Введение

Артериальная гипертония (АГ) в настоящее время является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений [1]. Симптоматическая АГ составляет от 5—10% всех случаев АГ, а среди пациентов с резистентной гипертонией может достигать 50% [2]. Вазоренальная АГ — вторая по распространенности (после АГ при паренхиматозных заболеваниях почек) вторичная форма заболевания, которая встречается у 1—5% больных [3], ее развитие у взрослых чаще обусловлено атеросклерозом (90%), фибромышечной дисплазией (ФМД) почечных артерий (ПА) (10%) [4], реже — системными васкулитами (<1%), редко — сдавлением ПА (гематомой или опухолью), их врожденной патологией и субтотальным тромбозом [1—3, 5—7].

В данной статье представлен клинический случай ведения пациента с преходящим стенозом левой ПА и артериальной гипертензией.

Клинический случай

Пациент У. впервые обратился в ФГБУ «РКНПК (ныне — НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова)» в январе 2013 г. в возрасте 49 лет с анамнезом АГ в течение полугода, с повышением артериального давления (АД) максимально до 240/160 мм рт.ст. На фоне терапии бисопрололом 5 мг и амлодипином 5 мг/сут АД не снижалось менее 155/100 мм рт.ст. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) почек был обнаружен гемодинамически значимый стеноз проксимального отдела левой ПА при отсутствии изменений структуры и размеров обеих почек. В марте 2013 г. пациент госпитализирован для инвазивного обследования. При осмотре кожные покровы и слизистые обычной окраски. Индекс массы тела — 27. Показатели АД — 142/100 мм рт.ст., симметричные на обеих руках, ЧСС — 72 в мин, ритм правильный. В биохимическом анализе крови: гипокалиемия до 3,1 ммоль/л, повышение уровня креатинина до 136 мкмоль/л (рСКФ по формуле CKD-EPI-53 мл/мин/1,73 м²), общий холестерин — 7,3 ммоль/л, ЛНП — 4,2 ммоль/л, в остальном без особенностей. Общий анализ крови, протромбин, АЧТВ, фибриноген — в норме. В общем анализе мочи белок — 0,06 г/л, в остальном без особенностей. По данным электрокардиограммы, трансторакальной эхокардиографии патология не обнаруживалась. Наличие стеноза левой ПА было подтверждено при сцинтиграфии почек, где выявлено выраженное нарушение секреторной и экскреторной функции левой почки (ренограммы асимметричные, правая нормальная по амплитуде и временным параметрам накопления и выведения радиофармпрепарата, левая кумулятивного типа) (рис. 1) и при субтракционной ангиографии, при которой визуализирован субтотальный стеноз левой ПА. В правой ПА — без особенностей (рис. 2). Ангиографическое исследование осложнилось развитием постпункционной окклюзии правой лучевой артерии.

Рис. 1. Динамическая нефросцинтиграмма от 07.03.13.

Левая почка: Т макс — 13,5 мин (N<6), t ¹/₂ — более 20 мин (N<12). Правая почка: Т макс — 4,1 мин (N<6), t ¹/₂ — 12,31 мин (N<12).

Рис. 2. Ангиограмма почечных артерий. (Стрелкой указан стеноз левой почечной артерии).

Локальный характер поражения одной ПА, гиперхолестеринемия, мужской пол, возраст старше 45 лет свидетельствовали в пользу атеросклеротического процесса. При ФМД, втором по частоте заболевании, приводящему к стенозу ПА, в редких случаях может быть фокальное поражение, однако чаще всего поражаются средний и дистальный участки артерии в отличие от атеросклеротического процесса, при котором в первую очередь поражается проксимальный отдел, подобно описываемому случаю. В то же время без морфологического подтверждения точно определить характер поражения сосудистой стенки не представлялось возможным.

Обсуждалось проведение дополнительного обследования и в случае верификации диагноза атеросклеротического гемодинамически значимого стеноза ПА — выполнение эндоваскулярной реваскуляризации. Пациент от реваскуляризации, а также от назначения препаратов, подавляющих РААС, отказался. Проводили лечение амлодипином в дозе 10 мг/сут в сочетании с бисопрололом, 5 мг/сут — с хорошим эффектом. Учитывая очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, назначен розувастатин 10 мг/сут, который пациент принимал нерегулярно.

В дальнейшем самочувствие пациента оставалось удовлетворительным, на фоне гипотензивной терапии АД сохранялось в пределах целевых значений. В 2018 г. перенес рецидивирующий тромбофлебит большой подкожной вены обеих нижних конечностей, с этого времени по назначению хирургов постоянно принимал ривароксабан.

При повторном обращении в НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова МЗ РФ в августе 2021 г. на фоне приема амлодипина 2,5 мг/сут АД в пределах целевых значений; функция почек — без существенного ухудшения в сравнении с данными прошлого обследования в 2013 г. [креатинин — 140,5 мкмоль/л (рСКФ по формуле CKD-EPI 48 мл/мин/1,73 м²)], общий холестерин — 6,9 ммоль/л, ЛНП — 4,7 ммоль/л (статины пациент не принимал).

При УЗИ почек и ПА нарушения проходимости основных ПА и гемодинамически значимых изменений показателей кровотока не выявлено. Размеры почек и паренхимы характеризуются уменьшенной толщиной левой почки и ее паренхимы по сравнению с правой, структура паренхимы левой почки сохранена. Признаков нефросклероза нет (рис. 3).

Рис. 3. Ультразвуковое исследование почечных артерий от 05.08.21.

Результаты УЗИ были подтверждены другими обследованиями: по данным динамической нефросцинтиграфии параметры почечного кровотока обеих почек без особенностей. Выявленные изменения касались снижения экскреторной функций левой почки легкой степени и снижения скорости клубочковой фильтрации, больше слева (рис. 4).

Рис. 4. Динамическая нефросцинтиграмма от 03.08.21.

По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с контрастированием ПА никаких значимых изменений не обнаружено: ПА обычно расположены на одном уровне, хорошо развиты, нормального диаметра, с четкими контурами, проходимы, равномерно контрастированы на всем протяжении без признаков стенозирования. Почки обычно расположены, контуры их четкие, ровные, нормальных размеров. Накопление и выведение контрастного препарата почками симметричное, своевременное, корково-медуллярная дифференцировка не нарушена (рис. 5).

Рис. 5. Мультиспиральная томограмма забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием от 06.08.21.

ЛП — левая почечная артерия; ПП — правая почечная артерия.

В связи с подозрением на повышенный риск тромбообразования проведено дополнительное обследование: уровень Д-димера, гомоцистеина в норме. Уровень антител к кардиолипину — в рамках нормальных значений. При молекулярно-генетическом исследовании ДНК-факторов системы гемостаза выявлена гетерозиготная мутация в гене V фактора свертывания Лейдена (генотип G/A, гетерозиготный генотип). В остальных генах, значимых для активации гемостаза, изменений не обнаружено (рис. 6).

Рис. 6. Результаты молекулярно-генетического исследования ДНК системы гемостаза.

Пациент выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями продолжить лечение амлодипином 2,5 м/сут, ривароксабаном 20 мг/сут (СКФ по Кокрафту—Голду 53 мл/мин/1,73 м²) и аторвастатином 20 мг/сут.

Обсуждение

Таким образом, при повторном исследовании в 2021 г. признаков стеноза левой ПА, выявленного в 2013 г., уже не отмечалось, что потребовало пересмотра первоначальной гипотезы об атеросклеротической реноваскулярной болезни, для которой, как и для ФМД, не характерно обратное развитие стеноза. При системном васкулите (аортоартериите Такаясу) трудно было бы ожидать обратного развития стеноза, поскольку не проводилась иммуносупрессивная терапия. Общие признаки воспаления, характерные для этого заболевания на момент диагностики стеноза, также не выявлялись. Диагностическая ошибка (гипердиагностика стеноза в 2013 г., в том числе спазм артерии в ответ на введение диагностического катетера) исключалась, поскольку признаки стеноза выявляли с помощью разных исследований — ультразвуковой допплерографии, нефросцинтиграфии, ангиографии, которые выполнялись с января по март 2013 г. и результаты которых вполне согласовались между собой и сочетались с развитием тяжелой АГ. Локальный (отсутствие протяженного поражения артерии) и обратимый характер стеноза послужил основанием обсуждать неокклюзирующий тромбоз, что становится еще более вероятным ввиду наличия в анамнезе тромботических эпизодов (постпункционная окклюзия правой лучевой артерии, перенесенный рецидивирующий тромбофлебит), а также выявленная врожденная тромбофилия — гетерозиготная мутация фактора V Лейдена. На момент обследования в 2021 г. другие факторы, свидетельствующие о высокой тромботической активности и/или наличии другой тромбофилии, ассоциированной с высоким риском тромбоза (антифосфолипидный синдром) не обнаружены (уровень Д-димера, гомоцистеина, антитела к кардиолипину — в рамках нормальных значений). Хотя связь артериальных тромбозов с гетерозиготной мутацией Лейдена до сих пор не доказана, связь данной мутации с идиопатическими венозными тромбозами установлена [8—10]. В литературе имеются единичные описания «спонтанных» артериальных тромбозов ПА [11—13], в том числе тромбоза ПА при наличии Лейденской мутации [12, 14]. При анализе причин инфаркта почки случаи тромбофилии в небольшом проценте выявлялись, однако чаще всего обнаруживались заболевания ПА в виде ее атеросклеротического стеноза, диссекции или аневризмы (в том числе при ФМД) и эмболии, связанные преимущественно с фибрилляцией предсердий [15]. В настоящее время, по данным МСКТ с контрастированием, какие-либо изменения сосудистой стенки не визуализируются (см. рис. 5).

Окончательное суждение о состоянии стенки ПА можно было бы получить при инвазивном обследовании, однако риск осложнений превышает возможную пользу от такого вмешательства и не имеет смысла. С учетом нормального состояния клапанных структур, нормальных размеров сердца, отсутствия указания на нарушения ритма при длительном наблюдении эмболический генез тромбоза ПА у пациента У. не рассматривался.

Не менее интересным представляется вопрос о механизмах снижения функции почек. На момент первого обследования уже отмечалось снижение суммарной функции почек, также как и в отношении артериальной гипертонии, отсутствие регулярного контроля состояния здоровья пациента в прошлом не дает возможности точно установить сроки развития такого нарушения. Данные реносцинтиграфии свидетельствуют об асимметричном нарушении функций почек, которое соответствует преимущественному ухудшению перфузии левой почки. Даже тяжелая изолированная дисфункция одного органа может не сопровождаться падением суммарной СКФ в случае, если контралатеральная почка сохраняет достаточный функциональный резерв. Однако в 2013 г. СКФ суммарно составляла 53 мл/мин/1,73 м², что не может быть объяснено исключительно снижением перфузии левой почки как следствия стеноза ПА, учитывая относительно молодой возраст пациента, более вероятно развитие микрососудистого поражения почек, ассоциированное с тромбофилией, вызвавшей неокклюзирующий тромбоз левой ПА. Тромботическая микроангиопатия, характерная для нефропатий, ассоциированных с антифосфолипидным синдромом и другими тромбофилическими состояниями, характеризуется мультифокальными участками ишемии ткани почек, обусловленными множественными тромбоцитарными микротромбами и гиперплазией комплекса интима-медиа сосудов резистивного типа. Выявить такие микроструктурные изменения почек возможно с помощью пункционной биопсии почки, однако учитывая высокий риск осложнений, она применяется лишь в тех случаях, когда ее результаты имеют решающее значение для выбора тактики лечения. В данном же случае она была нецелесообразна.

По данным повторного обследования в 2021 г. асимметрия функционального состояния почек была уже не столь отчетливой. «Выравнивание почек» по состоянию их функции может быть обусловлено, с одной стороны, улучшением перфузии левой почки вследствие регрессии неокклюзирующего тромбоза, а с другой стороны, — повреждающим воздействием артериальной гипертонии на правую, неишемизированную почку, которое отмечалось в 2013 г. и далее, пока АГ не приняла более легкий характер течения. В целом СКФ за прошедшие 8 лет снизилась всего на 5 мл/мин/1,73 м², что дает основание расценивать течение хронической болезни почек как доброкачественное.

Представленный случай демонстрирует не только возможность развития преходящего стеноза ПА, связанного с ее неокклюзивным тромбозом, но и развитие у одного и того же пациента АГ, имеющей сложную природу. При первом обращении в 2013 г. цифры АД были очень высокими в связи с очевидной связью АГ со стенозом ПА. Основной причиной АГ при стенозе ПА является ишемия юкстагломерулярного аппарата, приводящая к повышенной продукции почками ренина, и, как следствие, к избыточной выработке ангиотензина II (мощного вазоконстриктора и стимулятора выработки альдостерона), а также ишемия почечной ткани с возможным повреждением простагландин-синтезирующих клеток, участвующих в регуляции АД [3]. При обследовании летом 2021 г. уже в отсутствии стеноза ПА уровень АД был значительно ниже: для достижения целевого уровня было достаточно монотерапии небольшими дозами гипотензивных препаратов, и болезнь утратила черты синдрома реноваскулярной АГ. С учетом сохраняющихся в 2021 г. признаков повреждения левой почки нельзя полностью исключить участие хронической болезни почек в поддержании АГ, но мягкий характер АГ, курирование при многолетнем течении не позволяют считать основным ее нефрогенный генез.

Единые рекомендации по ведению больных при выявлении тромбоза в системе ПА отсутствуют. При окклюзивном тромбозе ПА эндоваскулярное лечение проводится для спасения органа, эффективно в первые часы и применимо в основном при своевременно выявленной тромбоэмболии (например, вследствие фибрилляции предсердий или клапанной патологии), когда в ходе лечения целесообразно рассмотреть возможность тромбэкстракции. В случае неокклюзивного тромбоза однозначного решения в выборе лечения нет [1, 5, 16]. Проведение эндоваскулярного лечения при тромбозе артерии, даже с применением защиты от дистальной эмболии, с установкой стент-графта сопряжено с эмболическим дополнительным риском дистальной эмболии и инфаркта почки. Из-за малочисленности наблюдений сравнение терапевтического и эндоваскулярного методов не проводилось. Обнаружение тромба в ПА представляет угрозу прогрессирования тромбоза и развития инфаркта почки. При артериальных тромбозах в других бассейнах (например, в коронарном) основу медикаментозного лечения для восстановления просвета артерии составляют как антитромботические препараты, направленные на разрушение тромба и подавление каскада коагуляции (тромболитики, антикоагулянты), так и антитромбоцитарные препараты. При выявлении тромбоза в ПА на первом этапе рекомендуется начинать антикоагулянтную терапию (при остром тромбозе — рассмотреть тромболитическую терапию), оценить необходимость и возможность назначения антитромбоцитарной терапии и проводить динамическое наблюдения за симптомами болезни, УЗИ почек в динамике, контроль за выделительной функцией почек, анализами мочи [11, 17]. В описанном в литературе случае тромбоза ПА у пациентки с Лейденской мутацией тромболитическая терапия была неэффективна, у пациентки развился инфаркт почки. Исчезновение тромба произошло после длительной терапии кумариновыми производными [14]. При лечении тромбоза ПА у пациента с Covid-19 эффект также был получен при лечении прямыми антикоагулянтами, сначала парентерально, затем перорально в сочетании с клопидогрелом [13]. В ситуации необходимости спасения единственной почки при неэффективности антикоагулянтного лечения у пациента с дилатационной кардиопатией эндоваскулярное лечение оказалось успешным даже через 2 недели после тромбоэмболического эпизода [17]. В описываемом нами случае сроки исчезновения тромба и связь восстановления кровотока с лечением ривароксабаном, начатом через 5 лет после выявленного тромбоза, установить не представляется возможным. Вероятно, спонтанный тромболизис произошел на более ранних этапах болезни. С учетом эффективности лечения и отсутствия тромботических эпизодов на проводимом лечении было решено продолжить антикоагулянтную терапию в прежнем объеме.

Заключение

Представленный случай демонстрирует важность дифференциальной диагностики при выявлении вазоренальной гипертонии. Под маской атеросклеротической реноваскулярной болезни у пациента с тромбофилией развился неокклюзивный тромбоз почечной артерии, приведший к её динамическому стенозу с последующим полным восстановлением кровотока и значительным снижением степени артериальной гипертензии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.