Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Чернявский А.М.

Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина;
Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития России, Москва

Рахмонов С.С.

Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Пак И.А.

Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Карева Ю.Е.

Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Непосредственные результаты и эффективность метода эпикардиальной радиочастотной аблации анатомических зон ганглионарных сплетений левого предсердия во время выполнения операции аортокоронарного шунтирования

Авторы:

Чернявский А.М., Рахмонов С.С., Пак И.А., Карева Ю.Е.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012;5(2): 65‑69

Просмотров: 211

Загрузок: 0

Как цитировать:

Чернявский А.М., Рахмонов С.С., Пак И.А., Карева Ю.Е. Непосредственные результаты и эффективность метода эпикардиальной радиочастотной аблации анатомических зон ганглионарных сплетений левого предсердия во время выполнения операции аортокоронарного шунтирования. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012;5(2):65‑69.
Cherniavskiĭ AM, Rakhmonov SS, Pak IA, Kareva IuE. Immediate results and efficacy of epicardial radio-frequency ablation of left atrial gangliac plexuses during coronary bypass grafting. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2012;5(2):65‑69. (In Russ.).

?>

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает одно из ведущих мест среди заболеваний сердечно-сосудистой системы, обусловливающих необходимость открытых операций на сердце, при этом у 36% пациентов [14] наблюдается фибрилляция предсердий (ФП), которая утяжеляет состояние, приводит к быстрому прогрессированию сердечной недостаточности и является независимым прогностическим фактором смерти у больных ИБС.

Еще в 50-х годах прошлого века описана связь между возникновением ФП и тонусом вегетативной нервной системы (ВНС) [10]. В последующих исследованиях было эмпирически доказано нарушение электрофизиологических свойств кардиомиоцитов под влиянием ВНС. Хорошо известно, что вагусные и симпатические влияния модулируют электрофизиологические характеристики предсердных клеток (длительность потенциала действия, рефрактерность и скорость проводимости). Парасимпатические стимулы способствуют возникновению механизма re-entry, а симпатические — триггерной активности. Роль автономной нервной системы в создании условий для возникновения и поддержания ФП известна давно [8, 9]. Изменения автономной активности перед возникновением пароксизма нашли подтверждение в нескольких исследованиях [7, 12]. Жировые прослойки в различных местах предсердия содержат ганглионарные вегетативные сплетения (ГС) [13]. Эти сплетения связаны с внутрисердечной ВНС. Жировые прослойки могут быть идентифицированы при операции на открытом сердце как у человека, так и у экспериментальных животных.

R. Smith [20], изучавший месторасположение внутрисердечных ганглиев у новорожденного человека, показал, что большая часть ганглиев сердца находится в предсердиях; в частности, вблизи устья верхней полой вены, восходящей аорты, легочного ствола и легочных вен. Лишь небольшое количество нейронов относится к желудочкам, причем они располагаются преимущественно у венечной борозды. По данным W. Lin [16], 20% эктопических триггеров ФП располагаются вне легочных вен и расположены в задней стенке левого предсердия (38,3%), в устье верхней полой вены (37%), пограничного гребня (3,7%), связки Marshall (8,2%), в устье коронарного синуса (1,4%) и межпредсердной перегородке (1,4%). В одном хирургическом исследовании были найдены ГС, расположенные вокруг связки Marshall. В 1997 г. J. Armour и соавт. [4] очень подробно описали расположение всех важных ГС в сердце человека. Он описал точное расположение основных 5 скоплений ГС в стенке левого предсердия.

По данным анатомических работ были идентифицированы 5 основных скоплений ГС, локализующихся, как в предсердиях, так и в желудочках (рис. 1).

Рисунок 1. Локализация ганглионарных сплетений (ГС) на поверхности предсердий и желудочков. а — вид сверху; б — вид сзади; ЛА — легочная аорта; ВПВ — верхняя полая вена; НПВ — нижняя полая вена; ЛЖ — левый желудочек.

В последнее время новым направлением в хирургическом лечении ФП является применение сочетанных операций, позволяющих под прямым визуальным контролем выполнить аблацию аритмогенных зон при операциях на открытом сердце у больных ИБС или с клапанной патологией. Это особенно актуально в современных условиях, когда существует большое разнообразие аблационных систем (AtriCure, Cobra, Cardioblate) с различными источниками энергии для аблации (радиочастотная аблация, микроволны, криоаблация) и разными моделями аблационных электродов (монополярные, биполярные, орошаемые, неорошаемые), которые позволяют, практически не увеличивая длительность операции, выполнить высокоэффективную хирургическую аблацию. Успешное выполнение операции реваскуляризации миокарда и восстановление синусового ритма (СР) значительно улучшают качество жизни пациента, позволяет ему вернуться к активной социальной жизни и труду. В отдаленные сроки после восстановления ритма от 6 мес до 10 лет при сохранении СР трудоспособными остаются почти 65% больных ИБС [1].

В доступной литературе мы не встретили сведений об эпикардиальной радиочастотной аблации, направленной на ГС при открытых операциях (коронарное шунтирование) на сердце, используя анатомический подход. Эффективность такого подхода в лечении ФП и ИБС неизвестна.

Цель работы — анализ первого опыта хирургического лечения при ИБС в сочетании с ФП методом эпикардиальной радиочастотной аблации (ЭРЧА) анатомических зон ГС левого предсердия и прямой реваскуляризации миокарда.

Материал и методы

С января 2009 г. по март 2011 г. в ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина выполнено 45 операций аортокоронарного шунтирования в сочетании с ЭРЧА анатомических зон ГС левого предсердия (ЛП) с использованием системы Cardioblate («Medtronic», Миннесота, США). Средний возраст пациентов составил 60,95±5,9 года (от 45 до 76 лет); мужчин было 40 (88,9%), женщин — 5 (11,1%). У 21 (46,8%) пациента имелась пароксизмальная форма ФП со средней длительностью аритмии 66,6 мес, у 12 (26,6%) — персистирующая форма ФП со средней длительностью аритмии 68,1 мес и у 12 (26,6%) — постоянная форма ФП со средней длительностью аритмии 67,2 мес.

Всем пациентам выполняли аортокоронарное шунтирование в сочетании с ЭРЧА анатомических зон ГС ЛП с использованием системы Cardioblate («Medtronic», Миннесота, США), в качестве аблирующего электрода применяли монополярный орошаемый электрод (рис. 2).

Рисунок 2. Монополярный орошаемый электрод Cardio blate.

Все операции выполняли в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии кустодиолом. Операция в одном случае сочеталась с пластикой митрального клапана и еще в одном — с реконструкцией левого желудочка при его постинфарктной аневризме. У 20 пациентов выполняли эндартерэктомию из правой коронарной артерии.

Аблацию осуществляли следующим образом. После достижения кардиоплегического эффекта выделяли и брали на держалки устья левых и правых легочных вен. Затем с помощью орошаемого монополярного электрода Cardioblate при мощности 30 Вт, скорости ирригации 8 мл/мин, выполняли ЭРЧА жировых подушек ЛП (рис. 3).

Рисунок 3. Эпикардиальная радиочастотная аблация жировых подушек левого предсердия. а — схема (1 — левые легочные вены, 2 — места эпикардиальной радиочастотной аблации); б — интраоперационная фотография (процесс аблации; на держалке — устья левых легочных вен).

Данный подход идентификации анатомических зон ГС основывался на экспериментальных и анатомических работах по локализации ГС [4]. После завершения аблации выполняли прямую реваскуляризацию миокарда. Для оценки результатов ЭРЧА ГС 29 (64,4%) пациентам были имплантированы системы длительного мониторирования ЭКГ Reveal XT («Medtronic», Миннесота, США). На 1-е сутки после операции его активировали, а при выписке пациента оптимизировали его работу и контроль.

Результаты

Период наблюдения после операции составил в среднем 19,1±5,7 сут. Летальных исходов не было. Длительность искусственного кровообращения составила в среднем 99,4±28,5 мин, окклюзии аорты — 69,8±22,1 мин, аблации — 6,4±2,2 мин. Среднее количество дистальных анастомозов составило 2,5±0,8. У 4 пациентов со сниженной фракцией выброса (от 19 до 35%) для профилактики острой сердечной недостаточности проводили внутриаортальную баллонную контрпульсацию. Средняя продолжительность пребывания пациентов в палате реанимации составила 29,2±9 ч. В раннем послеоперационном периоде у 14 (31,1%) пациентов отмечены эпизоды ФП. При детальном анализе характера нарушений ритма выявлено, что наибольшая частота эпизодов ФП наблюдается в период 3—5-е сутки — у 14 (31,1%) больных. В большинстве случаев СР успешно восстанавливался кордароном.

В послеоперационном периоде пациенты получали стандартную терапию (дезагреганты и β-адреноблокаторы). Кроме того, всем пациентам назначали антиаритмический препарат III класса (кордарон) в дозе 600 мг/сут на 6 мес. Через 6 мес назначали консультацию кардиолога ННИИПК для коррекции терапии при необходимости. Назначали также антикоагулянтную терапию — варфарин под контролем международного нормализованного отношения (целевой уровень 2,0—3,0).

На момент выписки из стационара СР имелся у 41 (91,1%) из 45 пациентов, при этом у 20 (95,2%) из 21 с исходной пароксизмальной формой ФП при выписке имелся СР. Из 12 пациентов с персистирующей формой ФП на момент выписки у всех имелся СР. У 9 (75%) из 12 пациентов с постоянной формой ФП при выписке также регистрировался СР. Фибрилляция предсердий сохранялась у 4 пациентов: у одного в возрасте 58 лет с пароксизмальной формой ФП и длительностью аритмии 5 лет и у 3 (54, 63 и 59 лет) с постоянной формой ФП с длительностью аритмии 7 мес, 6 и 10 лет соответственно.

