющихся мощными вазодилататорами. Наряду со снижением концентрации вазодилататоров отмечается увеличение уровня вазоконстрикторов и прокоагулянтов [10].

В нашем исследовании низкий вазодилататорный резерв отражался в слабо выраженной гиперемической реакции после прекращения окклюзии по данным параметров МЦК в обеих группах пациентов. При этом на правой и левой кисти отсутствие гиперемической реакции чаще наблюдалось у больных ИБС с СД2. Данные изменения свидетельствует также об усилении эндотелийзависимой сократимости, уменьшении эластичности сосудистой стенки и изменении реологических свойств крови, так как ее повышенная вязкость и нарушение пластичности эритроцитов при СД приводят к снижению возможности капилляров расширяться после окклюзии [8]. При СД2 значительным изменениям подвергаются артериолы как зона основного защитного действия градиента давления, они же претерпевают изменения от гиалиноза до артериолосклероза. При этом отмечаются уменьшение числа сосудов капиллярной сети, а также выраженные структурные нарушения микроциркуляторного русла и недостаточное развитие коллатерального кровотока, приводя к нарушению тканевой перфузии [11, 12]. В нашем исследовании перечисленные изменения отражались в снижении объемной скорости МЦК (ниже 70% от фоновой) на 2-й минуте окклюзии лучевой артерии, которое значительно чаще наблюдалось у больных ИБС в сочетании с СД2.

Выводы

1. Наиболее низкие резервные возможности микроциркуляторного русла регистрируются у больных ИБС с СД2.

2. У больных ИБС с СД2 значительно чаще (в отличие от больных ИБС без СД) наблюдаются снижение коллатерального резерва и низкие компенсаторные возможности микроциркуляторного русла верхних конечностей.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail