Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Мовсесянц М.Ю.

Кафедра рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения РМАПО;
ГУЗ "Городская клиническая больница №12" ДЗ Москвы

Киселев Д.Г.

ГУЗ "Городская клиническая больница №12" ДЗ Москвы

Миронков А.Б.

ГУЗ "Городская клиническая больница №12" ДЗ Москвы

Мальцев А.В.

ГУЗ "Городская клиническая больница №12" ДЗ Москвы

Калашников С.В.

ГУЗ "Городская клиническая больница №12" ДЗ Москвы

Зайцева С.В.

ГУЗ "Городская клиническая больница №12" ДЗ Москвы

Абугов С.А.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Профилактика и лечение обструкции микрососудов при выполнении чрескожного коронарного вмешательства

Авторы:

Мовсесянц М.Ю., Киселев Д.Г., Миронков А.Б., Мальцев А.В., Калашников С.В., Зайцева С.В., Абугов С.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012;5(3): 30‑37

Просмотров: 401

Загрузок: 14

Как цитировать:

Мовсесянц М.Ю., Киселев Д.Г., Миронков А.Б., Мальцев А.В., Калашников С.В., Зайцева С.В., Абугов С.А. Профилактика и лечение обструкции микрососудов при выполнении чрескожного коронарного вмешательства. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012;5(3):30‑37.
Movsesiants MIu, Kiselev DG, Mironkov AB, Mal'tsev AV, Kalashnikov SV, Zaĭtseva SV, Abugov SA. Prophylaxis and treatment of microvascular obstruction in percutaneous coronary intervention. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2012;5(3):30‑37. (In Russ.).

?>

Быстрое выполнение первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) — основной современный метод лечения больных инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST [32]. У большинства таких пациентов удается восстановить кровоток по эпикардиальной коронарной артерии, но не достигнуть адекватной реперфузии миокарда вследствие обструкции микрососудистого русла (МСР). Наиболее значимым проявлением обструкции МСР и сниженного кровотока в миокарде после механической реканализации окклюзированной эпикардиальной коронарной артерии является феномен no-reflow [53]. Ранее о существовании этого феномена не было единого мнения. Однако большое число экспериментальных и клинических данных отчетливо продемонстрировали, что данный феномен встречается с частотой от 5 до 50% в зависимости от методов, использованных для оценки феномена [14, 53]. В 1993 г. в эру расцвета тромболитической терапии А. Lincoff и Е. Topol [35] написали провокационную статью, в которой предположили, что реперфузия была только иллюзией. Проанализировав результаты тромболитической терапии, они пришли к выводу, что не более чем у 25% пациентов достигается оптимальная реперфузия, которая была определена как быстрая, полная с длительной реканализацией коронарной артерии и адекватной реперфузией миокарда. С широким внедрением в клиническую практику первичного ЧКВ число пациентов, у которых удается достигнуть оптимальной реперфузии миокарда (среди пациентов без кардиогенного шока), достигает 35%. Результаты ряда исследований [6, 7, 17, 19, 23, 41] продемонстрировали, что возникновение феномена no-reflow резко отрицательно влияет на результат, несмотря на потенциальный успех первичного ЧКВ. У пациентов с феноменом no-reflow чаще встречаются следующие осложнения: 1) ранние осложнения ИМ (аритмии, выпот в полость перикарда, тампонада сердца, ранняя застойная сердечная недостаточность); 2) неблагоприятное ремоделирование левого желудочка; 3) повторные госпитализации по поводу сердечной недостаточности; 4) увеличивается летальность [48]. Следовательно, выявление, профилактика и лечение феномена no-reflow имеют важнейшее значение для результатов первичного ЧКВ. В данной статье мы обсуждаем индивидуальный подход к профилактике и лечению, основанный на идее, что феномен no-reflow является динамичным процессом, характеризующимся разнообразными патогенетическими компонентами [48].