Обсуждение

Исследование демонстрирует новые возможности лечения пациентов с ФП при наличии органической патологии сердца, в частности ИБС, и показывает, что эффект ЭРЧА анатомических зон ГС ЛП по меньшей мере сопоставим по эффективности с радиочастотной изоляцией устьев легочных вен. Это свидетельствует о важной роли анатомических субстратов автономной нервной системы в патогенезе развития аритмии. Отсутствие аритмии наблюдалось у 91,1% больных при выписке, что рассматривается нами как хороший результат.

В настоящее время используются 3 принципа радикального воздействия на механизмы ФП: предсердная компартментализация (подобно MAZE-III), изоляция триггерных участков (методика изоляция устьев легочных вен) и воздействие на отдельные электрофизиологические механизмы [2]. В нашем институте разработана и внедрена в клиническую практику принципиально новая мишень для аблации — эпикардиальные ГС. Можно констатировать ряд преимуществ указанного подхода:

1) не нарушается распространения синусового возбуждения по ЛП;

2) отсутствуют линии по задней стенке ЛП;

3) отсутствует риск стеноза легочных вен;

4) вследствие уменьшения аблационных линий снижается риск развития инцизионных аритмий после операции.

Как известно [5], сердце человека иннервируется обоими отделами автономной нервной системы (симпатическим и парасимпатическим), которые, непрерывно взаимодействуя, создают вагосимпатический баланс. Центральный отдел симпатической части ВНС представлен промежуточными нейронами грудного и нижнешейного отдела спинного мозга, которые образуют синаптические контакты с паравертебральными ганглиями в виде ganglion stellate и truncus sympaticus. Их волокна формируют «сердечный нерв» (симпатическую часть кардиального сплетения).

Центральный отдел парасимпатической нервной части ВНС представлен нейронами ядер блуждающего нерва в продолговатом мозге, аксоны которых составляют сам нерв и затем парасимпатический компонент кардиального сплетения. Периферические парасимпатические нейроны и формируют паракардиальные субэпикардиальные ганглии и ГС, которые стали объектом аблации. К. Marron и соавт. [15] идентифицировали густую сеть специализированных нервных немиелиновых окончаний и C-волокон, густо оплетающих заднюю стенку ЛП и проникающих главным образом вдоль легочных вен. Следовательно, практически любое радиочастотное воздействие в ЛП и легочных венах приведет к автономной модификации. В то время как симпатические волокна диффузно распределены по предсердной стенке, парасимпатические привязаны к определенным областям, где находят соответствующие ганглии [18]. Однако взаимосвязи ганглиев сердца очень сложны и не могут считаться лишь компонентом парасимпатической части ВНС. M. Gagliardi и соавт. [11] показали, что ГС могут быть активированы при стимуляции и симпатических постганглионарных волокон. C. Butler и соавт. [6] обнаружили, что они включают эфферентные парасимпатические и симпатические нейроны, а также афферентные волокна. Возможно, этим объясняется полученное нами нормализующее влияние при ЭРЧА ГС на HF (высокочастотный) компонент, что ранее не наблюдалось другими авторами [17].

Логично обоснованным представляется мнение исследователей о том, что способность ВНС индуцировать ФП не находится в прямой зависимости от индивидуальной активности симпатической или парасимпатической части ВНС, а определяется результатом их комплексного взаимодействия, зависящим от тонуса каждого из отделов и последовательности изменений активности в них. Исследования показали, что изолированное существенное повышение вагусной активности обусловливает высокий риск развития аритмии [3]. В то же время значительное самостоятельное повышение симпатической активности сопровождается менее выраженным аритмогенным эффектом. Повышение симпатической активности может существенно ингибировать аритмогенные вагусные эффекты [19].

Сложные взаимодействия в функционировании ганглиев сердца, наличие вариантной анатомии, неоднозначные ответы при радиочастотном воздействии на ганглии, клиническая эффективность в лечении ФП при этом воздействии представляют несомненный интерес и нуждаются в дальнейшем изучении.

Выводы

1. Для ЭРЧА анатомических зон ГС с использованием системы Cardioblate не требуется много времени, при этом существенно не увеличивается длительность операции.

2. Хирургическое лечение при ФП методом ЭРЧА анатомических зон ГС не утяжеляет течения раннего послеоперационного периода и не увеличивает длительность пребывания пациентов в палате реанимации.

3. ЭРЧА ГС обеспечивает высокую частоту восстановления синусового ритма у больных ИБС с ФП в раннем послеоперационном периоде (у 91,1% имеется синусовый ритм при выписке из стационара).

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail