Выполнение первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) — основной современный метод лечения пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST (пST) [10]. Основной проблемой после выполнения ЧКВ у таких пациентов являются выраженная обструкция микрососудов или феномен no-reflow [5]. Результаты ряда исследований продемонстрировали, что у пациентов с феноменом no-reflow чаще встречаются ранние осложнения ИМ (аритмии, выпот в полость перикарда, тампонада сердца, ранняя застойная сердечная недостаточность); неблагоприятное ремоделирование левого желудочка; повторные госпитализации по поводу сердечной недостаточности и увеличивается летальность [1, 2, 6, 7, 12]. Следовательно, выявление, профилактика и лечение феномена no-reflow имеют наиважнейшее значение для результатов первичного ЧКВ.

Возникновение феномена no-reflow служит причиной меняющейся комбинации четырех патогенетических компонентов: 1) дистальной атеротромботической эмболии; 2) ишемического повреждения; 3) реперфузионного повреждения; 4) чувствительности микроциркуляции миокарда к повреждению [14].

Логическими предпосылками в профилактике дистальной эмболии при проведении ЧКВ является использование устройств для аспирации тромба, так как с их помощью можно уменьшить объем тромба в просвете артерии, лучше визуализировать истинное поражение и выполнить прямое стентирование без предварительной баллонной ангиопластики. В настоящее время представлены несколько моделей для тромбэктомии, которые можно разделить на катетеры для ручной аспирации тромбов и устройства для реолитического разрушения и аспирации тромбов за счет эффекта Вентури [13, 16].

Стратегии, направленные на сокращение времени от начала болевого синдрома за грудиной до выполнения баллонной анигиопластики, широко изучены и могут уменьшить частоту возникновения no-reflow посредством сокращения общего времени ишемии. Кроме того, известные лекарственные препараты, уменьшающие потребность миокарда в кислороде и, следовательно, значимость ишемии, могут улучшать результаты, по крайней мере частично, посредством улучшения перфузии миокарда [14].

Результаты ряда исследований, в которые были включены пациенты с высоким риском возникновения феномена no-reflow, имеющих факторы риска повреждения, связанного с реперфузией, продемонстрировали противоречивые результаты по эффективности использования блокаторов IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов. Необходимо отметить, что по данным других исследований, использование блокаторов IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов связано с увеличением числа кровотечений при проведении ЧКВ [10].

Несмотря на то что генетически определенную чувствительность к микроциркуляторному повреждению сложно корректировать, приобретенная чувствительность может поддаваться лечению. Действительно, оптимальное и быстрое лечение гипергликемии — вероятно, наиболее важная цель в профилактике no-reflow. Согласно результатам исследования DIGAMI, снижение уровня глюкозы в крови связано с сокращением размеров инфаркта. Более того, статины также потенциально способны сократить размеры реперфузионного повреждения [11]. К. Iwakura и соавт. [9] продемонстрировали, что постоянная терапия статинами у пациентов с гиперхолестеринемией или без нее связана с более низкой частотой no-reflow и лучшим функциональным восстановлением.

Цель исследования — определение эффективности и безопасности использования устройств аспирации тромба в комбинации с внутривенным введением эптифибатида в профилактике выраженной обструкции микрососудов (феномена no-reflow) при выполнении первичного ЧКВ у пациентов с ИМпST.

С октября 2009 г. по февраль 2011 г. на базе отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГКБ №12 проводилось лечение 92 пациентов с острым ИМ. Критериями включения в исследование являлись давность ИМпST не более 12 ч, ангиографические признаки тромба в просвете эпикардиальной коронарной артерии. Критерии исключения: наличие ИМ в анамнезе, кардиогенный шок, перенесенное коронарное шунтирование, блокада левой или правой ножек пучка Гиса, ритм электрокардиостимулятора.

Все пациенты были разделены на две группы: 1-ю группу составили 45, 2-ю группу — 47. Пациенты 1-й и 2-й групп были сопоставимы по исходным клиническим характеристикам (табл. 1).

Перед выполнением вмешательства все пациенты получали 600 мг клопидогрела и 300 мг ацетилсалициловой кислоты перорально. После этого пациентам выполняли коронарографию, по результатам которой в сопоставлении с данными ЭКГ определяли локализацию поражения в инфаркт-ответственной артерии (табл. 2).

Во время проведения ЧКВ всем пациентам 1-й и 2-й групп внутривенно вводили 70 ед/кг нефракционированного гепарина. Первым этапом ЧКВ выполняли механическую реканализацию проводником. Затем в 1-й группе пациентов осуществляли аспирацию тромба с помощью катетера Export («Medtronic», США) и вводили блокатор IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов эптифибатид, внутривенно струйно 180 мкг/кг с последующей постоянной инфузией 2,0 мкг/кг/мин в течение ЧКВ и 12 ч после выполнения операции. Во 2-й группе выполняли баллонную ангиопластику. ЧКВ как в 1-й, так и во 2-й группах завершали выполнением стентирования.

Адекватность реперфузии после выполнения вмешательства оценивали по степени кровотока по шкале TIMI и миокардиального контрастирования по результатам коронарографии и снижению сегмента ST по результатам электрокардиографии. Адекватной считали реперфузию при степени кровотока TIMI 3 в сочетании со степенью миокардиального контрастирования 2 или 3 и снижение подъема сегмента ST более чем на 70% через 1 ч после завершения вмешательства. Неадекватную реперфузию (феномен no-reflow) констатировали при кровотоке по шкале TIMI <3 или 3 со степенью миокардиального контрастирования от 0 до 1 и снижении подъема сегмента ST на 70% и менее через 1 ч после завершения вмешательства.

На госпитальном этапе наблюдения оценивали следующие показатели: повторный ИМ, повторное ЧКВ, клинически значимые кровотечения и смерть. К клинически значимым кровотечениям относили внутричерепные кровотечения; кровотечения, вызывающие нестабильность гемодинамики или требующие вмешательства; кровотечения, требующие переливания крови, но не приводящие к нарушению гемодинамики.

В отдаленном периоде наблюдения (через 12 мес) оценивали следующие показатели: повторные ИМ, возврат клинических проявлений стенокардии, функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности (СН) по классификации Нью-Йоркской Ассоциации кардиологов (NYHA) и смертность.

Статистический анализ выполняли с использованием программы Statistica 7.0 («StatSoft Inc.», США). Сравнение количественных переменных производили с использованием критерия Манна—Уитни, качественных переменных — с использованием двустороннего критерия Фишера и критерия χ² Пирсона. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

При выполнении ЧКВ в 1-й группе с использованием устройства для аспирации тромба у 34 (75,6%) пациентов были получены макроскопические фрагменты тромба. Ангиографические критерии эпикардиального кровотока и тканевой перфузии после выполнения стентирования в 1-й и во 2-й группах представлены в табл. 3.

Через 1 ч после завершения вмешательства в отделении реанимации снимали ЭКГ и оценивали динамику сегмента ST (табл. 4).

В течение 30 дней оценивали кардиальные осложнения и кровотечения (табл. 5).

Через 12 мес были изучены отдаленные результаты у 40 пациентов 1-й группы и у 38 2-й группы (табл. 6).

У пациентов без повторных ИМ и возврата стенокардии через 12 мес наблюдения определяли ФК СН по классификации NYHA (табл. 7).

В настоящее время в Европе и США проведен ряд исследований у пациентов с ИМпST, в которых использовались различные системы для аспирации тромба и защиты микроциркуляторного русла.

В проспективное рандомизированное исследование TAPAS был включен 1071 пациент с ИМпST. Результаты исследования продемонстрировали, что у пациентов с ИМпST стратегия аспирации коронарного тромба перед первичным ЧКВ со стентированием не только приводит к улучшению перфузии миокарда сразу после операции, но и сопровождается лучшими отдаленными клиническими результатами по сравнению со стандартным вмешательством [16]. Результаты исследований DEAR-MI и REMEDIA также продемонстрировали лучшую реперфузию миокарда непосредственно после вмешательства при использовании катетеров для аспирации тромбов [4, 15]. Показательными являются результаты метаанализа 11 исследований, в которые были включены 2686 пациентов. На основании полученных данных был сделан вывод, что использование устройств для аспирации тромба значительно улучшает клинические результаты у пациентов с ИМпST, подвергающихся механической реперфузии [3].

В нашем исследовании в группе пациентов, у которых использовались устройства для аспирации тромба в комбинации с внутривенным введением эптифибатида, результаты по восстановлению эпикардиального кровотока и перфузии миокарда после выполнения ЧКВ были статистически значимо лучше, чем в контрольной группе.

В этой группе пациентов также чаще определялось снижение сегмента ST более 70% через 1 ч после выполнения ЧКВ. В госпитальном периоде наблюдения были получены статистически значимые различия по летальности в пользу группы, где использовались устройства для аспирации тромба в комбинации с внутривенным введением эптифибатида. Необходимо отметить, что использование эптифибатида в 1-й группе пациентов не увеличивало количество кровотечений. В течение 12 мес наблюдения группы пациентов не различались по частоте развития повторного ИМ, повторного выполнения ЧКВ и смертности. Однако статистически значимо реже в группе пациентов, где использовалась профилактика обструкции микрососудов, определялся III ФК СН по NYHA в отдаленном периоде наблюдения.

1. При выполнении первичного ЧКВ с использованием устройств для аспирации тромба в комбинации с внутривенным введением эптифибатида выраженная обструкция микрососудов (феномен no-reflow), оцениваемая по ангиографическим и ЭКГ-критериям, определяется статистически значимо реже.

2. При выполнении первичного ЧКВ с использованием устройств для аспирации тромба в комбинации с внутривенным введением эптифибатида статистически значимо снижаются летальность в госпитальный период наблюдения и число пациентов с III ФК СН по классификации NYHA в отдаленном периоде наблюдения.

3. Использование эптифибатида в комбинации с двухкомпонентной антиагрегантной терапией и гепаринотерапией при выполнении первичного ЧКВ не связано с увеличением количества клинически значимых кровотечений.