Впервые феномен no-reflow был описан R. Kloner и соавт. [33] на животных моделях (собаки), которые показали, что данное состояние возникает после длительной (90 мин) окклюзии и последующей реперфузии коронарной артерии. Результаты перевязки не измененной атеросклерозом коронарной артерии у собак, однако, не могут быть прямо сопоставлены с результатом тромботической коронарной окклюзии, произошедшей вследствие разрыва нестабильной атеросклеротической бляшки [15]. L. Galiuto и соавт. [18] по результатам эхокардиографии (ЭхоКГ) с использованием контрастных препаратов для оценки перфузии миокарда продемонстрировали, что no-reflow, выявленный через 24 ч после успешного ЧКВ, самостоятельно купируется со временем приблизительно у 50% пациентов. Таким образом, no-reflow может быть отнесен к категории продолжительного и обратимого. Продолжительный no-reflow, вероятно, является результатом анатомически необратимых изменений коронарной микроциркуляции, тогда как обратимый no-reflow — результат функциональных и, таким образом, обратимых изменений микроциркуляции. Следует отметить, что пациенты с продолжительным no-reflow подвергаются неблагоприятному ремоделированию левого желудочка, у пациентов с обратимым no-reflow объем левого желудочка сохраняется неизменным со временем [18]. Подобные данные были продемонстрированы R. Hoffman и соавт. [24], которыми были проанализированы изменения в степени миокардиального контрастирования спустя продолжительное время. Кроме того, в этом исследовании изменения в степени контрастирования миокарда были сильным прогностическим фактором ремоделирования левого желудочка. Два этих исследования демонстрируют, что no-reflow, по крайней мере у некоторых пациентов, является обратимым, и это открывает новое направление в поисках обратимости no-reflow.

У человека феномен no-reflow служит причиной меняющейся комбинации 4 патогенетических компонентов: 1) дистальной атеротромботической эмболии; 2) ишемического повреждения; 3) реперфузионного повреждения; 4) чувствительности коронарной микроциркуляции к повреждению. Как следствие, соответствующие стратегии профилактики или лечения этих компонентов, вероятно, сократят распространенность no-reflow [48].

Прогностические факторы патогенетических компонентов no-reflow

Прогностические факторы дистальной эмболии. Некоторые ангиографические находки позволяют прогнозировать риск дистальной эмболии и возникновение no-reflow [34, 48]. Н. Yip и соавт. [67] предложили шкалу для оценки массы тромба на основании следующих признаков: 1) линейный тромб очень больших размеров по результатам коронарографии, превышающий в 3 раза референсный (ангиографически неизмененный) диаметр просвета; 2) отсеченная конфигурация окклюзии (морфология поражения с резким отсечением без постепенного сужения до окклюзии); 3) наличие тромба >5 мм линейного размера по протяженности проксимальнее окклюзии; 4) наличие флотирующего тромба проксимальнее окклюзии; 5) отсутствие пассажа контрастного вещества дистальнее окклюзии; 6) референсный (ангиографически неизмененный) диаметр просвета инфаркт-зависимой артерии >4 мм. Все эти признаки были независимыми прогностическими факторами no-reflow у 800 пациентов, которым выполнялось первичное ЧКВ. Значимость большой массы тромба по его локализации в симптом-связанной артерии в качестве прогностического фактора дистальной эмболии также была продемонстрирована U. Limbruno и соавт. Действительно, у ряда пациентов, которым выполняется первичное ЧКВ с использованием фильтра дистальной защиты, авторы обнаружили, что использование шкалы Yip позволяло прогнозировать наличие фрагментов бляшки и тромба, захваченных корзиной ловушки. Известно, что дистальная эмболия обычно происходит после имплантации стента в коронарной артерии большого диаметра, тогда как в коронарных артериях малого диаметра стент может фиксировать тромб к стенке сосуда, особенно если тромб несвежий, что также было предположено исследованием Н. Yip и соавт.

Прогностические факторы повреждения, связанного с ишемией. Более длительное время до наступления реперфузии связано с более частой распространенностью no-reflow и с большей областью no-reflow [43]. О. Turschner и соавт. [62] показали, что более продолжительная ишемия с последующей реперфузией связана с увеличенной толщиной миокарда, соответствующей тканевому отеку, который в конечном счете приводит к no-reflow по механическим причинам.

Размер области ишемии — другой важный определяющий фактор no-reflow, что было продемонстрировано на моделях животных. Это было подтверждено у человека электрокардиографическими и эхокардиографическими признаками области ишемии, такими как оценка комплекса QRS и индекса сократимости соответственно и распространенностью no-reflow [29, 63]. Чаще всего no-reflow встречается, если симптом-связанной артерией является передняя межжелудочковая артерия, таким образом подтверждая, что большие размеры площади ишемии — важный фактор риска no-reflow [29].

Прогностические факторы повреждения, связанного с реперфузией. Простой и доступный клинический прогностический фактор no-reflow — число нейтрофилов, наличие которых обусловлено повреждением микрососудистого русла после первичного ЧКВ [59]. Тромбоциты также играют важную роль в развитии no-reflow. Поступление реактивных тромбоцитов связано с более высокой распространенностью no-reflow и неблагоприятным ремоделированием [10]. Кроме того, Z. Huczek и соавт. [26] продемонстрировали, что больший средний объем тромбоцита — важный фактор ухудшения реперфузии. Однако более ранние данные свидетельствуют, что уровень тромбоксана-А2 в плазме также является фактором риска no-reflow [45].

Естественный уровень антиоксидантов может оказывать защитное действие, препятствующее возникновению феномена no-reflow, что было предположено Н. Matsumoto и соавт. [40]. Они продемонстрировали, что уровень витамина С, витамина E и глутатионпероксидазы в крови из коронарного синуса до выполнения первичного ЧКВ в случае развития no-reflow были значительно ниже, чем при достижении реперфузии миокарда. Эндотелин-1 (ЭТ-1) играет ключевую роль в развитии no-reflow, которая зависит от его сильного сосудосуживающего влияния на коронарные артерии малого сопротивления, от усиления адгезии нейтрофилов к эндотелию и индукции высвобождения эластазы, которая может также вызывать повреждение и отек ткани [46]. Недавно продемонстрировано, что поступление ЭТ-1 служит независимым фактором риска развития no-reflow. ЭТ-1 является вероятной мишенью терапевтического воздействия, и это представление подтверждается успешным введением антагонистов ЭТ-1 на животных моделях ишемии-реперфузии [16]. Таким образом, значимость реперфузионного повреждения может быть обусловлена такими клиническими факторами, как число нейтрофилов, средний объем тромбоцитов, реактивность тромбоцитов, уровень тромбоксана А2 и уровень ЭТ-1.

Прогностические факторы индивидуальной чувствительности к повреждению микрососудов. Генетическая и приобретенная чувствительность к повреждению МСР может играть важную роль в модуляции no-reflow. Недавно полученные результаты исследований позволяют предположить, что полиморфизм 1976T>С гена рецепторов аденозина 2А связан с более высокой распространенностью no-reflow [65]. Более того, у пациентов с no-reflow определяется более компактная фибриновая сеть, предположительно генетически опосредованно устойчивая к лизису [48].

Основа реактивности клеточного воспаления также может модулировать no-reflow. Результаты одного исследования демонстрируют, что данных для определения корреляции между уровнем С-реактивного белка сыворотки, измеренной в течение не более 6 ч от начала болевого синдрома за грудиной и распространенностью no-reflow, в настоящее время недостаточно [47]. Напротив, результаты другого исследования демонстрируют, что пик С-реактивного белка отражает распространенность некроза, обусловленного no-reflow [25].

Приобретенные факторы риска, такие как сахарный диабет и гиперхолестеринемия, могут предрасполагать к развитию феномена no-reflow. Такое предположение было сделано на основе наблюдений, проведенных у человека и на моделях животных [48]. Недавние исследования продемонстрировали связь между острой гипергликемией и феноменом no-reflow, которая не зависела от предшествующего контроля гликемии, оцененного по уровню гликированного гемоглобина A1; можно предположить непосредственное отрицательное влияние острой гипергликемии на реперфузионное повреждение. Следует отметить, что предынфарктная стенокардия может оказывать защитное действие, стимулируя ишемическое прекондиционирование, которое нивелируется употреблением алкоголя [31, 44].

Диагностика феномена no-reflow

Феномен no-reflow может быть оценен во время первичного ЧКВ с помощью шкалы TIMI и по степени контрастирования миокарда, оценки динамики сегмента ST после первичного ЧКВ и может быть количественно измерен неинвазивными методами визуализации, такими как ЭхоКГ с использованием контрастных препаратов и магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением.

Изначально no-reflow может быть оценен с помощью шкалы TIMI [60]. Кровоток по шкале TIMI от 0 до 2, наблюдаемый у 5—10% пациентов, ассоциируется с no-reflow. Однако no-reflow также определяется у большинства пациентов с успешным восстановлением кровотока по окклюзированной коронарной артерии и кровотоком TIMI 3. Таким образом, чувствительность в оценке кровотока по шкале TIMI в определении no-reflow весьма низкая. Более эффективным методом является оценка степени контрастирования миокарда, определяемой интенсивностью окрашивания миокарда контрастным веществом. Более интенсивное пропитывание миокарда контрастным веществом с последующим его быстрым исчезновением свидетельствует о хорошей перфузии миокарда. Контрастирование миокарда оценивается по степеням от 0 до 3, высшая степень определяет самую высокую перфузию. Степень контрастирования миокарда от 0 до 1, определяющая no-reflow, встречается более чем у 50% пациентов с кровотоком TIMI 3 [64]. Таким образом, ангиографически no-reflow может быть описан следующими вариантами: кровоток по шкале TIMI <3 или 3 со степенью контрастирования миокарда от 0 до 1.

Электрокардиография широко используется в клинической практике и в клинических исследованиях для оценки восстановления сегмента ST через час после первичного ЧКВ. Восстановление сегмента ST <50% или <70% рассматривается как маркер no-reflow, так как его прогностическая ценность была продемонстрирована с самого начала эры фармакологической реперфузии и подтверждена в эру современной механической реперфузии [55]. Однако приблизительно у 1/3 пациентов с кровотоком TIMI 3 и степенью контрастирования миокарда 2 или  3 по результатам коронарографии не определяется восстановление сегмента ST [20].

Данные о кровотоке по шкале TIMI и степени контрастирования миокарда, а также данные о динамике сегмента ST могут быть получены при обычной диагностике и лечении пациентов с острым ИМ (ОИМ) с подъемом сегмента ST, что позволяет использовать эти методы в повседневной клинической практике. Сочетанная оценка степени контрастирования миокарда и динамики сегмента ST позволяет точнее стратифицировать риск у пациентов. Два независимых исследования, в которых пациентам выполнялось первичное ЧКВ или фармакологическая реперфузия, продемонстрировали очень хорошие результаты у пациентов со степенью контрастирования миокарда от 2 до 3 и динамикой сегмента ST более 70%. Плохие результаты получены у пациентов со степенью контрастирования миокарда от 0 до 1 и динамикой сегмента ST менее 70%, промежуточный прогноз получен у пациентов с противоречащими данными по no-reflow по результатам ангиографии и ЭКГ [20, 57].

Несмотря на широкую доступность и используемость в клинической практике, ни степень оценки контрастирования миокарда, ни оценка сегмента ST не обеспечивают непосредственную оценку перфузии миокарда. Напротив, неинвазивные методы исследования, такие как ЭхоКГ с применением контрастных препаратов и МРТ сердца, обеспечивают более полную оценку перфузии миокарда.

При ЭхоКГ с контрастированием используется ультразвук для визуализации контрастных микропузырьков, которые свободно распространяются в пределах доступного микроциркуляторного русла (МЦР). Такие микропузырьки вводятся в периферическую вену, безопасно проходят через легочный круг кровообращения и достигают интактного коронарного русла. Реологические свойства микропузырьков подобны свойствам эритроцитов, поэтому микропузырьки свободно распространяются в пределах коронарного русла. Недостаточное интрамиокардиальное контрастирование соответствует обструкции МСР, что соответствует наличию феномена no-reflow [22, 27]. В исследовании AMICI размер недостаточного контрастирования по результатам ЭхоКГ, соответствующий no-reflow, был самым надежным прогностическим фактором неблагоприятного ремоделирования левого желудочка после ОИМ, превосходя результаты анализа сегмента ST и степень контрастирования миокарда у пациентов с кровотоком по шкале TIMI 3 [17].

При выполнении МРТ сердца используется гадолиний для оценки региональной перфузии сердца. No-reflow может быть определен по следующим критериям: 1) недостаточное контрастирование гадолинием во время первого введения контрастного вещества; 2) недостаточное контрастирование гадолинием зоны некроза с последующим гиперконтрастированием [2]. В частности, очень тесная корреляция была выявлена между контрастированием гадолинием по МРТ и степенью контрастирования миокарда. Таким образом, эти два параметра могут отражать целостность МСР в пределах зоны ИМ [52]. Исследования с использованием МРТ подтвердили, что no-reflow является надежным прогностическим фактором ремоделирования левого желудочка и выживаемости пациентов [48].

Профилактика и лечение феномена no-reflow

Несколько стратегий профилактики и лечения no-reflow продемонстрировали противоречивые результаты, которые, возможно, были связаны с тем, что применялись у всех пациентов. Значимость каждого патогенетического компонента no-reflow разная у разных пациентов. Следовательно, оценка всех механизмов no-reflow может служить руководством к поиску индивидуальной формы лечения. Таким образом, можно представить индивидуальное лечение no-reflow, которое является результатом оценки 4 патогенетических компонентов этого феномена. Цель лечения направлена на предупреждение развития no-reflow [48].

Профилактика дистальной эмболии. Несмотря на то что отрицательный эффект дистальной эмболии в течение первичного ЧКВ очевиден, нет рекомендуемых специфических методов ее профилактики. Необходимо выполнять прямое стентирование, при имплантации которого возможно прижать атеротромботические массы элементами стента к стенке артерии, без предварительной баллонной ангиопластики, во время которой происходит фрагментация тромба. Использование данных техник дает возможность сократить риск дистальной эмболии [36]. Одно исследование продемонстрировало лучшую реперфузию у пациентов при выполнении прямого стентирования по сравнению с предшествующей баллонной ангиопластикой. Однако только определенные пациенты, у которых удается получить хорошую визуализацию дистального русла после выполнения реканализации, подходят для выполнения прямого стентирования.

В настоящее время в Европе и Северной Америке проведен ряд исследований у пациентов с острыми окклюзиями коронарных артерий. В этих исследованиях использовались различные системы для аспирации тромба и защиты МЦР. В проспективное рандомизированное исследование TAPAS был включен 1071 пациент с ИМ с подъемом сегмента ST. Результаты исследования продемонстрировали, что у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST по сравнению со стандартным вмешательством тактика аспирации коронарного тромба перед первичным ЧКВ со стентированием не только приводит к улучшению перфузии миокарда сразу после операции, но и сопровождается более благоприятными отдаленными клиническими исходами [66]. Результаты исследований DEAR-MI и REMEDIA также продемонстрировали лучшую реперфузию миокарда непосредственно после вмешательства при использовании катетеров для аспирации тромбов [9, 56]. Показательны результаты метаанализа 11 исследований, в которые были включены 2686 пациентов. На основании полученных данных сделан вывод, что использование устройств для аспирации тромба значительно улучшает клинические результаты у больных ИМ с подъемом сегмента ST, подвергающихся механической реперфузии [8].

