Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Шугушев З.Х.

кафедра сердечно-сосудистой хирургии Российского университета дружбы народов, Москва, Россия

Максимкин Д.А.

ГАУЗ Московской области «Центральная городская клиническая больница Реутова», кафедра сердечно-сосудистой хирургии Российского университета дружбы народов, Москва, Россия, клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Таричко Ю.В.

Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии РУДН, Москва

Дифференцированный подход к выбору стратегии эндоваскулярного лечения пациентов с бифуркационными стенозами коронарных артерий

Авторы:

Шугушев З.Х., Максимкин Д.А., Таричко Ю.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012;5(1): 28‑35

Просмотров: 399

Загрузок: 4

Как цитировать:

Шугушев З.Х., Максимкин Д.А., Таричко Ю.В. Дифференцированный подход к выбору стратегии эндоваскулярного лечения пациентов с бифуркационными стенозами коронарных артерий. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012;5(1):28‑35.
Shugushev ZKh, Maksimkin DA, Tarichko IuV. Differential approach to strategy selection of endovascular treatment in patients with bifurcational coronary artery stenoses. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2012;5(1):28‑35. (In Russ.).

?>

На долю бифуркационных стенозов коронарных артерий приходится, по данным разных авторов, 15—20% от общего числа атеросклеротических поражений коронарного русла [11, 16, 20—23, 34, 37].

Многообразие анатомических вариантов бифуркаций, а также гемодинамические изменения во время ангиопластики не позволяют использовать одну и ту же стратегию эндоваскулярного лечения у всех пациентов с бифуркационными стенозами [1—3, 5, 16, 21, 22]. В настоящее время известно более 12 методик бифуркационного стентирования. Наиболее существенными их недостатками являются избыточная локальная «металлизация» стентированной артерии из-за наложения стентов друг на друга, а также нарушение целостности полимерно-лекарственного слоя стентов во время операции. Все это может служить причиной рестеноза и тромбоза артерий бифуркации, что снижает клиническую эффективность бифуркационного стентирования в отдаленном периоде [24, 27, 28, 35].

Внедрение в практику стентов с лекарственным покрытием у больных с истинными бифуркационными стенозами коронарных артерий способствовало снижению частоты развития рестеноза в стенте магистральной артерии до 3—5%, однако частота рестенозов боковой ветви, при которых требуются повторные вмешательства, остается высокой [5, 10, 12, 15, 17, 19, 23, 25, 26, 31, 32].

К настоящему времени опубликованы результаты ряда исследований [4, 6, 9, 13, 15, 18, 19, 29, 30, 33, 38, 39], демонстрирующих эффективность стратегии «провизорного» T-стентирования, когда стент имплантируется только в магистральную артерию бифуркации, с последующей дилатацией обеих ветвей с помощью техники «целующихся баллонов». Тем не менее многие специалисты по-прежнему отдают предпочтение полному бифуркационному стентированию, объясняя свой выбор низкой частотой кардиальных осложнений и рестенозов боковой ветви в отдаленном периоде [7, 8, 14, 26, 27, 31, 36].

Учитывая изложенное, мы хотели представить результаты собственного исследования, целью которого явилось изучение возможностей повышения эффективности эндоваскулярных вмешательств и улучшения прогноза у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с бифуркационными стенозами коронарных артерий.

Материал и методы

На базе кафедры госпитальной хирургии Российского университета дружбы народов, в ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» с 2007 по 2011 г. оперированы 155 пациентов с бифуркационными стенозами коронарных артерий.

Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе всем выполнялось «провизорное» T-стентирование (рис. 1).

Рисунок 1. Алгоритм эндоваскулярного лечения на первом этапе исследования.

Промежуточным этапом явилось изучение клинико-ангиографических результатов выполненных операций с целью выявления факторов риска (ФР) развития осложнений «провизорного» T-стентирования, способствующих незапланированному переходу к полному бифуркационному стентированию.

На втором этапе исследования подход к выбору стратегии эндоваскулярного лечения бифуркационных стенозов коронарных артерий был дифференцированный и основывался на выявлении ФР вмешательства и оценки тяжести поражения коронарного русла по шкале SYNTAX.

Критерии включения в исследование: истинный бифуркационный стеноз, по данным количественной цифровой ангиографии; первичный характер поражения; диаметр боковой ветви не менее 2,0 мм; стабильная стенокардия напряжения III—IV функционального класса (ФК); положительные нагрузочные тесты; адекватное медикаментозное лечение ИБС; прием антиагрегантных препаратов (кардиомагнил 75 мг/сут + клопидогрел 75 мг/сут не менее чем за 7 дней до операции).

Критерии исключения из исследования: острый инфаркт миокарда (ИМ); ложный бифуркационный стеноз; стенокардия напряжения I—II ФК; диаметр боковой ветви менее 2,0 мм; сердечная недостаточность IV ФК по классификации NYHA; фракция выброса левого желудочка <40%.

В предоперационном периоде всем пациентам проводили суточное мониторирование ЭКГ (по Холтеру), нагрузочные тесты (велоэргометрия, чреспищеводная электрокардиостимуляция), трансторакальную либо чреспищеводную эхокардиографию, эзофагогастродуоденоскопию, подбор оптимальной медикаментозной терапии, коронарографию. У пациентов с хроническими окклюзиями, а также перенесшим ИМ определяли жизнеспособность миокарда в бассейне инфаркт-связанной артерии с помощью фармакологической нагрузочной эхокардиографии с добутамином.

В 1-е сутки после операции осуществляли лабораторный контроль уровня кардиоспецифических ферментов. На госпитальном этапе выполняли контрольную нагрузочную пробу и трансторакальную эхокардиографию.

После выписки из стационара всем пациентам наряду с медикаментозной терапией ИБС назначали двухкомпонентную антиагрегантную терапию (клопидогрел 75 мг/сут + кардиомагнил 75 мг/сут) на период не менее 12 мес.

Непосредственные результаты считали успешными в отсутствие клинических проявлений стенокардии III—IV ФК, положительных нагрузочных тестов, кардиальных осложнений (смерть, ИМ, повторные вмешательства), повышения уровня кардиоспецифических ферментов в первые сутки после операции.

Отдаленные результаты считали удовлетворительными в отсутствие рестеноза в стенте по данным ангиографии, клинических проявлений стенокардии III—IV ФК через 12 мес после операции, кардиальных осложнений (смерть, ИМ, повторные вмешательства), положительных нагрузочных тестов, снижения толерантности к физической нагрузке.

На первом этапе в исследование были включены 68 пациентов, а на втором — 87 пациентов, которые были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 48 пациентов, которым выполнено «провизорное» T-стентирование, а во 2-ю группу — 39 пациентов, которым выполнялось «Т-стентирование» (n=25), «V-стентирование» (n=5), «crush»-стентирование (n=3), «mini-crush»-стентирование (n=3), «double-kissing crush»-стентирование (n=3) (рис. 2, 3).

Рисунок 2. «Провизорное» Т-стентирование передней нисходящей артерии (ПНА) и диагональной ветви (ДВ). а — ангиограмма левой коронарной артерии. Стрелкой указан бифуркационный стеноз ПНА и ДВ; б — имплантация стента в ПНА; в — финальная дилатация методом «целующихся баллонов»; г — окончательный результат.
Рисунок 3. Стентирование огибающей артерии (ОА) и ветви тупого края (ВТК) по методике «mini-crush». а — ангиограмма левой коронарной артерии. Стрелкой указан бифуркационный стеноз ОА и крупной ВТК; б — имплантация стента в ОА; в — имплантация стента в ВТК; г — финальная дилатация методом «целующихся баллонов»; д — окончательный результат.

У 12 (7,7%) пациентов произведено бифуркационное стентирование ствола левой коронарной артерии, которое в 8 случаях выполняли по методике «провизорного» T-стентирования, а в 4 случаях — по методике «crush»-стентирования (рис. 4).

Рисунок 4. «Провизорное» Т-стентирование ствола левой коронарной артерии (ЛКА) и передней нисходящей артерии (ПНА). а — ангиограмма ЛКА. Стрелкой указан бифуркационный стеноз ствола ЛКА и ПНА; б — имплантация стента в ПНА с выходом в ствол ЛКА (стент указан стрелкой); в — дилатация методом «целующихся баллонов»; г — окончательный результат (указан стрелкой).

Средний возраст всех больных составил 54,8±8,7 года. Согласно шкале SYNTAX, основанной на анатомо-морфологических характеристиках поражения коронарного русла, 72,3% пациентов вошли в группу среднего риска (23—32 балла).

Всем больным в область стеноза имплантированы стенты с лекарственным покрытием (n=229), среди которых были стенты Сypher, Cordis, «Jonson & Jonson» (n=139), Taxus, «Boston Scientific» (n=70) и Promus, «Abott Vascular» (n=10).

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica 7.0. Использовали t-критерий Стьюдента, критерий χ2, тест Вилкоксона, Гехана, логранговый тест, анализ Каплана—Мейера, корреляционный анализ.

Результаты

На первом этапе стентирование успешно выполнено у 61 (89,7%) пациента. Полная реваскуляризация миокарда достигнута в 88,2% случаев. Сердечно-сосудистых осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не отмечено, соответственно выживаемость составила 100%.

У 7 (10,3%) пациентов «провизорное» T-стентирование закончилось переходом в полное бифуркационное стентирование, которое выполняли по методике «Т-стентирования». Наиболее частыми причинами перехода в полное стентирование явились диссекция типа D-F (по ангиографической классификации диссекций сосудов NHDL), кровоток < ТIMI 3 (классификация «Тромболизис при ИМ»), ангинозная боль (в том числе после финальной дилатации по методике «целующихся баллонов»), ишемические изменения на ЭКГ.

Анализ результатов «провизорного» T-стентирования на первом этапе позволил выявить ФР развития осложнений, способствующих незапланированному переходу в полное бифуркационное стентирование (рис. 5).

Рисунок 5. Распределение факторов риска при выполнении «провизорного» Т-стентирования по степени значимости.
Среди выявленных ФР наиболее значимыми являются угол бифуркации <70°, длина поражения боковой ветви >2,1 мм, наличие сахарного диабета, средняя и высокая степень риска по шкале SYNTAX, кальциноз в основной и боковой ветви, а также диаметр боковой ветви >2,3 мм.

В послеоперационном периоде во время пребывания пациентов в клинике регресс клинических проявлений стенокардии менее чем на 2 ФК наблюдали у 100% пациентов (р=0,003).

На втором этапе выживаемость составила 100% в обеих группах. Успех по данным ангиографии отмечен у 97% пациентов из 1-й группы и у 95% из 2-й группы. Однако, несмотря на удовлетворительный результат операции по данным ангиографии, у одного пациента из 1-й группы из-за выраженной ангинозной боли, сопровождающейся динамикой на ЭКГ, была выполнена имплантация второго стента в боковую ветвь, после чего клинические проявления стенокардии регрессировали. Во 2-й группе у одного пациента после «Т-стентирования» огибающей артерии и ветви тупого края отмечен интраоперационный тромбоз стента.

В 1-е сутки после операции у пациентов 2-й группы по сравнению с пациентами из 1-й группы отмечено статистически значимое не сопровождающееся отрицательной динамикой на ЭКГ увеличение уровня тропонина Т (р=0,0032), средний уровень которого составил 0,2±0,03 нг/мл.

Сравнительный анализ результатов стентирования в обеих группах представлен на рис. 6.

Рисунок 6. Сравнительный анализ результатов стентирования бифуркационных стенозов на втором этапе исследования.

Кроме того, были выявлены различия по величине среднего референсного диаметра боковой ветви, который после полного бифуркационного стентирования был статистически значимо выше, чем после «провизорного» T-стентирования, и составил 3,24±0,11 и 2,61±0,16 мм соответственно. При этом фракция выброса левого желудочка у пациентов статистически значимо не различалась ни на одном из этапов исследования по сравнению с исходными данными и составила в среднем 54,1±5,3 и 53,9±5,5% соответственно (р=0,6116).

Отдаленные результаты прослежены у 84 пациентов. Средний период наблюдения составил 18,2±2,1 мес. Для оценки отдаленных результатов пациентов повторно госпитализировали. Всем им выполняли коронарографию, нагрузочные тесты, фармакологическую нагрузочную эхокардиографию. Пациенты были условно разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 45 (53,6%) пациентов, которым выполняли «провизорное» T-стентирование, а во 2 группу — 39 (46,4%), которым выполнялось полное бифуркационное стентирование по методике «Т-стентирования» (n=25), «V-стентирования» (n=5), «crush»-стентирования (n=3), «mini-crush»-стентирования (n=3), «double-kissing crush»-стентирование (n=3).

Общая выживаемость в обеих группах составила 100%. Рецидив стенокардии в отдаленном периоде наблюдали у 6 (13,3%) пациентов из группы «провизорного» T-стентирования и у 3 (7,7%) из группы полного бифуркационного стентирования. В это число вошли пациенты с многососудистым поражением и сахарным диабетом, а также один пациент, перенесший интраоперационный тромбоз стента, и один пациент, у которого в конце операции зафиксирован кровоток TIMI 2.

По данным коронарографии, причинами рецидива стенокардии у 3 пациентов явился рестеноз в стентах, имплантированных в область бифуркации, у 5 — прогрессирование атеросклеротического процесса в других коронарных артериях, у одного — поздний тромбоз стента.

Повторные вмешательства выполнялись 7 пациентам. При этом вмешательства на стентированном сегменте в группе «провизорного» T-стентирования осуществляли в 5,5% случаев, а в группе полного бифуркационного стентирования — в 5,8% (p>0,05). Вмешательства на стентированном сосуде выполняли в 5,5 и 3% случаев соответственно (p>0,05). У 2 пациентов в связи с наличием стенокардии I—II ФК было решено воздержаться от повторной реваскуляризации.

ИМ в отдаленном периоде наблюдали у одного (2,7%) пациента из 1-й группы и у 2 (5,8%) — из 2-й. При этом у одного пациента из группы полного бифуркационного стентирования причиной ИМ послужил тромбоз стента TAXUS вскоре после окончания приема клопидогрела (по истечении 12 мес), а в 2 других случаях локализация ИМ соответствовала бассейну других коронарных артерий (рис. 7).

Рисунок 7. Отдаленные результаты «провизорного» Т-стентирования и полного бифуркационного стентирования.

У пациентов из группы полного бифуркационного стентирования отмечена тенденция к увеличению частоты развития ИМ в отдаленном периоде, тогда как у пациентов из группы «провизорного» T-стентирования — аналогичная тенденция в отношении повторных вмешательств на стентированном сосуде. Однако при сравнении этих показателей в обеих группах статистически значимых различий не выявлено.

Выживаемость без стенокардии, ИМ и повторных реваскуляризаций составила 83,3% в группе «провизорного» T-стентирования и 91,2% в группе полного бифуркационного стентирования (р=0,3).

Таким образом, дифференцированный подход к выбору стратегии эндоваскулярного лечения больных ИБС с истинными бифуркационными стенозами коронарных артерий, основанный на выявлении ФР эндоваскулярного вмешательства у каждого пациента, наряду с оценкой тяжести поражения коронарного русла по шкале SYNTAX и использованием стентов с лекарственным покрытием позволяют существенно снизить частоту рестеноза в боковой ветви бифуркации и улучшить отдаленные результаты эндоваскулярного вмешательства. Отсутствие статистически значимых различий по эффективности и безопасности между стратегией полного бифуркационного стентирования и «провизорного» T-стентирования позволяет сделать заключение о целесообразности применения принципа «чем меньше металла, тем лучше».

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail