Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает одно из ведущих мест среди заболеваний сердечно-сосудистой системы, обусловливающих необходимость открытых операций на сердце, при этом у 36% пациентов [14] наблюдается фибрилляция предсердий (ФП), которая утяжеляет состояние, приводит к быстрому прогрессированию сердечной недостаточности и является независимым прогностическим фактором смерти у больных ИБС.

Еще в 50-х годах прошлого века описана связь между возникновением ФП и тонусом вегетативной нервной системы (ВНС) [10]. В последующих исследованиях было эмпирически доказано нарушение электрофизиологических свойств кардиомиоцитов под влиянием ВНС. Хорошо известно, что вагусные и симпатические влияния модулируют электрофизиологические характеристики предсердных клеток (длительность потенциала действия, рефрактерность и скорость проводимости). Парасимпатические стимулы способствуют возникновению механизма re-entry, а симпатические — триггерной активности. Роль автономной нервной системы в создании условий для возникновения и поддержания ФП известна давно [8, 9]. Изменения автономной активности перед возникновением пароксизма нашли подтверждение в нескольких исследованиях [7, 12]. Жировые прослойки в различных местах предсердия содержат ганглионарные вегетативные сплетения (ГС) [13]. Эти сплетения связаны с внутрисердечной ВНС. Жировые прослойки могут быть идентифицированы при операции на открытом сердце как у человека, так и у экспериментальных животных.

R. Smith [20], изучавший месторасположение внутрисердечных ганглиев у новорожденного человека, показал, что большая часть ганглиев сердца находится в предсердиях; в частности, вблизи устья верхней полой вены, восходящей аорты, легочного ствола и легочных вен. Лишь небольшое количество нейронов относится к желудочкам, причем они располагаются преимущественно у венечной борозды. По данным W. Lin [16], 20% эктопических триггеров ФП располагаются вне легочных вен и расположены в задней стенке левого предсердия (38,3%), в устье верхней полой вены (37%), пограничного гребня (3,7%), связки Marshall (8,2%), в устье коронарного синуса (1,4%) и межпредсердной перегородке (1,4%). В одном хирургическом исследовании были найдены ГС, расположенные вокруг связки Marshall. В 1997 г. J. Armour и соавт. [4] очень подробно описали расположение всех важных ГС в сердце человека. Он описал точное расположение основных 5 скоплений ГС в стенке левого предсердия.

По данным анатомических работ были идентифицированы 5 основных скоплений ГС, локализующихся, как в предсердиях, так и в желудочках (рис. 1).

В последнее время новым направлением в хирургическом лечении ФП является применение сочетанных операций, позволяющих под прямым визуальным контролем выполнить аблацию аритмогенных зон при операциях на открытом сердце у больных ИБС или с клапанной патологией. Это особенно актуально в современных условиях, когда существует большое разнообразие аблационных систем (AtriCure, Cobra, Cardioblate) с различными источниками энергии для аблации (радиочастотная аблация, микроволны, криоаблация) и разными моделями аблационных электродов (монополярные, биполярные, орошаемые, неорошаемые), которые позволяют, практически не увеличивая длительность операции, выполнить высокоэффективную хирургическую аблацию. Успешное выполнение операции реваскуляризации миокарда и восстановление синусового ритма (СР) значительно улучшают качество жизни пациента, позволяет ему вернуться к активной социальной жизни и труду. В отдаленные сроки после восстановления ритма от 6 мес до 10 лет при сохранении СР трудоспособными остаются почти 65% больных ИБС [1].

В доступной литературе мы не встретили сведений об эпикардиальной радиочастотной аблации, направленной на ГС при открытых операциях (коронарное шунтирование) на сердце, используя анатомический подход. Эффективность такого подхода в лечении ФП и ИБС неизвестна.

Цель работы — анализ первого опыта хирургического лечения при ИБС в сочетании с ФП методом эпикардиальной радиочастотной аблации (ЭРЧА) анатомических зон ГС левого предсердия и прямой реваскуляризации миокарда.

С января 2009 г. по март 2011 г. в ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина выполнено 45 операций аортокоронарного шунтирования в сочетании с ЭРЧА анатомических зон ГС левого предсердия (ЛП) с использованием системы Cardioblate («Medtronic», Миннесота, США). Средний возраст пациентов составил 60,95±5,9 года (от 45 до 76 лет); мужчин было 40 (88,9%), женщин — 5 (11,1%). У 21 (46,8%) пациента имелась пароксизмальная форма ФП со средней длительностью аритмии 66,6 мес, у 12 (26,6%) — персистирующая форма ФП со средней длительностью аритмии 68,1 мес и у 12 (26,6%) — постоянная форма ФП со средней длительностью аритмии 67,2 мес.

Всем пациентам выполняли аортокоронарное шунтирование в сочетании с ЭРЧА анатомических зон ГС ЛП с использованием системы Cardioblate («Medtronic», Миннесота, США), в качестве аблирующего электрода применяли монополярный орошаемый электрод (рис. 2).

Все операции выполняли в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии кустодиолом. Операция в одном случае сочеталась с пластикой митрального клапана и еще в одном — с реконструкцией левого желудочка при его постинфарктной аневризме. У 20 пациентов выполняли эндартерэктомию из правой коронарной артерии.

Аблацию осуществляли следующим образом. После достижения кардиоплегического эффекта выделяли и брали на держалки устья левых и правых легочных вен. Затем с помощью орошаемого монополярного электрода Cardioblate при мощности 30 Вт, скорости ирригации 8 мл/мин, выполняли ЭРЧА жировых подушек ЛП (рис. 3).

Данный подход идентификации анатомических зон ГС основывался на экспериментальных и анатомических работах по локализации ГС [4]. После завершения аблации выполняли прямую реваскуляризацию миокарда. Для оценки результатов ЭРЧА ГС 29 (64,4%) пациентам были имплантированы системы длительного мониторирования ЭКГ Reveal XT («Medtronic», Миннесота, США). На 1-е сутки после операции его активировали, а при выписке пациента оптимизировали его работу и контроль.

Период наблюдения после операции составил в среднем 19,1±5,7 сут. Летальных исходов не было. Длительность искусственного кровообращения составила в среднем 99,4±28,5 мин, окклюзии аорты — 69,8±22,1 мин, аблации — 6,4±2,2 мин. Среднее количество дистальных анастомозов составило 2,5±0,8. У 4 пациентов со сниженной фракцией выброса (от 19 до 35%) для профилактики острой сердечной недостаточности проводили внутриаортальную баллонную контрпульсацию. Средняя продолжительность пребывания пациентов в палате реанимации составила 29,2±9 ч. В раннем послеоперационном периоде у 14 (31,1%) пациентов отмечены эпизоды ФП. При детальном анализе характера нарушений ритма выявлено, что наибольшая частота эпизодов ФП наблюдается в период 3—5-е сутки — у 14 (31,1%) больных. В большинстве случаев СР успешно восстанавливался кордароном.

В послеоперационном периоде пациенты получали стандартную терапию (дезагреганты и β-адреноблокаторы). Кроме того, всем пациентам назначали антиаритмический препарат III класса (кордарон) в дозе 600 мг/сут на 6 мес. Через 6 мес назначали консультацию кардиолога ННИИПК для коррекции терапии при необходимости. Назначали также антикоагулянтную терапию — варфарин под контролем международного нормализованного отношения (целевой уровень 2,0—3,0).

На момент выписки из стационара СР имелся у 41 (91,1%) из 45 пациентов, при этом у 20 (95,2%) из 21 с исходной пароксизмальной формой ФП при выписке имелся СР. Из 12 пациентов с персистирующей формой ФП на момент выписки у всех имелся СР. У 9 (75%) из 12 пациентов с постоянной формой ФП при выписке также регистрировался СР. Фибрилляция предсердий сохранялась у 4 пациентов: у одного в возрасте 58 лет с пароксизмальной формой ФП и длительностью аритмии 5 лет и у 3 (54, 63 и 59 лет) с постоянной формой ФП с длительностью аритмии 7 мес, 6 и 10 лет соответственно.

Исследование демонстрирует новые возможности лечения пациентов с ФП при наличии органической патологии сердца, в частности ИБС, и показывает, что эффект ЭРЧА анатомических зон ГС ЛП по меньшей мере сопоставим по эффективности с радиочастотной изоляцией устьев легочных вен. Это свидетельствует о важной роли анатомических субстратов автономной нервной системы в патогенезе развития аритмии. Отсутствие аритмии наблюдалось у 91,1% больных при выписке, что рассматривается нами как хороший результат.

В настоящее время используются 3 принципа радикального воздействия на механизмы ФП: предсердная компартментализация (подобно MAZE-III), изоляция триггерных участков (методика изоляция устьев легочных вен) и воздействие на отдельные электрофизиологические механизмы [2]. В нашем институте разработана и внедрена в клиническую практику принципиально новая мишень для аблации — эпикардиальные ГС. Можно констатировать ряд преимуществ указанного подхода:

1) не нарушается распространения синусового возбуждения по ЛП;

2) отсутствуют линии по задней стенке ЛП;

3) отсутствует риск стеноза легочных вен;

4) вследствие уменьшения аблационных линий снижается риск развития инцизионных аритмий после операции.

Как известно [5], сердце человека иннервируется обоими отделами автономной нервной системы (симпатическим и парасимпатическим), которые, непрерывно взаимодействуя, создают вагосимпатический баланс. Центральный отдел симпатической части ВНС представлен промежуточными нейронами грудного и нижнешейного отдела спинного мозга, которые образуют синаптические контакты с паравертебральными ганглиями в виде ganglion stellate и truncus sympaticus. Их волокна формируют «сердечный нерв» (симпатическую часть кардиального сплетения).

Центральный отдел парасимпатической нервной части ВНС представлен нейронами ядер блуждающего нерва в продолговатом мозге, аксоны которых составляют сам нерв и затем парасимпатический компонент кардиального сплетения. Периферические парасимпатические нейроны и формируют паракардиальные субэпикардиальные ганглии и ГС, которые стали объектом аблации. К. Marron и соавт. [15] идентифицировали густую сеть специализированных нервных немиелиновых окончаний и C-волокон, густо оплетающих заднюю стенку ЛП и проникающих главным образом вдоль легочных вен. Следовательно, практически любое радиочастотное воздействие в ЛП и легочных венах приведет к автономной модификации. В то время как симпатические волокна диффузно распределены по предсердной стенке, парасимпатические привязаны к определенным областям, где находят соответствующие ганглии [18]. Однако взаимосвязи ганглиев сердца очень сложны и не могут считаться лишь компонентом парасимпатической части ВНС. M. Gagliardi и соавт. [11] показали, что ГС могут быть активированы при стимуляции и симпатических постганглионарных волокон. C. Butler и соавт. [6] обнаружили, что они включают эфферентные парасимпатические и симпатические нейроны, а также афферентные волокна. Возможно, этим объясняется полученное нами нормализующее влияние при ЭРЧА ГС на HF (высокочастотный) компонент, что ранее не наблюдалось другими авторами [17].

Логично обоснованным представляется мнение исследователей о том, что способность ВНС индуцировать ФП не находится в прямой зависимости от индивидуальной активности симпатической или парасимпатической части ВНС, а определяется результатом их комплексного взаимодействия, зависящим от тонуса каждого из отделов и последовательности изменений активности в них. Исследования показали, что изолированное существенное повышение вагусной активности обусловливает высокий риск развития аритмии [3]. В то же время значительное самостоятельное повышение симпатической активности сопровождается менее выраженным аритмогенным эффектом. Повышение симпатической активности может существенно ингибировать аритмогенные вагусные эффекты [19].

Сложные взаимодействия в функционировании ганглиев сердца, наличие вариантной анатомии, неоднозначные ответы при радиочастотном воздействии на ганглии, клиническая эффективность в лечении ФП при этом воздействии представляют несомненный интерес и нуждаются в дальнейшем изучении.

1. Для ЭРЧА анатомических зон ГС с использованием системы Cardioblate не требуется много времени, при этом существенно не увеличивается длительность операции.

2. Хирургическое лечение при ФП методом ЭРЧА анатомических зон ГС не утяжеляет течения раннего послеоперационного периода и не увеличивает длительность пребывания пациентов в палате реанимации.

3. ЭРЧА ГС обеспечивает высокую частоту восстановления синусового ритма у больных ИБС с ФП в раннем послеоперационном периоде (у 91,1% имеется синусовый ритм при выписке из стационара).