Исследования по применению в клинической практике других систем демонстрируют различные результаты. Система Angiojet (Possis Medical, США), совместимая с проводниковым катетером 4F, создает высокоскоростную струю жидкости и по катетеру направляет ее от дистальной к проксимальной части артерии. Это вызывает фрагментацию тромба и создает отрицательное давление, что в соответствии с законом Вентури приводит к активному всасыванию фрагментов тромба внутрь катетера. Результаты исследования, в которое были включены 100 больных ИМ с подъемом сегмента ST, продемонстрировали статистически значимо более частую положительную динамику сегмента ST при использовании системы Angiojet. Кроме того, в исследуемой группе отмечен и меньший размер ИМ [5]. В то же время в исследовании AIMI не получено статистически значимых различий ни по частоте возвращения сегмента ST к изолинии, ни по степени контрастирования миокарда в зоне кровоснабжения симптом-связанной коронарной артерией в исследуемой группе. Более того, в исследуемой группе зона ИМ была значительно больше, а частота развития тяжелых осложнений в течение 30 дней наблюдения статистически значимо выше [3].

В исследовании PREMINAR определяли эффективность сочетания ЧКВ с применением фильтров-ловушек Spider (Ev3, США) по сравнению ЧКВ без использования дополнительных устройств. Применение устройства Spider не привело к уменьшению числа случаев нормализации сегмента ST, повышению фракции выброса, степени контрастирования миокарда и частоты развития тяжелых осложнений в течение 6 мес наблюдения [12].

В исследование EMERALD был включен 501 больной ИМ с подъемом сегмента ST. Защита коронарного МЦР осуществлялась с помощью аспирации столба крови в инфаркт-связанной артерии после введения проводника и раздутия баллона непосредственно за местом поражения. Аспирацию рекомендовалось производить до выполнения ангиопластики, а также после каждого раздутия баллона или имплантации стента. Однако по результатам исследования был сделан вывод, что использование защиты дистального МЦР, сочетающееся с аспирацией тромба, у больных ИМ с подъемом сегмента ST, подвергаемых механической реперфузии, не может быть рекомендовано. Одной из причин неудачи данной методики, по мнению авторов, может служить задержка реперфузии (в среднем на 21 мин) в группе дополнительного вмешательства [58].

Лечение повреждения, связанного с ишемией. Стратегии, направленные на сокращение времени от начала болевого синдрома за грудиной до выполнения баллонной анигиопластики, широко изучены и могут уменьшить частоту возникновения no-reflow посредством сокращения общего времени ишемии. Кроме того, известные лекарственные препараты, уменьшающие потребность миокарда в кислороде, могут улучшать результаты, по крайней мере, частично, посредством улучшения перфузии миокарда [49]. Недавно продемонстрирован положительный эффект карведилола, фозиноприла и валсартана в предотвращении феномена no-reflow [68, 69].

Лечение повреждения, связанного с реперфузией. Пациентам с высоким риском возникновения феномена no-reflow следует назначать блокаторы IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, аденозин, никорандил и нитропруссид, предназначенные для препятствия активации эндотелиальных клеток, тромбоцитов и нейтрофилов. Применение селективных антагонистов ЭТ-1 и тромбоксана-A2 может представлять новый терапевтический подход [48].

Среди блокаторов IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов следует отметить абциксимаб, при использовании которого определялось улучшение перфузии миокарда. Препарат начинали вводить в течение первичного ЧКВ и продолжали вводить в течение 12 ч после выполнения вмешательства. На фоне этого отмечена более высокая частота динамики сегмента ST более 50% через 60 мин после вмешательства (73 и 57% соответственно; p<0,05) [51]. Положительное действие абциксимаба на микроциркуляторную реперфузию в условиях первичного ЧКВ одновременно может влиять и на основные оцениваемые исходы [42]. Эффективность других блокаторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa на предотвращение no-reflow и долгосрочный прогноз до сих пор нуждаются в проверке в рандомизированных исследованиях [13, 61].

Аденозин — эндогенный нуклеозид, который в основном образуется посредством распада аденозинтрифосфата и является антагонистом тромбоцитов и нейтрофилов, сокращает перегрузку кальцием и свободными радикалами кислорода и вызывает вазодилатацию [39]. В рандомизированном исследовании интракоронарное введение 4 мг аденозина до полного восстановления кровотока посредством ЧКВ приводит к меньшей частоте no-reflow при сравнении с контрольной группой [39]. Более позднее исследование демонстрирует, что интракоронарное введение очень высокой дозы аденозина (60 мг) сокращает частоту неполного восстановления сегмента ST после выполнения первичного ЧКВ. В этом исследовании пациенты были рандомизированы в группу интракоронарного введения аденозина или в группу плацебо при условии, что восстановление сегмента ST было менее 70%. Авторы исследования установили, что восстановление сегмента ST после введения аденозина по сравнению с плацебо происходило у большего числа пациентов (33 и 9% соответственно) [48]. Внутривенное введение аденозина было изучено в 2 крупных рандомизированных исследованиях (AMISTAD I и II). Оба они продемонстрировали уменьшение неполного восстановления сегмента ST после 3-часовой инфузии аденозина, но клинические результаты, достигнутые в стационаре и через 6 мес после лечения, были сопоставимы в основной группе и группе плацебо [37, 54].

Нитропруссид — донор оксида азота с мощными вазодилатирующими свойствами, который не зависит от внутриклеточного метаболизма оксида азота. Интракоронарное введение нитропруссида не улучшало кровоток по шкале TIMI и частоту полного восстановления сегмента ST [4]. Напротив, 2 небольших регистра продемонстрировали улучшение финального кровотока по шкале TIMI после интракоронарного введения нитропруссида, вводимого с целью обратимости no-reflow [1, 50].

Никорандил — гибрид препарата, открывающего АТФ-зависимые K-каналы и никотинамида нитрата, который продемонстрировал уменьшение размеров инфаркта и числа случаев аритмии после перевязки коронарной артерии и реперфузии на экспериментальных моделях животных, вероятно, посредством подавления образования свободных радикалов и модулирования активации нейтрофилов [48]. Результаты внутривенной инфузии никорандила в течение 24 ч после первичного ЧКВ продемонстрировали лучшие ангиографические и клинические результаты по сравнению с плацебо в 2 рандомизированных исследованиях [48].

Среди потенциально новых терапевтических подходов, направленных на предотвращение ишемически-реперфузионного повреждения, в крупном рандомизированном исследовании недавно проверено использование предсердного натрийуретического пептида. Kitakaze и соавт. в исследовании J-WIND (Японская рабочая группа по ОИМ) рандомизировали 227 пациентов для внутривенного введения предсердного натрийуретического пептида и 292 пациента для введения плацебо. Продемонстрировано, что лечение предсердным натрийуретическим пептидом ассоциируется с сокращением размеров инфаркта на 14,7%, увеличением фракции выброса левого желудочка на 5% в сроки от 6 до 12 мес и улучшенной перфузией миокарда. В том же исследовании авторы рандомизировали 276 пациентов для внутривенного введения никорандила или плацебо, но в группе введения никорандила не отмечены сокращения размеров инфаркта или повышение фракции выброса левого желудочка. Однако прием никорандила рекомендован для улучшения фракции выброса левого желудочка после состоявшегося ИМ [48].

Верапамил — блокатор кальциевых каналов, который используется для профилактики и лечения no-reflow.

В небольшом рандомизированном исследовании Taniyama и соавт. у 40 пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST продемонстрировали, что интракоронарное введение верапамила по сравнению с плацебо связано с улучшением микроциркуляторной функции по результатам ЭхоКГ с контрастированием. Соответственно интракоронарное введение верапамила может быть успешно использовано для обратимости no-reflow [48].

Описан случай успешного применения бивалирудина при возникновении феномена no-reflow. Пациенту 81 года с клинической картиной ОИМ с подъемом сегмента ST на догоспитальном этапе выполнялся тромболизис, результат которого был оценен как частично успешный (восстановление сегмента ST <50% и купирование болевого синдрома). На 3-и сутки у пациента развился кардиогенный шок, определялась гепарин-индуцированная тромбоцитопения (число тромбоцитов 69000/л). Была выполнена коронарная ангиография лучевым доступом. По результатам коронарографии в средней трети правой коронарной артерии определялся стеноз с ангиографическими признаками изъязвления, субтотальные стенозы с ангиографическими признаками тромбов в устьях задней межжелудочковой ветви и задней боковой ветви. Была выполнена безуспешная попытка тромбоэкстракции катетером, на контрольной коронарограмме определялся феномен no-reflow. Состояние пациента критично ухудшалось, системное артериальное давление снизилось до менее 50 мм рт.ст. Постановку системы внутриаортальной баллонной контрпульсации решили не выполнять по причине коагуляционного дисбаланса и выраженной извитости подвздошных и бедренных артерий. Блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa не использовались по причине ухудшения параметров коагуляции, нитропруссид — по причине нестабильности системного артериального давления. Было введено 5 мг бивалирудина внутривенно и 5 мг интракоронарно. Данные дозы были подобраны эмпирически. На контрольной коронарограмме феномен no-reflow не определялся, кровоток по шкале TIMI 3, степень контрастирования миокарда 2. В послеоперационном периоде определялась стабилизация гемодинамики, результаты ЭхоКГ продемонстрировали значимое улучшение с фракцией выброса 50%. Через 6 дней пациент был выписан из клиники, через 1 мес стенокардия не беспокоила. Данный случай позволяет предположить, что использование бивалирудина, в том числе интракоронарно, при возникновении феномена no-reflow, возможно, особенно при наличии противопоказаний к другой антитромбоцитарной терапии [11].

Лечение индивидуальной чувствительности к повреждению МЦР. Несмотря на то что генетически определенную чувствительность к повреждению МЦР сложно корректировать, приобретенная чувствительность может поддаваться лечению. Действительно, оптимальное и быстрое лечение гипергликемии — вероятно, наиболее важная цель в профилактике no-reflow. Согласно результатам исследования DIGAMI, снижение уровня глюкозы в крови связано с сокращением размеров инфаркта. Более того, статины также потенциально способны сократить размеры реперфузионного повреждения [38]. К. Iwakura и соавт. [28] продемонстрировали, что постоянная терапия статинами у пациентов с гиперхолестеринемией или без нее связана с более низкой распространенностью no-reflow и лучшим функциональным восстановлением.

Индукция ишемического прекондиционирования посредством лекарственных препаратов или нефармакологических стимулов и воздержание от применения веществ, потенциально препятствующих прекондиционированию (таких, как препараты сульфонилмочевины и высокие дозы алкоголя), дают возможность выполнять профилактику феномена no-reflow [21].

Заключение

Понимание доминирующих механизмов развития феномена no-reflow у индивидуального пациента — вероятно, наиболее важный момент в выборе необходимой тактики лечения. У пациентов с большим тромбом в большей степени показано использование тромбоэкстракторов, тогда как у пациентов с высоким риском реперфузионного повреждения — назначение оптимальной фармакотерапии. Новые препараты, такие как антагонисты ЭТ-1 и тромбоксана А2, и комбинации с хорошо известными препаратами (аденозин, нитропруссид и никорандил) следует проверить в больших контролируемых рандомизированных исследованиях у пациентов с высоким риском реперфузионного повреждения. Оптимальный и быстрый контроль факторов риска и индукция прекондиционирования представляют дополнительные терапевтические варианты, которые также должны быть изучены в больших контролируемых рандомизированных исследованиях [48].

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail