Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Морозов Ю.А.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Чарная М.А.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Роль искусственного кровообращения, глубокой гипотермии и остановки кровообращения в развитии нарушений функции почек при операциях на аорте

Авторы:

Морозов Ю.А., Чарная М.А., Белов Ю.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012;5(2): 94‑97

Просмотров: 170

Загрузок: 0

Как цитировать:

Морозов Ю.А., Чарная М.А., Белов Ю.В. Роль искусственного кровообращения, глубокой гипотермии и остановки кровообращения в развитии нарушений функции почек при операциях на аорте. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012;5(2):94‑97.
Morozov IuA, Charnaia MA, Belov IuV. Role of artificial circulation, deep hypothermia and circulatory arrest in development of renal disturbances during operations on aorta. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2012;5(2):94‑97. (In Russ.).

?>

Частота развития дисфункции почек (ДП) после кардиохирургических операций по данным разных авторов варьирует от 1 до 15% и зависит от многих факторов [8, 12]. По мнению A. Bergman [5], частота развития ДП практически одинаковая при выполнении операции реваскуляризации миокарда или протезирования клапанов сердца и составляет 9,1 и 10,8% соответственно. Однако она значимо возрастает при сочетанных операциях (20,7%) и операциях на грудной аорте (24,2%).

Возникновение ДП в послеоперационном периоде связано с повышением смертности до 19% [17]. При необходимости проведения диализа в случаях острой почечной недостаточности (ОПН) летальность увеличивается в среднем на 50% (от 23 до 88%) [6].

Вопросу влияния температурного режима искусственного кровообращения (ИК) на функцию почек в послеоперационном периоде посвящено достаточно большое количество работ. P. Ip-Yam и соавт. [11] показали, что увеличение маркеров повреждения почек не зависело от температурного режима перфузии. Аналогичное заключение об отсутствии влияния температуры перфузии на функцию почек в послеоперационном периоде сделали и M. Swaminathan и соавт. [19].

Тем не менее H. Nishi и соавт. [14] выявили преимущества гипотермического ИК перед нормотермическим при операциях на аорте. Они зарегистрировали статистически значимо более высокую концентрацию креатинина (Кр) в крови после ИК в условиях нормотермии по сравнению с таковой при гипотермической перфузии.

Цель работы — оценить функциональное состояние почек при операциях на аорте в условиях глубокой гипотермии, ИК и остановки кровообращения.

Материал и методы

Обследованы 24 пациента с аневризмами грудной аорты различной локализации, которые были оперированы в условиях глубокой гипотермии и остановки кровообращения (длительность ИК 153,0±8,1 мин, длительность пережатия аорты 90,8±17,1 мин, минимальная температура перфузионного раствора 17,5±1,3 °С, время остановки кровообращения 20,5±5,0 мин).

До операции, в конце и на 1—3-и сутки после нее в крови и моче определяли осмоляльность (ммоль/кг воды), уровни Кр (мг%), мочевины (мг%), натрия (ммоль/л), калия (ммоль/л), глюкозы (ммоль/л); оценивали микроальбуминурию (МАУ, мкг/мин). Рассчитывали скорость клубочковой фильтрации (СКФ, мл/мин), фракциональную экскрецию натрия (ФЭNa, %) и мочевины (ФЭМ, %), транстубулярный градиент калия (ТТГК, %), клиренс свободной воды (СН2О, мл/мин), концентрационный коэффициент (КК), индекс почечной недостаточности (ИПН) [2].

ДП считали снижение СКФ в 1-е сутки после операции на 33% и более от исходной (дооперационной) без клинических признаков олигоанурии [3].

Обработка результатов выполнена методами вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента. Изменения считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Основные результаты, полученные в нашем исследовании, представлены в таблице.

До операции у обследованных больных изменения функционального состояния почек не выявлялось, за исключением повышенной МАУ.

В конце операции отмечались резкое и статистически значимое снижение СКФ, нарастание МАУ, увеличение ФЭNa, ТТГК и ФЭМ, что отражало повреждение как клубочкового аппарата, так и канальцев почек. Регистрировались статистически незначимое по сравнению с дооперационными значениями снижение осмотического градиента мозгового вещества почек, а также нарушения концентрационной и водовыделительной функций почек. Значительное увеличение ИПН свидетельствовало, что выявленные изменения функционального состояния почек были обусловлены преренальными причинами.

Доля больных с Кр плазмы свыше 1,5 мг% составляла 53,8%, в проведении плазмафереза (ПФ) нуждалось 30,8%, а ультрагемодиафильтрации (УГДФ) — 11,5% пациентов.

В 1-е сутки после операции СКФ оставалась сниженной, отмечались признаки прогрессирования повреждения канальцев в виде продолжающегося статистически значимого увеличения ФЭК, КК, сохраняющихся повышенными ФЭNa. МАУ была не только значимо выше дооперационных значений, но и увеличилась по сравнению с таковой в конце операции (р<0,05) и носила смешанный, гломерулярно-тубулярный характер. Частота развития ДП в 1-е сутки после операции составила 57,8%. Повышенный Кр плазмы выявлялся у 38,5% больных; 30,8% пациентов проводился ПФ, а 3,8% — УГДФ.

На 2-е сутки после операции СКФ оставалась значительно сниженной (70,3±6,2 мл/мин). Однако отмечалась тенденция к уменьшению проявлений повреждения канальцев в виде нормализации ФЭNa, ТТГК и ФЭМ. Повышенным оставался осмотический градиент мозгового вещества почек (КК 2,391±0,458). Клиренс свободной воды достигал практически нулевых значений, что свидетельствовало об отсутствии в почках процессов концентрирования или разведения мочи. Это можно считать одним из компенсационных механизмов сохранения функции почек за счет перераспределения внутрипочечного кровотока и снижения потребления кислорода и энергии, необходимых для активной фильтрации и реабсорбции осмотически активных веществ почками. Хотя Кр плазмы более 1,5 мг% определялся у 30,8% больных, но только 3,8% из них нуждались в применении экстракорпоральных методов очищения крови.

На 3-и сутки после операции определялась выраженная дисфункция клубочкового аппарата в виде сохранения СКФ на уровне послеоперационных значений. Продолжали выявляться остаточные признаки повреждений канальцев. Осмотический градиент нормализовался (КК 1,754±0,277), в то время как клиренс свободной воды (0,198±0,117 мл/мин) оставался около нулевых значений. Доля больных с Кр крови более 1,5 мг% составляла 26% и в этот период отмечалось увеличение числа пациентов, которым проводили УФ (11,5%), что свидетельствует об отсроченном развитии почечной недостаточности, вероятно, связанной с сохраняющимися повреждениями клубочков почек.

Обсуждение

В работе M. Nakajima и соавт. [13] у 25% больных, оперированных на торакоабдоминальной аорте в условиях глубокой гипотермии и остановки кровообращения, отмечались нарушения функции почек, но у пациентов с нормотермическим режимом ИК это осложнение не выявлялось. В противовес этому L. Englberger и соавт. [9] показали, что глубокая гипотермия и остановка кровообращения не являются независимыми прогностическими факторами развития ОПН в послеоперационном периоде. Аналогичные результаты приводят и G. Arnaoutakis и соавт. [4].

Тем не менее в работе T. Tveita и соавт. [20] при электронно-микроскопическом изучении ультраструктуры почек после экспериментальной гипотермии выявлены признаки выраженного ишемического повреждения клеток почечных канальцев в виде округления митохондрий с потерей их контрастности. Во всех случаях выявлялись фокусы острого некроза канальцев. В 7 из 10 случаев определялись экстра- и интраклеточный отек, раздувание митохондрий, перемещение хроматина на периферию клетки, а также некрозы канальцевых клеток и появление некротизированных остатков клеток в канальцевой пластинке. Эти изменения клинически проявлялись развитием ОПН после согревания животного.

В другой экспериментальной работе установлено, что гипотермическая перфузия сопровождается снижением сопротивления почечных сосудов, причем при этом сохранялся нормальный кровоток в поверхностных и глубоких слоях коркового вещества [16]. Кроме того, отмечалось уменьшение размеров клубочков за счет выраженного спазма клубочковых сосудов. При согревании наблюдалось повреждение нефронов в поверхностных слоях коркового вещества. Вероятно, этим можно объяснить выявленное нами повторное ухудшение функции почек на 2—3-и сутки после операции. О негативном влиянии глубокогипотермического ИК и остановки кровообращения на функциональное состояние почек сообщают и M. Stafford-Smith и соавт. [18]. Более того, H. Patel и соавт. [15] отметили, что длительность остановки кровообращения являлась независимым прогностическим фактором развития нарушений функции почек и потребности в применении экстракорпоральных методов очищения крови в послеоперационном периоде.

По данным J. Fehrenbacher и соавт. [10], частота развития ДП после операций в условиях глубокой гипотермии и остановки кровообращения составляет от 8,6 до 39%. J. Coselli и соавт. [7] показали, что проведение операций в условиях глубокой гипотермии и остановки кровообращения сопровождается в 15% случаев развитием ОПН в раннем послеоперационном периоде. В исследовании L. Englberger и соавт. [9] это осложнение встречалось у 17,7% пациентов, а терапия, замещающая функцию почек, потребовалась лишь 2,1% больных. H. Patel и соавт. [15] сообщают о том, что проведение нескольких сеансов гемодиализа потребовалось в 5,3% случаев, а хронический гемодиализ был необходим 1,9% больных. Однако, по нашим данным, в проведении УГДФ по поводу ОПН после аналогичных операций нуждались менее 11,5%, а в ПФ — менее 30,8% пациентов.

Ранее нами показано, что при операциях на аорте в условиях ИК без глубокой гипотермии и остановки кровообращения наблюдались субклинически незначимые нарушения клубочковой фильтрации [1]. После окончания перфузии дисфункция проксимального отдела почечных канальцев регистрировалась у всех больных. Последующие нарушения дистальных отделов почечных канальцев свидетельствовали о сохранении ишемических повреждений канальцевого аппарата.

В отличие от «классического» ИК, операции на аорте в условиях глубокой гипотермии и остановки кровообращения сопровождались выраженным повреждением как клубочков, так и канальцев. При этом сниженная СКФ и признаки дисфункции канальцевого аппарата сохранялись на протяжении более 3 сут после операции. У больных данной категории быстрее всего восстанавливался клиренс свободной воды.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail