Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Новикова О.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Яворовский А.Г.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Аксельрод Б.А.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Амелина М.А.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Булганина Н.А.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Состояние кровообращения мезентериального бассейна при операциях реваскуляризации миокарда

Авторы:

Новикова О.В., Яворовский А.Г., Аксельрод Б.А., Амелина М.А., Булганина Н.А., Белов Ю.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012;5(2): 90‑93

Просмотров: 165

Загрузок: 1

Как цитировать:

Новикова О.В., Яворовский А.Г., Аксельрод Б.А., Амелина М.А., Булганина Н.А., Белов Ю.В. Состояние кровообращения мезентериального бассейна при операциях реваскуляризации миокарда. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012;5(2):90‑93.
Novikova OV, Iavorovskiĭ AG, Akselrod BA, Amelina MA, Bulganina NA, Belov IuV. State of mesentery blood circulation at myocardial revascularization. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2012;5(2):90‑93. (In Russ.).

?>

Как известно, при сердечно-сосудистых операциях, особенно выполняющихся в условиях искусственного кровообращения (ИК), может снижаться перфузия внутренних органов, следствием чего может быть дисфункция органов [8]. При этом гипоперфузия каждого отдельного органа вносит индивидуальный вклад в эти нарушения. Особенно опасно снижение перфузии кишечника, так как он играет важнейшую роль в патогенезе развития метаболических нарушений после перенесенной ишемии [6].

Проблема нарушения кровотока в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта в кардиохирургии стояла всегда достаточно остро. С одной стороны, это обусловлено большой хирургической травмой, с другой — наличием такого нефизиологического компонента операции, как ИК. В настоящее время современные методики проведения ИК позволили уменьшить количество осложнений экстракорпорального кровообращения. Однако ИК по-прежнему оказывает значительное воздействие на организм, в том числе на кровообращение мезентериального бассейна.

Важность нарушения кровообращения кишечника обусловлена тем, что вследствие комплексных изменений, возникающих в его стенке при гипоперфузии, создаются благоприятные условия для поступления большого количества различных медиаторов воспаления, транслокации бактерий и их токсинов в системный кровоток [3, 6, 7, 9]. Считается, что основным патогенетическим звеном является именно транслокация бактерий в системный кровоток на фоне нарушения функциональной целостности стенки кишки.

Ворсинки слизистой оболочки кишечника имеют анатомические особенности, что обусловливает их особую чувствительность к гипоксии [4]. В последние годы также показано, что на фоне синдрома ишемии-реперфузии кишечника наблюдается активизация механизмов окислительного стресса, обусловленная дисбалансом между оксидантной и антиоксидантной системами [10]. При этом происходит повышение концентрации медиаторов воспаления и функциональной активности лейкоцитов, которое приводит к повреждению всех тканей организма [5].

Несмотря на важность информации о состоянии мезентериального кровообращения при кардиохирургических вмешательствах, особенно с применением методов, изменяющих кровоснабжение внутренних органов, в настоящее время этот вопрос остается недостаточно изученным.

Цель исследования — изучить кровообращение мезентериального бассейна во время операций реваскуляризации миокарда в условиях ИК и на работающем сердце.

Материал и методы

В исследование включены 40 пациентов с диагнозом ИБС. Всем пациентам выполнена реваскуляризация миокарда в условиях сбалансированной многокомпонентной анестезии.

Пациенты были разделены на две группы. В 1-й группе (n=23) операция выполнялась в условиях ИК в непульсирующем режиме с перфузионным индексом 2,5—2,7 л/мин·м2 в условиях нормотермии (целевая центральная температура не менее 36 °С). Для остановки деятельности сердца использовали кардиоплегический раствор Консол. Во 2-й группе (n=17) реваскуляризация миокарда проходила на работающем сердце без применения аппарата ИК.

Для оценки состояния кровообращения в мезентериальном бассейне использовали интралюминальную тонометрию (ИТ) и лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ).

В методе ИТ используется специальный катетер-зонд, который подключается к тонометрическому блоку монитора AS5 и калибруется. Катетер на дистальном конце имеет полупроницаемую раздувную манжету, в которую диффундирует газовая смесь из околослизистого пространства и затем поступает в газоанализатор (каждые 10 мин). После вводной анестезии и интубации трахеи катетер-зонд помещают в полость желудка, где он находится в течение всего этапа наблюдения. Правильное расположение катетера проверяют аускультативной пробой.

С помощью метода ИТ можно контролировать следующие показатели: Рg-аCO2 — желудочно-артериальная разница по парциальному давлению углекислого газа (норма до 1,5 кПа); pHi — pH слизистой оболочки желудка — СОЖ (норма 7,35—7,45).

Для проведения ЛДФ использовали лазерный анализатор микроциркуляции крови ЛАКК-02. После вводной анестезии и интубации трахеи пациенту выполняли гастроскопию с помощью фиброгастроскопа. Гастроскоп проводили в полость желудка, выбирали участок СОЖ в области дна, где наблюдались минимальная перистальтика и передаточная пульсация от сокращений сердца. Под визуальным контролем волоконно-оптический зонд лазерного анализатора проводили через канал фиброскопа до легкого касания слизистой оболочки желудка. Зонд устанавливали под углом 90° к поверхности СОЖ. На всех этапах измерения проводили в одной точке.

Для анализа микроциркуляторного кровотока оценивали показатель микроциркуляции (М) и коэффициент вариации (Kv) ЛДФ-сигнала [11]. Показатель М отражает увеличение или уменьшение перфузии. С помощью него можно оценить общий кровоток во всех отделах микроциркуляторного русла [1]. Показатель Kv — среднеквадратичное отклонение колебаний ЛДФ сигнала от среднего значения М, отражает в целом механизмы регуляции микрососудов, обусловлен влиянием факторов, определяющих кровоток в микроциркуляторном русле: изменениями диаметра сосудов и внешними воздействиями [2]. Oба показателя измеряются в перфузионных единицах (перф. ед.).

Кроме того, оценивали метаболические показатели в артериальной и венозной крови (концентрация лактата, глюкозы).

Все исследования проводили на следующих этапах: в начале операции, в начале основного этапа (реваскуляризации миокарда), в конце основного этапа, в конце операции.

Результаты и обсуждение

Результаты нашего исследования показали, что у пациентов 1-й группы за время ИК происходило увеличение Pg-aCO2, что можно расценивать как нарушение мезентериальной перфузии (рис. 1).

Рисунок 1. Динамика желудочно-артериальной разницы по парциальному давлению углекислого газа (Рg-аCO2). Здесь и на рис. 3: Различия достоверны (p<0,05) по сравнению * — с исходным значением, # — со 2-й группой.
После окончания ИК и перехода на естественное кровообращение сохранялись повышенные Рg-аCO2. Такая картина сохранялась до конца операции. Мы считаем, что основными причинами нарушения мезентериальной перфузии в период ИК являлись снижение системного артериального давления и непульсирующий кровоток. Следует отметить, что после окончания ИК нарушения перфузии сохранялись, о чем свидетельствовали повышенные Pg-aCO2 в конце операции. Это наблюдалось, несмотря на то что кровоток был физиологическим, а гемодинамика больных — стабильной. В отличие от пациентов 1-й группы у больных 2-й группы в течение операции (включая основной этап) Рg-аCO2 практически не изменялись, что свидетельствует о стабильной перфузии кишечника.

Следует обратить внимание на динамику еще одного показателя, который дает информацию о состоянии кровоснабжения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта на разных этапах исследования — pHi. Исходно pHi была одинаковой в обеих группах (рис. 2).

Рисунок 2. Динамика прислизистого рН (рНi). * — различия достоверны (p<0,05) по сравнению с исходным значением.
К концу операции снижение pHi отмечалось также в обеих группах пациентов, однако в большей степени в 1-й группе, что свидетельствует о большей степени нарушения мезентериальной перфузии (по сравнению с больными 2-й группы) во время основного этапа операции.

Таким образом, на основании данных ИТ (динамика показателей Pg-aCO2, рНi), можно сделать вывод, что в группе пациентов, у которых реваскуляризация миокарда осуществлялась в условиях ИК, снижалась перфузия тканей мезентериального бассейна.

Этот факт также подтверждает и динамика метаболических показателей в данной группе пациентов. Уровень лактата увеличивался с 0,7±0,01 до 1,4±0,02 ммоль/л (p<0,001), причем основной прирост наблюдался именно во время ИК. Во 2-й группе, где по данным тонометрии за время хирургического вмешательства не отмечалось снижения перфузии кишечника, не зафиксировано и значительного изменения метаболических показателей (уровень лактата до основного этапа 0,7±0,2 ммоль/л, в конце операции — 0,87±0,15 ммоль/л; р=0,228). Стоит отметить, что несмотря на адекватно проведенное ИК (оптимальные объемная скорость перфузии, оксигенация, кислотно-щелочное состояние, артериальное давление), в 1-й группе тем не менее были свидетельства нарушения кровообращения мезентериального бассейна. Можно предполагать, что при неадекватности ИК эти нарушения могут быть еще более выраженными. Подобное предположение подтверждают клинические наблюдения. Так, у одного из наших пациентов после начала и в течение первых 10 мин ИК отмечалась сосудистая недостаточность (среднее артериальное давление колебалось от 35 до 45 мм рт.ст.). При этом наблюдались увеличение Pg-aCO2 с 0,5 до 1,6 кПа и снижение рНi с 7,38 до 7,29, а уровень лактата увеличился с 0,9 ммоль/л (начало ИК) до 2,7 ммоль/л (конец ИК). К окончанию операции уровень лактата достигал 3,5 ммоль/л, что в значительной мере было следствием нарушенной перфузии мезентериального бассейна в период ИК.

Анализ динамики микроциркуляции М в СОЖ показал, что на всех этапах исследования микроциркуляция в данной зоне у пациентов обеих групп различалась (рис. 3).

Рисунок 3. Динамика показателя М в исследуемых группах.
В 1-й группе отмечалось выраженное снижение кровотока в микроциркуляторном русле в начале ИК, которое сохранялось до конца ИК. После окончания ИК и перехода на естественное кровообращение показатель М увеличился, однако оставался ниже, чем исходный. Это может свидетельствовать о сохраняющихся в постперфузионном периоде нарушениях микроциркуляции СОЖ. Во 2-й группе во время основного этапа показатель микроциркуляции (М) оставался относительно стабильным, за исключением конца операции, когда он был статистически значимо ниже исходного. Таким образом, главной причиной снижения перфузии мезентериального бассейна во время ИК является нарушение микроциркуляторного кровообращения в этом регионе. Это хорошо видно на клиническом примере (рис. 4).
Рисунок 4. Изменение ЛДФ-сигнала, показателя М (перф. ед.), коэффициента вариации (Кv) и гематокрита (Ht) у пациента М., 61 года, на этапах операции. Пояснение в тексте.
Во-первых, при переходе на ИК отмечается снижение показателя М (это отражает и изменение кровотока, и изменение гематокрита). Во-вторых, наблюдается еще большее снижение данного показателя после наложения зажима на аорту. Это связано с прекращением работы сердца и отмечается при одинаковых показателях гематокрита. Данное наблюдение подтверждает большое значение пульсирующего кровотока в поддержании нормального кровообращения в микроциркуляторном русле. При реваскуляризации миокарда на работающем сердце без ИК (2-я группа) для выполнения анастомозов часто дислоцируют сердце, стараясь выбрать такую позицию, чтобы, с одной стороны, не страдала гемодинамика, с другой, чтобы хирургу было удобно работать. Обеспечение стабильной гемодинамики в этот период является важнейшим фактором, поддерживающим хорошую мезентериальную перфузию. Об этом свидетельствуют нормальные показатели ИТ во время основного этапа в этой группе больных при условии стабильности гемодинамики. Однако если это гемодинамическое условие не соблюдалось, то во время основного этапа также наблюдались эпизоды снижения показателя М при дислокации сердца. Это очень хорошо иллюстрирует клиническое наблюдение (рис. 5),
Рисунок 5. Динамика ЛДФ-сигнала, показателя М (перф. ед.) и коэффициента вариации (Кv) у пациента Г., 61 года, на этапах операции. АД — артериальное давление. Пояснение в тексте.
где отражена динамика ЛДФ сигнала во время дислокации сердца для ревизии анастомозов. Однако поскольку такие эпизоды были кратковременными, они не приводили к значительным нарушениям перфузии слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Об этом свидетельствует отсутствие динамики Рg-аCO2 во 2-й группе.

Следует обратить внимание еще на один факт. К концу операции у больных 2-й группы, как и у пациентов 1-й группы, отмечалось ухудшение микроциркуляции по сравнению с исходной (снижение показателя М, см. рис. 3). Но причины этого, с нашей точки зрения, разные. Если в 1-й группе эта причина — перенесенное ИК (что подтверждает динамика показателей ИТ и ЛДФ), то во 2-й группе — это снижение температуры тела (недостаточное согревание) к концу операции (рис. 6).

Рисунок 6. Изменение центральной температуры тела (носоглотка). Различия достоверны (p<0,05) по сравнению * — с исходным значением, # — с 1-й группой.
Из этого следует, что чрезвычайно важно применять меры, улучшающие микроциркуляцию тканей, в том числе мезентериального бассейна. Один из способов достижения этого — поддержание нормального термобаланса пациента и предотвращение непреднамеренной интраоперационной гипотермии.

Выводы

1. Из двух вариантов реваскуляризации миокарда (на работающем сердце и в условиях ИК) наиболее благоприятные условия для мезентериальной перфузии создаются при операциях, выполняемых на работающем сердце.

2. Снижение температуры тела пациента к концу операции является значимым фактором ухудшения кровообращения в микроциркуляторном русле мезентериального бассейна.

3. Одновременное использование ИТ и ЛДФ позволяет лучше дифференцировать причины изменений кровообращения в мезентериальном бассейне.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail