Введение

Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) является одной из наиболее тяжелых форм ишемической болезни сердца (ИБС), и одной из основных причин смертности во всем мире. Наиболее часто развитие ИМпST связано с разрывом или эрозией атеросклеротической бляшки, с последующим развитием окклюзирующего атеротромбоза. К настоящему моменту, несмотря на улучшение методов и достаточно высокий уровень развития рентгенхирургических методов лечения ИМпST, в отечественных или зарубежных клинических рекомендациях не описана оптимальная терапия пациентов с ИМпST в бассейне эктазированной коронарной артерии [1—3]. Эктазия коронарной артерии — изменение сосудистой стенки, при котором развивается сегментарное или диффузное расширение одной или нескольких коронарных артерий с увеличением диаметра сосуда более чем в 1,5 раза по отношению к нормальному смежному сегменту коронарной артерии или к диаметру крупнейшей коронарной артерии [4, 5].

Подобные изменения сосудистой стенки неизбежно приводят к развитию изменений региональной гемодинамики: ближе к внутренней поверхности эктазированной коронарной артерии кровоток замедляется, развивается снижение перфузии как эпикардиальной коронарной артерии, так и сосудов микроциркуляторного русла, что связано с риском развития массивного коронарного тромбоза, феномена «невосстановленного коронарного кровотока», что также связано с увеличением смертности в отдаленном периоде [6—9].

Согласно существующим данным мировой литературы, эктазия коронарной артерии является фактором риска развития острого коронарного синдрома. Среди 1044 пациентов, у которых при коронароангиографии (КАГ) была выявлена эктазия коронарной артерии в более чем 80% случаев, такая коронарная артерия являлась инфаркт-ответственной коронарной артерией (ИОКА) [10].

У пациентов с ИМпST и эктазией ИОКА статистически значимо увеличивается вероятность развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в отдаленном периоде в 3 года (44 и 16,3%, p=0,01), что обусловлено преимущественно увеличением вероятности развития повторного инфаркта миокарда и необходимости проведения повторной реваскуляризации целевого сосуда [11].

Известно, что на современном этапе развития эндоваскулярных методов диагностики и лечения имплантируемый стент сам по себе может служить причиной развития различных постимплантационных осложнений как тромбоз или рестеноз in-stent, что также представляется весьма актуальным в лечении пациентов с ИМпST и эктазией ИОКА, поскольку современный размерный ряд коронарных стентов ограничен и не превышает 5 мм.

К настоящему моменту нет рекомендаций по лечению ИМпST и эктазией ИОКА, результаты исследований по проведению чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) с имплантацией стента у пациентов с эктазией ИОКА носят противоречивые результаты.

В связи с вышеизложенным, у пациентов с ИМпST и эктазией ИОКА весьма перспективным представляется применение отсроченного эндоваскулярного лечения [12]. Данная стратегия отсроченного стентирования коронарных артерий представляет собой достаточно новый способ терапии пациентов с ИМпST и массивным коронарным тромбозом, который подразумевает выполнение реваскуляризации в два этапа. При первичном вмешательстве осуществляется восстановление кровотока в ИОКА до уровня TIMI 3 с помощью проводника, инфляции баллонного катетера небольшого диаметра (1,5—2 мм) и/или применением мануальной вакуумной тромбаспирации с последующей усиленной антиагрегантной терапией и проведением повторного вмешательства через 5—7 дней. В последующем, при контрольной КАГ в части случаев (от 15 до 64% [13—16]) наблюдается значительная или полная резорбция массы коронарного тромба при отсутствии остаточного стенозирования, что также позволяет отказаться от стентирования ИОКА и избежать вероятных стент-ассоциированых событий в отдаленном периоде.

К настоящему моменту одной из актуальных проблем современной интервенционной кардиологии является определение эффективности терапии пациентов с ИМпST и эктазией инфаркт-ответственной артерии методикой двухэтапной реваскуляризации, оптимальных критериев отбора пациентов, критериев оптимальной реперфузии, определение сроков до повторного вмешательства, предикторов успеха процедуры, определение ближайших и отдаленных клинических исходов, что поспособствует улучшению методов лечения при персонализированной терапии пациентов.

Цель. Оценить возможность применения стратегии отсроченного эндоваскулярного лечения у пациентов с ИМпST при эктазии инфаркт-ответственной коронарной артерии с целью совершенствования современных подходов к лечению этой патологии.

Материал и методы

Тип исследования — сравнительное ретроспективное многоцентровое в параллельных группах.

Исследование проведено на базе Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии (Сеченовский Университет), а также на базе больниц Московской области.

В период с января 2014 по февраль 2022 г. проводился набор пациентов, до 2024 г. продолжался период наблюдения.

Критерии включения в исследование: возраст пациента от 18 лет, острый (первичный) ИМпST в бассейне эктазированной ИОКА, срок дебюта ангинозного статуса не более 12 ч., наличие письменного информированного согласия пациента на проведение КАГ.

Критерии исключения из исследования: перенесенный ранее ИМ или наличие в анамнезе реваскуляризации миокарда по причине хронической ИБС, пациенты с тяжелой острой сердечной недостаточностью/кардиогенным шоком (класс IV по классификации Killip), пациенты с непереносимостью дезагрегантной, антикоагулятной терапии и йодсодержащих препаратов, пациенты с инсулинзависимым либо декомпенсированным сахарным диабетом 2-го типа, беременность.

Всего было включено в исследование 80 пациентов, среди которых первой группе (50 пациентов) проводили стандартное немедленное стентирование коронарных артерий (НСКА). В этой группе первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) выполнялось согласно общепринятой методике: восстановление коронарного кровотока выполнялось с применением механической (проводниковой) реканализации, баллонной ангиопластики и/или мануальной вакуумной тромбаспирации с последующей имплантацией стента с лекарственным покрытием. Второй группе (30 пациентов) лечение проводилось с применением стратегии отсроченного коронарного вмешательства (ОКВ). В группе ОКВ первичное ЧКВ выполнялось в два этапа. На первом этапе проводилась так называемая «индексная процедура», целью которой было восстановление антеградного коронарного кровотока до уровня TIMI -3 (Thrombolysis in the myocardial infarction) с применением минимально инвазивной механической стратегии (МИМС). МИМС подразумевает проведение механической реканализации, применение баллонной ангиопластики баллонным катетером небольшого диаметра (диаметр баллонного катетера не более 1,5—2мм) и/или мануальной вакуумной тромбаспирации. Если на этапе диагностической процедуры выявляется коронарный кровоток TIMI-3 (в сочетании с резолюцией сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ) не менее 70% от исходного), то МИМС не выполнялась. На втором этапе проводилось выполнение контрольной КАГ не менее, чем через 5—6 суток. При отсутствии ангиографически значимого стенотического поражения или наличия стенотического поражения менее 50%, по данным количественной коронарной ангиографии (Quantitative coronary angiography, QCA), имплантация стента в ИОКА не выполнялась.

В исследование также были включены пациенты с выполненной ТЛТ (тромболитической) на догоспитальном этапе. При наличии признаков реперфузии в ИОКА (резолюция сегмента ST> 70% по ЭКГ, отсутствие ангинозных болей, при электрической и гемодинамической стабильности), проведение КАГ откладывали на период от 6 до 24 ч. При неэффективности ТЛТ проводили экстренную КАГ.

Фармакологическое сопровождение

Все пациенты на догоспитальном этапе получали двойную антиагрегантную терапию (ДААТ), которая подразумевает прием ацетилсалициловой кислоты в нагрузочной дозе (300 мг) в качестве первого компонента ДААТ. В качестве второго компонента ДААТ применяли клопидогрел в дозировке 600 мг или тикагрелор в дозировке 180 мг. Начиная со вторых суток, в качестве усиления дезагрегатной терапии назначали клопидогрел в дозировке 150 мг/сут, или тикагрелор в дозировке 180 мг/ сут. Кроме того, все пациенты в группе ОКВ получали блокаторы рецепторов GP IIb/IIIa тромбоцитов в сочетании с внутривенной инфузией гепарина натрия. С первого дня госпитализации и до выписки из стационара все пациенты получали стандартную терапию при ИМпST, включающую в себя прием аторвастатина или розувастатина, β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, а также, при необходимости, диуретики и ингибиторы протоновой помпы в сочетании с внутривенной инфузией гепарина натрия.

Ангиографическое исследование

Коронароангиографию (КАГ) выполняли при поступлении всем пациентам, а также на 5—6 сут всем пациентов из группы ОКВ. При проведении КАГ проводилась оценка коронарного кровотока в эпикардиальной коронарной артерии по шкале TIMI flow grade, оценка перфузии сосудов микроциркуляторного русла миокарда по шкале Myocardial Blush Grade (MBG). Выраженность коронарного тромбоза оценивали с применением шкалы TIMI thrombus grade (TTG). При наличии окклюзии ИОКА при первичной КАГ проводили реклассификацию коронарного тромбоза после механической реваскуляризации.

Конечные точки исследования

Первичная конечная точка. Ангиографический успех реваскуляризации при оценке шкал TIMI, MBG, в том числе при оценке комбинированного критерия успешной реваскуляризации: TIMI-3 и MBG 2—3, анализ резолюции сегмента ST≥70% через 1 ч после первичного вмешательства.

Вторичная конечная точка. Комбинированная конечная точка — частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (Major adverse cardiovascular events — MACE), включающая в себя общую смертность, инсульт, повторный инфаркт миокарда, повторную реваскуляризацию целевого сосуда, госпитализацию по поводу сердечной недостаточности.

Статистическая обработка результатов

При проведении статистической обработки полученных результатов использовали программу IBM SPSS Statistics 26.0 (США). Проверка нормальности распределения проводилась методом Колмогорова–Смирнова с поправкой Лиллиефорса. В случае нормального распределения данных количественный показатель описывали в виде среднего арифметического (M) со стандартным отклонением (±SD) и 95% доверительным интервалом (95% ДИ). В случае ненормального распределения — в виде медианы (Me) с интерквартильным размахом (25—75%). Межгрупповые различия оценивались при помощи t-критерия Стьюдента или t-критерия Уэлча (в зависимости от равенства дисперсий) при нормальном распределении, при ненормальном распределении — с помощью U-критерия Манна–Уитни. Сравнительный анализ независимых категориальных переменных использовался применением χ² Пирсона, либо точного теста Фишера.

Номинальный показатель представлялся абсолютным числом наблюдений, приведена процентная доля признака в подгруппах. При проведении анализа выживаемости применяли метод Каплана–Мейера, логранговый критерий Мантеля–Кокса с построением таблиц дожития. Все тесты были двусторонними, в процедурах статистического анализа за критический уровень значимости принимали p<0,05.

Результаты

Основные исходные клинические и анамнестические данные пациентов приведены в табл. 1.

Таблица 1. Клинические и анамнестические данные пациентов

Примечание. * — связь с предиктором статистически значима.

Пациенты группы отсроченного коронарного вмешательства в среднем проводили на 2 дня дольше в клинике (p<0,001), что обусловлено необходимостью проведения контрольной КАГ. Кроме того, у пациентов группы ОКВ был более высокий индекс RDW-SD (p=0,007), а также более высокие значения ЛПВП (p=0,002).

В табл. 2 представлена сравнительная ангиографическая оценка коронарного русла пациентов при первичной КАГ и после вмешательства. При первичной КАГ перфузия в ИОКА была сопоставима по шкале TIMI, MBG между изучаемыми группами. У большинства пациентов (80%) определялся массивный коронарный тромбоз по TTG. Пациенты были сопоставимы при оценке тяжести стенотического поражения коронарного русла, в том числе и при оценке по Syntax. Медиана периода до повторной КАГ в группе ОКВ составила 5 дней.

Таблица 2. Сравнительная ангиографическая характеристика коронарного русла между группами лечения

После вмешательства состояние перфузии в эктазированной ИОКА в группе ОКВ была значимо лучше как при оценке по шкале TIMI (p=0,02), MBG (p<0,001), так и при оценке комбинированного ангиографического критерия — сочетания TIMI 3 и MBG 2—3 (p=0,005). При анализе электрокардиографического критерия успешной реперфузии резолюции сегмента ST≥70% также определяется преимущество в группе ОКВ (p=0,022). Отмечается более выраженная регрессия массы коронарного тромба в группе ОКВ (p=0,004). Большинству пациентов группы ОКВ (83%) имплантацию стента не проводили.

В табл. 3 представлена сравнительная характеристика неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений, а также кровотечений между группами лечения в госпитальном и ближайшем отдаленном периоде наблюдения. При анализе данных, значимых различий в частоте неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, равно как в частоте общей смертности, инсульта, повторного инфаркта миокарда, повторной реваскуляризации в ИОКА, госпитализации по поводу хроническая сердечная недостаточность (ХСН) обнаружено не было. В течение госпитального периода в группе НСКА умерло 2 пациента. Кроме того, в течение ближайшего отдаленного периода 1 пациент из группы ОКВ и 2 пациента из НСКА перенесли нефатальные большие кровотечения.

Таблица 3. Кардиальные осложнения и кровотечение в госпитальном периоде и ближайшем периоде наблюдения, n (%)

Согласно результатам, медианный период наблюдения за пациентами группы ОКВ составил 55,6 мес ((Q1–Q3): (27,5—68,2), за группой НСКА 63,1 мес (Me (Q1–Q3): (39,2—89,7)), p=0,08. В табл. 4 приведена характеристика и результаты анализа клинических конечных точек в отдаленном периоде. Согласно результатам анализа отдаленных клинических событий с применением χ² Пирсона или точного теста Фишера частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий была сопоставима между погруппами, составив 26,7% в группе ОКВ и 40% в группе НСКА. В группе ОКВ умерло 6 (20%) пациентов, в группе НСКА– 7 (14%, p=0,539). Все случаи повторного инфаркта миокарда произошли в группе НСКА (4%, p=0,525). 1 пациенту (3,3%) в группе ОКВ и 3 пациентам (6%) в группе НСКА понадобилось проведение реваскуляризации в целевом сосуде (p=1,000). Большинство из пациентов, которые были госпитализированы по поводу ХСН, были из группы НСКА (3,3 и 16%, p=0,143).

Таблица 4. Неблагоприятные сердечно-сосудистые события и кровотечения в отдаленном периоде наблюдения, n (%)

Неблагоприятные сердечно-сосудистые события (MACE)

При сравнении бессобытийной выживаемости (MACE) логранговым критерием было обнаружено преимущество группы ОКВ (p=0,047). Средний срок развития MACE в группе ОКВ 98,2±7,9 мес, а в группе НСКА 74,1±7 мес. Медианный период MACE в группе НСКА составил 76,6±10,3 мес (рис. 1, а).

Рис. 1. Бессобытийная выживаемость по методу Каплана–Мейера в соответствии с группой лечения.

а — неблагоприятные сердечно-сосудистые события (MACE); б — инсульт.

Зеленым цветом показана группа отсроченного коронарного вмешательства, синим цветом показана группа немедленного стентирования коронарных артерий.

Инсульт

Не было обнаружено значимой связи при оценке бессобытийной выживаемости (нефатальный инсульт) между подгруппами ОКВ и НСКА (p=0,367). В группе НСКА 1 пациент перенес инсульт через 40 мес (рис. 1, б).

Общая выживаемость

Согласно результатам, не было обнаружено значимой связи при оценке общей выживаемости между подгруппами ОКВ и НСКА (p=0,926). Средний срок общей смертности в группе ОКВ составил 104,1±7,4 мес, а в группе НСКА — 100±6,8 мес (рис. 2).

Рис. 2. Общая выживаемость по методу Каплана–Мейера в соответствии с группой лечения.

Зеленым цветом показана группа отсроченного коронарного вмешательства, синим цветом показана группа немедленного стентирования коронарных артерий.

Повторный инфаркт миокарда

Согласно результатам, 2 пациента из группы НСКА перенесли повторный ИМ через 52 и 60 мес отсроченного наблюдения (p=0,179) (рис. 3).

Рис. 3. Безынфарктная выживаемость по методу Каплана–Мейера в соответствии с группой лечения.

Зеленым цветом показана группа отсроченного коронарного вмешательства, синим цветом показана группа немедленного стентирования коронарных артерий.

Повторная реваскуляризация целевого сосуда (TVR)

Согласно полученным данным, средний срок развития необходимости в реваскуляризации целевого сосуда в группе ОКВ составил 121,3±3,5 мес, а в группе НСКА — 106,9±6,3 мес (рис. 4, а) (p=0,319). Медианный период TVR в группе НСКА составил 104,4 мес.

Рис. 4. Бессобытийная выживаемость по методу Каплана–Мейера в соответствии с группой лечения.

а — повторная реваскуляризация целевого сосуда (TVR); б — госпитализация по поводу сердечной недостаточности.

Зеленым цветом показана группа отсроченного коронарного вмешательства, синим цветом показана группа немедленного стентирования коронарных артерий.

Госпитализация по поводу сердечной недостаточности

При сравнительной оценке бессобытийной выживаемости (госпитализация по поводу ХСН) логранговым критерием было продемонстрировано преимущество группы ОКВ (p=0,036). Средний срок госпитализации по поводу ХСН в группе ОКВ составил 120,7±4 мес, а в группе НСКА — 99,4±7,5 мес (рис. 4, б). Медианный период госпитализации по поводу ХСН в группе НСКА составил 120,2 мес.

Обсуждение

Среди данных мировой литературы нередко используется тождественное применение таких терминов, как «эктазия» и «аневризма» коронарной артерии (КА). Несмотря на определенную схожесть в морфологии, эктазия коронарной артерии чаще связана с развитием атеросклероза коронарных артерий, в том числе как компенсаторная реакция в постстенотическом сегменте. При этом аневризма коронарной артерии чаще ассоциируется с некоторыми аномалиями коронарных артерий, в том числе при отхождении коронарной артерии от легочного ствола, при артериальных фистулах [5].

Существует мнение, что для сегментарной эктазии следует использовать термин «аневризма коронарной артерии», и именно диффузное изменение КА следует обозначить термином «эктазия коронарной артерии» [17, 18].

Однако такой подход к классификации изменений коронарных артерий противоречит широко используемой классификации эктазии по Markis, согласно которой 4-й тип представляет собой локализованную или сегментарную эктазию КА. В связи с этим ранее в мировой литературе было предложено разграничение терминов «эктазия» и «аневризма» коронарной артерии на основе формы и протяженности изменений. Согласно различным публикациям, при эктазии КА, в отличии от аневризмы, продольные изменения сосудистой стенки преобладают над диаметром расширения КА [5]. При этом эктазия КА представляет собой расширение сосуда по типу трубчатой структуры [19]. В то время как при аневризме диаметр расширенного участка КА преобладает над продольными изменениями сосудистой стенки [5]. При этом аневризма КА представляет собой фокальную дилатацию сосудистой стенки [19].

Согласно данным литературы, наиболее часто этиологической причиной развития эктазии коронарных артерий является атеросклероз [20, 21]. Среди других причин выделяют наличие хронического иммуно-воспалительного процесса [22], увеличение активности матриксных металлопротеиназ [23, 24], развитие эндотелиальной дисфункции [25, 26], влияние генетических факторов [27].

Известно, что проведение ЧКВ по причине ИМпST в бассейне эктазированной коронарной артерии представляет собой сложную задачу для эндоваскулярного хирурга, учитывая более высокую частоту массивного коронарного тромбоза (96,0% vs 22,5%, p=0,0001), по сравнению с не эктазированной ИОКА), а также с учетом технических трудностей в достижении оптимальной реперфузии в бассейне эктазированной ИОКА: при оценке TIMI-3 (p=0,0001), миокардиальной перфузии TMPG 3 (p=0,02), что ассоциировано с ухудшением бессобытийной выживаемости (MACE) в отдаленном периоде (p=0,01) [11].

В недавно опубликованном крупном метаанализе с общей выборкой в 3505 пациентов было убедительно показано, что стратегия отсроченного коронарного вмешательства у пациентов с ИМпST и массивным коронарным тромбозом (TTG≥3) обеспечивает не только улучшение ангиографических исходов, но и значимо снижает вероятность неблагоприятных сердечно-сосудистых событий по сравнению с группой немедленного стентирования коронарных артерий (ОШ 1,83, 95% ДИ: 1,28—2,62; p=0,0009; I2=41%), что послужило идеей для проведения сравнительного исследования у пациентов с ИМпST в бассейне эктазированной коронарной артерии [28].

В нашем исследовании было показано, что применение стратегии отсроченного эндоваскулярного лечения способно обеспечить оптимальные условия для воздействия антитромбоцитарных препаратов на коронарный тромб в период «терапевтического окна» между проведением первоначальной и контрольной КАГ, способствуя более полному воздействию препаратов и к более полной регрессии коронарного тромбоза, который чаще всего был массивным (83,3%). Стратегия ОКВ также снижает вероятность развития феномена «невосстановленного коронарного кровотока», что находит отражение в улучшении выживаемости без развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE) преимущественно за счет снижения госпитализации по поводу ХСН. Подобные изменения были обнаружены в метаанализе 2017 г. с включением в общую выборку 2101 пациента, согласно которому стратегия отсроченного эндоваскулярного вмешательства при ИМпST демонстрирует значимое ангиографическое преимущество (TIMI<3, p=0,05; MBG<2, p=0,001), а также демонстрирует тенденцию к преимуществу при анализе госпитализации по поводу ХСН (p=0,11) [29].

Ранее высказывалось предположение о целесообразности применения ИАПФ у пациентов с эктазией коронарных артерий (ЭКА). Было показано, что наряду с применением статинов прием ингибиторов АПФ у пациентов с ЭКА приводит к значительному снижению концентрации высокочувствительного С-реактивного белка через 3 мес, более выраженному, чем у пациентов со стенотическим поражением коронарных артерий [30]. Кроме того, как было продемонстрировано в проспективном исследовании с выборкой в 310 пациентов, DD-генотип гена АПФ независимо ассоциировался с наличием ЭКА (ОШ: 2,16, p=0,0027), что может определять повышенную эффективность данной группы препаратов у пациентов с ЭКА [31].

С учетом того, что применение блокаторов Ca-каналов показывает свою высокую эффективность в улучшении перфузии миокарда при оценке TIMI (p<0,001), TFC (p<0,001), MBG (p=0,02), снижая выраженность феномена «невосстановленного коронарного кровотока», применение данной группы препаратов также предполагается перспективным [32].

Ранее был неоднократно описан положительный эффект дополнительного приема АТ к ДААТ у пациентов с ЭКА при ОКС, что ассоциировано с улучшением долгосрочных клинических исходов [33, 34].

Выводы

1. Применение отсроченного эндоваскулярного лечения у пациентов с ИМпST в бассейне эктазированной инфаркт-ответственной коронарной артерии безопасно и демонстрирует преимущество при анализе ангиографических критериев реперфузии TIMI 3 и MBG 2-3 (ОШ: 6; 95% ДИ: 1,6—22,5; p=0,005), ЭКГ-критерия (резолюция сегмента ST≥70%) (ОШ: 4; 95% ДИ: 1,2—13,2; p=0,022).

2. Применение отсроченного эндоваскулярного лечения позволяет улучшить бессобытийную выживаемость (MACE) в отдаленном периоде (p=0,047) преимущественно за счет снижения госпитализаций по поводу ХСН (p=0,036).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.