Состояние кровообращения мезентериального бассейна при операциях реваскуляризации миокарда

Как известно, при сердечно-сосудистых операциях, особенно выполняющихся в условиях искусственного кровообращения (ИК), может снижаться перфузия внутренних органов, следствием чего может быть дисфункция органов [8]. При этом гипоперфузия каждого отдельного органа вносит индивидуальный вклад в эти нарушения. Особенно опасно снижение перфузии кишечника, так как он играет важнейшую роль в патогенезе развития метаболических нарушений после перенесенной ишемии [6].

Проблема нарушения кровотока в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта в кардиохирургии стояла всегда достаточно остро. С одной стороны, это обусловлено большой хирургической травмой, с другой — наличием такого нефизиологического компонента операции, как ИК. В настоящее время современные методики проведения ИК позволили уменьшить количество осложнений экстракорпорального кровообращения. Однако ИК по-прежнему оказывает значительное воздействие на организм, в том числе на кровообращение мезентериального бассейна.

Важность нарушения кровообращения кишечника обусловлена тем, что вследствие комплексных изменений, возникающих в его стенке при гипоперфузии, создаются благоприятные условия для поступления большого количества различных медиаторов воспаления, транслокации бактерий и их токсинов в системный кровоток [3, 6, 7, 9]. Считается, что основным патогенетическим звеном является именно транслокация бактерий в системный кровоток на фоне нарушения функциональной целостности стенки кишки.

Ворсинки слизистой оболочки кишечника имеют анатомические особенности, что обусловливает их особую чувствительность к гипоксии [4]. В последние годы также показано, что на фоне синдрома ишемии-реперфузии кишечника наблюдается активизация механизмов окислительного стресса, обусловленная дисбалансом между оксидантной и антиоксидантной системами [10]. При этом происходит повышение концентрации медиаторов воспаления и функциональной активности лейкоцитов, которое приводит к повреждению всех тканей организма [5].

Несмотря на важность информации о состоянии мезентериального кровообращения при кардиохирургических вмешательствах, особенно с применением методов, изменяющих кровоснабжение внутренних органов, в настоящее время этот вопрос остается недостаточно изученным.

Цель исследования — изучить кровообращение мезентериального бассейна во время операций реваскуляризации миокарда в условиях ИК и на работающем сердце.

В исследование включены 40 пациентов с диагнозом ИБС. Всем пациентам выполнена реваскуляризация миокарда в условиях сбалансированной многокомпонентной анестезии.

Пациенты были разделены на две группы. В 1-й группе (n=23) операция выполнялась в условиях ИК в непульсирующем режиме с перфузионным индексом 2,5—2,7 л/мин·м² в условиях нормотермии (целевая центральная температура не менее 36 °С). Для остановки деятельности сердца использовали кардиоплегический раствор Консол. Во 2-й группе (n=17) реваскуляризация миокарда проходила на работающем сердце без применения аппарата ИК.

Для оценки состояния кровообращения в мезентериальном бассейне использовали интралюминальную тонометрию (ИТ) и лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ).

В методе ИТ используется специальный катетер-зонд, который подключается к тонометрическому блоку монитора AS5 и калибруется. Катетер на дистальном конце имеет полупроницаемую раздувную манжету, в которую диффундирует газовая смесь из околослизистого пространства и затем поступает в газоанализатор (каждые 10 мин). После вводной анестезии и интубации трахеи катетер-зонд помещают в полость желудка, где он находится в течение всего этапа наблюдения. Правильное расположение катетера проверяют аускультативной пробой.

С помощью метода ИТ можно контролировать следующие показатели: Рg-аCO₂ — желудочно-артериальная разница по парциальному давлению углекислого газа (норма до 1,5 кПа); pHi — pH слизистой оболочки желудка — СОЖ (норма 7,35—7,45).

Для проведения ЛДФ использовали лазерный анализатор микроциркуляции крови ЛАКК-02. После вводной анестезии и интубации трахеи пациенту выполняли гастроскопию с помощью фиброгастроскопа. Гастроскоп проводили в полость желудка, выбирали участок СОЖ в области дна, где наблюдались минимальная перистальтика и передаточная пульсация от сокращений сердца. Под визуальным контролем волоконно-оптический зонд лазерного анализатора проводили через канал фиброскопа до легкого касания слизистой оболочки желудка. Зонд устанавливали под углом 90° к поверхности СОЖ. На всех этапах измерения проводили в одной точке.

Для анализа микроциркуляторного кровотока оценивали показатель микроциркуляции (М) и коэффициент вариации (Kv) ЛДФ-сигнала [11]. Показатель М отражает увеличение или уменьшение перфузии. С помощью него можно оценить общий кровоток во всех отделах микроциркуляторного русла [1]. Показатель Kv — среднеквадратичное отклонение колебаний ЛДФ сигнала от среднего значения М, отражает в целом механизмы регуляции микрососудов, обусловлен влиянием факторов, определяющих кровоток в микроциркуляторном русле: изменениями диаметра сосудов и внешними воздействиями [2]. Oба показателя измеряются в перфузионных единицах (перф. ед.).

Кроме того, оценивали метаболические показатели в артериальной и венозной крови (концентрация лактата, глюкозы).

Все исследования проводили на следующих этапах: в начале операции, в начале основного этапа (реваскуляризации миокарда), в конце основного этапа, в конце операции.

Результаты нашего исследования показали, что у пациентов 1-й группы за время ИК происходило увеличение Pg-aCO₂, что можно расценивать как нарушение мезентериальной перфузии (рис. 1).

Следует обратить внимание на динамику еще одного показателя, который дает информацию о состоянии кровоснабжения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта на разных этапах исследования — pHi. Исходно pHi была одинаковой в обеих группах (рис. 2).

Таким образом, на основании данных ИТ (динамика показателей Pg-aCO₂, рНi), можно сделать вывод, что в группе пациентов, у которых реваскуляризация миокарда осуществлялась в условиях ИК, снижалась перфузия тканей мезентериального бассейна.

Этот факт также подтверждает и динамика метаболических показателей в данной группе пациентов. Уровень лактата увеличивался с 0,7±0,01 до 1,4±0,02 ммоль/л (p<0,001), причем основной прирост наблюдался именно во время ИК. Во 2-й группе, где по данным тонометрии за время хирургического вмешательства не отмечалось снижения перфузии кишечника, не зафиксировано и значительного изменения метаболических показателей (уровень лактата до основного этапа 0,7±0,2 ммоль/л, в конце операции — 0,87±0,15 ммоль/л; р=0,228). Стоит отметить, что несмотря на адекватно проведенное ИК (оптимальные объемная скорость перфузии, оксигенация, кислотно-щелочное состояние, артериальное давление), в 1-й группе тем не менее были свидетельства нарушения кровообращения мезентериального бассейна. Можно предполагать, что при неадекватности ИК эти нарушения могут быть еще более выраженными. Подобное предположение подтверждают клинические наблюдения. Так, у одного из наших пациентов после начала и в течение первых 10 мин ИК отмечалась сосудистая недостаточность (среднее артериальное давление колебалось от 35 до 45 мм рт.ст.). При этом наблюдались увеличение Pg-aCO₂ с 0,5 до 1,6 кПа и снижение рНi с 7,38 до 7,29, а уровень лактата увеличился с 0,9 ммоль/л (начало ИК) до 2,7 ммоль/л (конец ИК). К окончанию операции уровень лактата достигал 3,5 ммоль/л, что в значительной мере было следствием нарушенной перфузии мезентериального бассейна в период ИК.

Анализ динамики микроциркуляции М в СОЖ показал, что на всех этапах исследования микроциркуляция в данной зоне у пациентов обеих групп различалась (рис. 3).

Следует обратить внимание еще на один факт. К концу операции у больных 2-й группы, как и у пациентов 1-й группы, отмечалось ухудшение микроциркуляции по сравнению с исходной (снижение показателя М, см. рис. 3). Но причины этого, с нашей точки зрения, разные. Если в 1-й группе эта причина — перенесенное ИК (что подтверждает динамика показателей ИТ и ЛДФ), то во 2-й группе — это снижение температуры тела (недостаточное согревание) к концу операции (рис. 6).

1. Из двух вариантов реваскуляризации миокарда (на работающем сердце и в условиях ИК) наиболее благоприятные условия для мезентериальной перфузии создаются при операциях, выполняемых на работающем сердце.

2. Снижение температуры тела пациента к концу операции является значимым фактором ухудшения кровообращения в микроциркуляторном русле мезентериального бассейна.

3. Одновременное использование ИТ и ЛДФ позволяет лучше дифференцировать причины изменений кровообращения в мезентериальном бассейне.