Быстрое выполнение первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) — основной современный метод лечения больных инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST [32]. У большинства таких пациентов удается восстановить кровоток по эпикардиальной коронарной артерии, но не достигнуть адекватной реперфузии миокарда вследствие обструкции микрососудистого русла (МСР). Наиболее значимым проявлением обструкции МСР и сниженного кровотока в миокарде после механической реканализации окклюзированной эпикардиальной коронарной артерии является феномен no-reflow [53]. Ранее о существовании этого феномена не было единого мнения. Однако большое число экспериментальных и клинических данных отчетливо продемонстрировали, что данный феномен встречается с частотой от 5 до 50% в зависимости от методов, использованных для оценки феномена [14, 53]. В 1993 г. в эру расцвета тромболитической терапии А. Lincoff и Е. Topol [35] написали провокационную статью, в которой предположили, что реперфузия была только иллюзией. Проанализировав результаты тромболитической терапии, они пришли к выводу, что не более чем у 25% пациентов достигается оптимальная реперфузия, которая была определена как быстрая, полная с длительной реканализацией коронарной артерии и адекватной реперфузией миокарда. С широким внедрением в клиническую практику первичного ЧКВ число пациентов, у которых удается достигнуть оптимальной реперфузии миокарда (среди пациентов без кардиогенного шока), достигает 35%. Результаты ряда исследований [6, 7, 17, 19, 23, 41] продемонстрировали, что возникновение феномена no-reflow резко отрицательно влияет на результат, несмотря на потенциальный успех первичного ЧКВ. У пациентов с феноменом no-reflow чаще встречаются следующие осложнения: 1) ранние осложнения ИМ (аритмии, выпот в полость перикарда, тампонада сердца, ранняя застойная сердечная недостаточность); 2) неблагоприятное ремоделирование левого желудочка; 3) повторные госпитализации по поводу сердечной недостаточности; 4) увеличивается летальность [48]. Следовательно, выявление, профилактика и лечение феномена no-reflow имеют важнейшее значение для результатов первичного ЧКВ. В данной статье мы обсуждаем индивидуальный подход к профилактике и лечению, основанный на идее, что феномен no-reflow является динамичным процессом, характеризующимся разнообразными патогенетическими компонентами [48].

Впервые феномен no-reflow был описан R. Kloner и соавт. [33] на животных моделях (собаки), которые показали, что данное состояние возникает после длительной (90 мин) окклюзии и последующей реперфузии коронарной артерии. Результаты перевязки не измененной атеросклерозом коронарной артерии у собак, однако, не могут быть прямо сопоставлены с результатом тромботической коронарной окклюзии, произошедшей вследствие разрыва нестабильной атеросклеротической бляшки [15]. L. Galiuto и соавт. [18] по результатам эхокардиографии (ЭхоКГ) с использованием контрастных препаратов для оценки перфузии миокарда продемонстрировали, что no-reflow, выявленный через 24 ч после успешного ЧКВ, самостоятельно купируется со временем приблизительно у 50% пациентов. Таким образом, no-reflow может быть отнесен к категории продолжительного и обратимого. Продолжительный no-reflow, вероятно, является результатом анатомически необратимых изменений коронарной микроциркуляции, тогда как обратимый no-reflow — результат функциональных и, таким образом, обратимых изменений микроциркуляции. Следует отметить, что пациенты с продолжительным no-reflow подвергаются неблагоприятному ремоделированию левого желудочка, у пациентов с обратимым no-reflow объем левого желудочка сохраняется неизменным со временем [18]. Подобные данные были продемонстрированы R. Hoffman и соавт. [24], которыми были проанализированы изменения в степени миокардиального контрастирования спустя продолжительное время. Кроме того, в этом исследовании изменения в степени контрастирования миокарда были сильным прогностическим фактором ремоделирования левого желудочка. Два этих исследования демонстрируют, что no-reflow, по крайней мере у некоторых пациентов, является обратимым, и это открывает новое направление в поисках обратимости no-reflow.

У человека феномен no-reflow служит причиной меняющейся комбинации 4 патогенетических компонентов: 1) дистальной атеротромботической эмболии; 2) ишемического повреждения; 3) реперфузионного повреждения; 4) чувствительности коронарной микроциркуляции к повреждению. Как следствие, соответствующие стратегии профилактики или лечения этих компонентов, вероятно, сократят распространенность no-reflow [48].

Прогностические факторы дистальной эмболии. Некоторые ангиографические находки позволяют прогнозировать риск дистальной эмболии и возникновение no-reflow [34, 48]. Н. Yip и соавт. [67] предложили шкалу для оценки массы тромба на основании следующих признаков: 1) линейный тромб очень больших размеров по результатам коронарографии, превышающий в 3 раза референсный (ангиографически неизмененный) диаметр просвета; 2) отсеченная конфигурация окклюзии (морфология поражения с резким отсечением без постепенного сужения до окклюзии); 3) наличие тромба >5 мм линейного размера по протяженности проксимальнее окклюзии; 4) наличие флотирующего тромба проксимальнее окклюзии; 5) отсутствие пассажа контрастного вещества дистальнее окклюзии; 6) референсный (ангиографически неизмененный) диаметр просвета инфаркт-зависимой артерии >4 мм. Все эти признаки были независимыми прогностическими факторами no-reflow у 800 пациентов, которым выполнялось первичное ЧКВ. Значимость большой массы тромба по его локализации в симптом-связанной артерии в качестве прогностического фактора дистальной эмболии также была продемонстрирована U. Limbruno и соавт. Действительно, у ряда пациентов, которым выполняется первичное ЧКВ с использованием фильтра дистальной защиты, авторы обнаружили, что использование шкалы Yip позволяло прогнозировать наличие фрагментов бляшки и тромба, захваченных корзиной ловушки. Известно, что дистальная эмболия обычно происходит после имплантации стента в коронарной артерии большого диаметра, тогда как в коронарных артериях малого диаметра стент может фиксировать тромб к стенке сосуда, особенно если тромб несвежий, что также было предположено исследованием Н. Yip и соавт.

Прогностические факторы повреждения, связанного с ишемией. Более длительное время до наступления реперфузии связано с более частой распространенностью no-reflow и с большей областью no-reflow [43]. О. Turschner и соавт. [62] показали, что более продолжительная ишемия с последующей реперфузией связана с увеличенной толщиной миокарда, соответствующей тканевому отеку, который в конечном счете приводит к no-reflow по механическим причинам.

Размер области ишемии — другой важный определяющий фактор no-reflow, что было продемонстрировано на моделях животных. Это было подтверждено у человека электрокардиографическими и эхокардиографическими признаками области ишемии, такими как оценка комплекса QRS и индекса сократимости соответственно и распространенностью no-reflow [29, 63]. Чаще всего no-reflow встречается, если симптом-связанной артерией является передняя межжелудочковая артерия, таким образом подтверждая, что большие размеры площади ишемии — важный фактор риска no-reflow [29].

Прогностические факторы повреждения, связанного с реперфузией. Простой и доступный клинический прогностический фактор no-reflow — число нейтрофилов, наличие которых обусловлено повреждением микрососудистого русла после первичного ЧКВ [59]. Тромбоциты также играют важную роль в развитии no-reflow. Поступление реактивных тромбоцитов связано с более высокой распространенностью no-reflow и неблагоприятным ремоделированием [10]. Кроме того, Z. Huczek и соавт. [26] продемонстрировали, что больший средний объем тромбоцита — важный фактор ухудшения реперфузии. Однако более ранние данные свидетельствуют, что уровень тромбоксана-А2 в плазме также является фактором риска no-reflow [45].

Естественный уровень антиоксидантов может оказывать защитное действие, препятствующее возникновению феномена no-reflow, что было предположено Н. Matsumoto и соавт. [40]. Они продемонстрировали, что уровень витамина С, витамина E и глутатионпероксидазы в крови из коронарного синуса до выполнения первичного ЧКВ в случае развития no-reflow были значительно ниже, чем при достижении реперфузии миокарда. Эндотелин-1 (ЭТ-1) играет ключевую роль в развитии no-reflow, которая зависит от его сильного сосудосуживающего влияния на коронарные артерии малого сопротивления, от усиления адгезии нейтрофилов к эндотелию и индукции высвобождения эластазы, которая может также вызывать повреждение и отек ткани [46]. Недавно продемонстрировано, что поступление ЭТ-1 служит независимым фактором риска развития no-reflow. ЭТ-1 является вероятной мишенью терапевтического воздействия, и это представление подтверждается успешным введением антагонистов ЭТ-1 на животных моделях ишемии-реперфузии [16]. Таким образом, значимость реперфузионного повреждения может быть обусловлена такими клиническими факторами, как число нейтрофилов, средний объем тромбоцитов, реактивность тромбоцитов, уровень тромбоксана А2 и уровень ЭТ-1.

Прогностические факторы индивидуальной чувствительности к повреждению микрососудов. Генетическая и приобретенная чувствительность к повреждению МСР может играть важную роль в модуляции no-reflow. Недавно полученные результаты исследований позволяют предположить, что полиморфизм 1976T>С гена рецепторов аденозина 2А связан с более высокой распространенностью no-reflow [65]. Более того, у пациентов с no-reflow определяется более компактная фибриновая сеть, предположительно генетически опосредованно устойчивая к лизису [48].

Основа реактивности клеточного воспаления также может модулировать no-reflow. Результаты одного исследования демонстрируют, что данных для определения корреляции между уровнем С-реактивного белка сыворотки, измеренной в течение не более 6 ч от начала болевого синдрома за грудиной и распространенностью no-reflow, в настоящее время недостаточно [47]. Напротив, результаты другого исследования демонстрируют, что пик С-реактивного белка отражает распространенность некроза, обусловленного no-reflow [25].

Приобретенные факторы риска, такие как сахарный диабет и гиперхолестеринемия, могут предрасполагать к развитию феномена no-reflow. Такое предположение было сделано на основе наблюдений, проведенных у человека и на моделях животных [48]. Недавние исследования продемонстрировали связь между острой гипергликемией и феноменом no-reflow, которая не зависела от предшествующего контроля гликемии, оцененного по уровню гликированного гемоглобина A1; можно предположить непосредственное отрицательное влияние острой гипергликемии на реперфузионное повреждение. Следует отметить, что предынфарктная стенокардия может оказывать защитное действие, стимулируя ишемическое прекондиционирование, которое нивелируется употреблением алкоголя [31, 44].

Феномен no-reflow может быть оценен во время первичного ЧКВ с помощью шкалы TIMI и по степени контрастирования миокарда, оценки динамики сегмента ST после первичного ЧКВ и может быть количественно измерен неинвазивными методами визуализации, такими как ЭхоКГ с использованием контрастных препаратов и магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением.

Изначально no-reflow может быть оценен с помощью шкалы TIMI [60]. Кровоток по шкале TIMI от 0 до 2, наблюдаемый у 5—10% пациентов, ассоциируется с no-reflow. Однако no-reflow также определяется у большинства пациентов с успешным восстановлением кровотока по окклюзированной коронарной артерии и кровотоком TIMI 3. Таким образом, чувствительность в оценке кровотока по шкале TIMI в определении no-reflow весьма низкая. Более эффективным методом является оценка степени контрастирования миокарда, определяемой интенсивностью окрашивания миокарда контрастным веществом. Более интенсивное пропитывание миокарда контрастным веществом с последующим его быстрым исчезновением свидетельствует о хорошей перфузии миокарда. Контрастирование миокарда оценивается по степеням от 0 до 3, высшая степень определяет самую высокую перфузию. Степень контрастирования миокарда от 0 до 1, определяющая no-reflow, встречается более чем у 50% пациентов с кровотоком TIMI 3 [64]. Таким образом, ангиографически no-reflow может быть описан следующими вариантами: кровоток по шкале TIMI <3 или 3 со степенью контрастирования миокарда от 0 до 1.

Электрокардиография широко используется в клинической практике и в клинических исследованиях для оценки восстановления сегмента ST через час после первичного ЧКВ. Восстановление сегмента ST <50% или <70% рассматривается как маркер no-reflow, так как его прогностическая ценность была продемонстрирована с самого начала эры фармакологической реперфузии и подтверждена в эру современной механической реперфузии [55]. Однако приблизительно у ¹/₃ пациентов с кровотоком TIMI 3 и степенью контрастирования миокарда 2 или  3 по результатам коронарографии не определяется восстановление сегмента ST [20].

Данные о кровотоке по шкале TIMI и степени контрастирования миокарда, а также данные о динамике сегмента ST могут быть получены при обычной диагностике и лечении пациентов с острым ИМ (ОИМ) с подъемом сегмента ST, что позволяет использовать эти методы в повседневной клинической практике. Сочетанная оценка степени контрастирования миокарда и динамики сегмента ST позволяет точнее стратифицировать риск у пациентов. Два независимых исследования, в которых пациентам выполнялось первичное ЧКВ или фармакологическая реперфузия, продемонстрировали очень хорошие результаты у пациентов со степенью контрастирования миокарда от 2 до 3 и динамикой сегмента ST более 70%. Плохие результаты получены у пациентов со степенью контрастирования миокарда от 0 до 1 и динамикой сегмента ST менее 70%, промежуточный прогноз получен у пациентов с противоречащими данными по no-reflow по результатам ангиографии и ЭКГ [20, 57].

Несмотря на широкую доступность и используемость в клинической практике, ни степень оценки контрастирования миокарда, ни оценка сегмента ST не обеспечивают непосредственную оценку перфузии миокарда. Напротив, неинвазивные методы исследования, такие как ЭхоКГ с применением контрастных препаратов и МРТ сердца, обеспечивают более полную оценку перфузии миокарда.

При ЭхоКГ с контрастированием используется ультразвук для визуализации контрастных микропузырьков, которые свободно распространяются в пределах доступного микроциркуляторного русла (МЦР). Такие микропузырьки вводятся в периферическую вену, безопасно проходят через легочный круг кровообращения и достигают интактного коронарного русла. Реологические свойства микропузырьков подобны свойствам эритроцитов, поэтому микропузырьки свободно распространяются в пределах коронарного русла. Недостаточное интрамиокардиальное контрастирование соответствует обструкции МСР, что соответствует наличию феномена no-reflow [22, 27]. В исследовании AMICI размер недостаточного контрастирования по результатам ЭхоКГ, соответствующий no-reflow, был самым надежным прогностическим фактором неблагоприятного ремоделирования левого желудочка после ОИМ, превосходя результаты анализа сегмента ST и степень контрастирования миокарда у пациентов с кровотоком по шкале TIMI 3 [17].

При выполнении МРТ сердца используется гадолиний для оценки региональной перфузии сердца. No-reflow может быть определен по следующим критериям: 1) недостаточное контрастирование гадолинием во время первого введения контрастного вещества; 2) недостаточное контрастирование гадолинием зоны некроза с последующим гиперконтрастированием [2]. В частности, очень тесная корреляция была выявлена между контрастированием гадолинием по МРТ и степенью контрастирования миокарда. Таким образом, эти два параметра могут отражать целостность МСР в пределах зоны ИМ [52]. Исследования с использованием МРТ подтвердили, что no-reflow является надежным прогностическим фактором ремоделирования левого желудочка и выживаемости пациентов [48].

Несколько стратегий профилактики и лечения no-reflow продемонстрировали противоречивые результаты, которые, возможно, были связаны с тем, что применялись у всех пациентов. Значимость каждого патогенетического компонента no-reflow разная у разных пациентов. Следовательно, оценка всех механизмов no-reflow может служить руководством к поиску индивидуальной формы лечения. Таким образом, можно представить индивидуальное лечение no-reflow, которое является результатом оценки 4 патогенетических компонентов этого феномена. Цель лечения направлена на предупреждение развития no-reflow [48].

Профилактика дистальной эмболии. Несмотря на то что отрицательный эффект дистальной эмболии в течение первичного ЧКВ очевиден, нет рекомендуемых специфических методов ее профилактики. Необходимо выполнять прямое стентирование, при имплантации которого возможно прижать атеротромботические массы элементами стента к стенке артерии, без предварительной баллонной ангиопластики, во время которой происходит фрагментация тромба. Использование данных техник дает возможность сократить риск дистальной эмболии [36]. Одно исследование продемонстрировало лучшую реперфузию у пациентов при выполнении прямого стентирования по сравнению с предшествующей баллонной ангиопластикой. Однако только определенные пациенты, у которых удается получить хорошую визуализацию дистального русла после выполнения реканализации, подходят для выполнения прямого стентирования.

В настоящее время в Европе и Северной Америке проведен ряд исследований у пациентов с острыми окклюзиями коронарных артерий. В этих исследованиях использовались различные системы для аспирации тромба и защиты МЦР. В проспективное рандомизированное исследование TAPAS был включен 1071 пациент с ИМ с подъемом сегмента ST. Результаты исследования продемонстрировали, что у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST по сравнению со стандартным вмешательством тактика аспирации коронарного тромба перед первичным ЧКВ со стентированием не только приводит к улучшению перфузии миокарда сразу после операции, но и сопровождается более благоприятными отдаленными клиническими исходами [66]. Результаты исследований DEAR-MI и REMEDIA также продемонстрировали лучшую реперфузию миокарда непосредственно после вмешательства при использовании катетеров для аспирации тромбов [9, 56]. Показательны результаты метаанализа 11 исследований, в которые были включены 2686 пациентов. На основании полученных данных сделан вывод, что использование устройств для аспирации тромба значительно улучшает клинические результаты у больных ИМ с подъемом сегмента ST, подвергающихся механической реперфузии [8].

Исследования по применению в клинической практике других систем демонстрируют различные результаты. Система Angiojet (Possis Medical, США), совместимая с проводниковым катетером 4F, создает высокоскоростную струю жидкости и по катетеру направляет ее от дистальной к проксимальной части артерии. Это вызывает фрагментацию тромба и создает отрицательное давление, что в соответствии с законом Вентури приводит к активному всасыванию фрагментов тромба внутрь катетера. Результаты исследования, в которое были включены 100 больных ИМ с подъемом сегмента ST, продемонстрировали статистически значимо более частую положительную динамику сегмента ST при использовании системы Angiojet. Кроме того, в исследуемой группе отмечен и меньший размер ИМ [5]. В то же время в исследовании AIMI не получено статистически значимых различий ни по частоте возвращения сегмента ST к изолинии, ни по степени контрастирования миокарда в зоне кровоснабжения симптом-связанной коронарной артерией в исследуемой группе. Более того, в исследуемой группе зона ИМ была значительно больше, а частота развития тяжелых осложнений в течение 30 дней наблюдения статистически значимо выше [3].

В исследовании PREMINAR определяли эффективность сочетания ЧКВ с применением фильтров-ловушек Spider (Ev3, США) по сравнению ЧКВ без использования дополнительных устройств. Применение устройства Spider не привело к уменьшению числа случаев нормализации сегмента ST, повышению фракции выброса, степени контрастирования миокарда и частоты развития тяжелых осложнений в течение 6 мес наблюдения [12].

В исследование EMERALD был включен 501 больной ИМ с подъемом сегмента ST. Защита коронарного МЦР осуществлялась с помощью аспирации столба крови в инфаркт-связанной артерии после введения проводника и раздутия баллона непосредственно за местом поражения. Аспирацию рекомендовалось производить до выполнения ангиопластики, а также после каждого раздутия баллона или имплантации стента. Однако по результатам исследования был сделан вывод, что использование защиты дистального МЦР, сочетающееся с аспирацией тромба, у больных ИМ с подъемом сегмента ST, подвергаемых механической реперфузии, не может быть рекомендовано. Одной из причин неудачи данной методики, по мнению авторов, может служить задержка реперфузии (в среднем на 21 мин) в группе дополнительного вмешательства [58].

Лечение повреждения, связанного с ишемией. Стратегии, направленные на сокращение времени от начала болевого синдрома за грудиной до выполнения баллонной анигиопластики, широко изучены и могут уменьшить частоту возникновения no-reflow посредством сокращения общего времени ишемии. Кроме того, известные лекарственные препараты, уменьшающие потребность миокарда в кислороде, могут улучшать результаты, по крайней мере, частично, посредством улучшения перфузии миокарда [49]. Недавно продемонстрирован положительный эффект карведилола, фозиноприла и валсартана в предотвращении феномена no-reflow [68, 69].

Лечение повреждения, связанного с реперфузией. Пациентам с высоким риском возникновения феномена no-reflow следует назначать блокаторы IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, аденозин, никорандил и нитропруссид, предназначенные для препятствия активации эндотелиальных клеток, тромбоцитов и нейтрофилов. Применение селективных антагонистов ЭТ-1 и тромбоксана-A2 может представлять новый терапевтический подход [48].

Среди блокаторов IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов следует отметить абциксимаб, при использовании которого определялось улучшение перфузии миокарда. Препарат начинали вводить в течение первичного ЧКВ и продолжали вводить в течение 12 ч после выполнения вмешательства. На фоне этого отмечена более высокая частота динамики сегмента ST более 50% через 60 мин после вмешательства (73 и 57% соответственно; p<0,05) [51]. Положительное действие абциксимаба на микроциркуляторную реперфузию в условиях первичного ЧКВ одновременно может влиять и на основные оцениваемые исходы [42]. Эффективность других блокаторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa на предотвращение no-reflow и долгосрочный прогноз до сих пор нуждаются в проверке в рандомизированных исследованиях [13, 61].

Аденозин — эндогенный нуклеозид, который в основном образуется посредством распада аденозинтрифосфата и является антагонистом тромбоцитов и нейтрофилов, сокращает перегрузку кальцием и свободными радикалами кислорода и вызывает вазодилатацию [39]. В рандомизированном исследовании интракоронарное введение 4 мг аденозина до полного восстановления кровотока посредством ЧКВ приводит к меньшей частоте no-reflow при сравнении с контрольной группой [39]. Более позднее исследование демонстрирует, что интракоронарное введение очень высокой дозы аденозина (60 мг) сокращает частоту неполного восстановления сегмента ST после выполнения первичного ЧКВ. В этом исследовании пациенты были рандомизированы в группу интракоронарного введения аденозина или в группу плацебо при условии, что восстановление сегмента ST было менее 70%. Авторы исследования установили, что восстановление сегмента ST после введения аденозина по сравнению с плацебо происходило у большего числа пациентов (33 и 9% соответственно) [48]. Внутривенное введение аденозина было изучено в 2 крупных рандомизированных исследованиях (AMISTAD I и II). Оба они продемонстрировали уменьшение неполного восстановления сегмента ST после 3-часовой инфузии аденозина, но клинические результаты, достигнутые в стационаре и через 6 мес после лечения, были сопоставимы в основной группе и группе плацебо [37, 54].

Нитропруссид — донор оксида азота с мощными вазодилатирующими свойствами, который не зависит от внутриклеточного метаболизма оксида азота. Интракоронарное введение нитропруссида не улучшало кровоток по шкале TIMI и частоту полного восстановления сегмента ST [4]. Напротив, 2 небольших регистра продемонстрировали улучшение финального кровотока по шкале TIMI после интракоронарного введения нитропруссида, вводимого с целью обратимости no-reflow [1, 50].

Никорандил — гибрид препарата, открывающего АТФ-зависимые K-каналы и никотинамида нитрата, который продемонстрировал уменьшение размеров инфаркта и числа случаев аритмии после перевязки коронарной артерии и реперфузии на экспериментальных моделях животных, вероятно, посредством подавления образования свободных радикалов и модулирования активации нейтрофилов [48]. Результаты внутривенной инфузии никорандила в течение 24 ч после первичного ЧКВ продемонстрировали лучшие ангиографические и клинические результаты по сравнению с плацебо в 2 рандомизированных исследованиях [48].

Среди потенциально новых терапевтических подходов, направленных на предотвращение ишемически-реперфузионного повреждения, в крупном рандомизированном исследовании недавно проверено использование предсердного натрийуретического пептида. Kitakaze и соавт. в исследовании J-WIND (Японская рабочая группа по ОИМ) рандомизировали 227 пациентов для внутривенного введения предсердного натрийуретического пептида и 292 пациента для введения плацебо. Продемонстрировано, что лечение предсердным натрийуретическим пептидом ассоциируется с сокращением размеров инфаркта на 14,7%, увеличением фракции выброса левого желудочка на 5% в сроки от 6 до 12 мес и улучшенной перфузией миокарда. В том же исследовании авторы рандомизировали 276 пациентов для внутривенного введения никорандила или плацебо, но в группе введения никорандила не отмечены сокращения размеров инфаркта или повышение фракции выброса левого желудочка. Однако прием никорандила рекомендован для улучшения фракции выброса левого желудочка после состоявшегося ИМ [48].

Верапамил — блокатор кальциевых каналов, который используется для профилактики и лечения no-reflow.

В небольшом рандомизированном исследовании Taniyama и соавт. у 40 пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST продемонстрировали, что интракоронарное введение верапамила по сравнению с плацебо связано с улучшением микроциркуляторной функции по результатам ЭхоКГ с контрастированием. Соответственно интракоронарное введение верапамила может быть успешно использовано для обратимости no-reflow [48].

Описан случай успешного применения бивалирудина при возникновении феномена no-reflow. Пациенту 81 года с клинической картиной ОИМ с подъемом сегмента ST на догоспитальном этапе выполнялся тромболизис, результат которого был оценен как частично успешный (восстановление сегмента ST <50% и купирование болевого синдрома). На 3-и сутки у пациента развился кардиогенный шок, определялась гепарин-индуцированная тромбоцитопения (число тромбоцитов 69000/л). Была выполнена коронарная ангиография лучевым доступом. По результатам коронарографии в средней трети правой коронарной артерии определялся стеноз с ангиографическими признаками изъязвления, субтотальные стенозы с ангиографическими признаками тромбов в устьях задней межжелудочковой ветви и задней боковой ветви. Была выполнена безуспешная попытка тромбоэкстракции катетером, на контрольной коронарограмме определялся феномен no-reflow. Состояние пациента критично ухудшалось, системное артериальное давление снизилось до менее 50 мм рт.ст. Постановку системы внутриаортальной баллонной контрпульсации решили не выполнять по причине коагуляционного дисбаланса и выраженной извитости подвздошных и бедренных артерий. Блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa не использовались по причине ухудшения параметров коагуляции, нитропруссид — по причине нестабильности системного артериального давления. Было введено 5 мг бивалирудина внутривенно и 5 мг интракоронарно. Данные дозы были подобраны эмпирически. На контрольной коронарограмме феномен no-reflow не определялся, кровоток по шкале TIMI 3, степень контрастирования миокарда 2. В послеоперационном периоде определялась стабилизация гемодинамики, результаты ЭхоКГ продемонстрировали значимое улучшение с фракцией выброса 50%. Через 6 дней пациент был выписан из клиники, через 1 мес стенокардия не беспокоила. Данный случай позволяет предположить, что использование бивалирудина, в том числе интракоронарно, при возникновении феномена no-reflow, возможно, особенно при наличии противопоказаний к другой антитромбоцитарной терапии [11].

Лечение индивидуальной чувствительности к повреждению МЦР. Несмотря на то что генетически определенную чувствительность к повреждению МЦР сложно корректировать, приобретенная чувствительность может поддаваться лечению. Действительно, оптимальное и быстрое лечение гипергликемии — вероятно, наиболее важная цель в профилактике no-reflow. Согласно результатам исследования DIGAMI, снижение уровня глюкозы в крови связано с сокращением размеров инфаркта. Более того, статины также потенциально способны сократить размеры реперфузионного повреждения [38]. К. Iwakura и соавт. [28] продемонстрировали, что постоянная терапия статинами у пациентов с гиперхолестеринемией или без нее связана с более низкой распространенностью no-reflow и лучшим функциональным восстановлением.

Индукция ишемического прекондиционирования посредством лекарственных препаратов или нефармакологических стимулов и воздержание от применения веществ, потенциально препятствующих прекондиционированию (таких, как препараты сульфонилмочевины и высокие дозы алкоголя), дают возможность выполнять профилактику феномена no-reflow [21].

Понимание доминирующих механизмов развития феномена no-reflow у индивидуального пациента — вероятно, наиболее важный момент в выборе необходимой тактики лечения. У пациентов с большим тромбом в большей степени показано использование тромбоэкстракторов, тогда как у пациентов с высоким риском реперфузионного повреждения — назначение оптимальной фармакотерапии. Новые препараты, такие как антагонисты ЭТ-1 и тромбоксана А2, и комбинации с хорошо известными препаратами (аденозин, нитропруссид и никорандил) следует проверить в больших контролируемых рандомизированных исследованиях у пациентов с высоким риском реперфузионного повреждения. Оптимальный и быстрый контроль факторов риска и индукция прекондиционирования представляют дополнительные терапевтические варианты, которые также должны быть изучены в больших контролируемых рандомизированных исследованиях [48].