Введение
В развитых странах частота сердечной недостаточности (СН) снижается в связи с успехами в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, однако общая заболеваемость увеличивается из-за старения популяции [1, 2]. В настоящее время количество случаев СН в Европе составляет около 3 на 1000 человек во всех возрастных группах или около 5 (1—2%) на 1000 человек среди взрослого населения [1, 3—6]. Этот показатель растет по мере увеличения возраста: от 1% — в популяции младше 55 лет, до 10% — в возрастных группах от 70 лет и старше [7, 8].
Митральная регургитация (МР) наиболее частая патология митрального клапана (МК) и ее распространенность значительно увеличивается в возрастной популяции [9]. В большинстве литературных источников в зависимости от основного этиологического фактора выделяют два типа МР: первичная (или дегенеративная) митральная регургитация (ПМР) и вторичная (или функциональная) — ВМР. ПМР обусловлена нарушением структуры клапанного аппарата (створки, хорды, сосочковые мышцы), тогда как при ВМР сохранена целостность клапана, но нарушение геометрии в левом желудочке (ЛЖ) или в левом предсердии (ЛП) вызывает недостаточное смыкание створок МК и иногда расширение кольца МК [10].
ВМР чаще всего наблюдается у пациентов с хронической СН (ХСН) (6—29%) и возрастает до 40—75% у больных с систолической дисфункцией, декомпенсацией СН и потребностью в госпитализации [11].
Умеренная МР часто имеет бессимптомное течение. Появление симптоматики у пациентов с тяжелой МР связано с резким снижением качества жизни и возрастанием летальных исходов [12, 13].
Золотым стандартом лечения тяжелой МР является открытая операция на МК, которая показывает хорошие результаты у большинства пациентов. Однако у почти 50% больных проведение хирургического вмешательства не представляется возможным и связано с высоким риском осложнений ввиду коморбидности и преклонного возраста [14]. Одним из перспективных альтернативных методов коррекции МР становится транскатетерная пластика МК [15].
В 2021 г. в рекомендациях Европейского общества кардиологов хирургическое лечение МР вынесено в основной алгоритм лечения пациентов с ХСН, где особое место уделено такому методу, как транскатетерное вмешательство на МК [16]. Чрескожная транскатетерная коррекция МР методом «край-в-край» может быть использована у пациентов с прогрессирующей СН и тяжелой МР вместо открытого оперативного вмешательства.
В двух наиболее значимых рандомизированных клинических исследованиях — MITRA-FR и COAPT, — было изучено применение транскатетерной коррекции МР у больных, принимавших оптимальную медикаметозную терапию (ОМТ) по сравнению с группой пациентов без хирургического вмешательства, находившихся только на ОМТ. В исследования были включены пациенты со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) (15—40% в MITRA-FR и 20—50% в COAPT) и умеренно-тяжелой и тяжелой МР [18—20]. В работе MITRA-FR нет данных об эффективности в снижении смертности от всех причин или частоты госпитализации по поводу декомпенсации СН в течение 12 и 24 мес [17, 18]. В исследовании COAPT были продемонстрированы значимые результаты в снижении частоты госпитализаций и смерти в течение 24 мес [19]. Расхождения полученных результатов объясняются различиями в выборке пациентов, сопутствующей терапии, оценке эхокардиографических (ЭхоКГ) показателей и тяжестью митральной МР по отношению к степени дилатации ЛЖ [20, 21]. В настоящее время проведение коррекции МР методом «край-в-край» для улучшения прогноза показано пациентам при соблюдении следующих критериев: ХСН II—IV функционального класса (ФК) по NYHA, несмотря на ОМТ; умеренно-тяжелая или тяжелая МР (эффективное регургитирующее отверстие (EROA) ≥30 мм2); подходящая анатомия и требования, удовлетворяющие критериям включения в исследование СОАРТ, такие как ФВЛЖ 20—50%, конечно-систолический размер ЛЖ (КСР ЛЖ) <70 мм, давление в легочной артерии (СДЛА) <70 мм рт.ст., отсутствие выраженной дисфункции правого желудочка и тяжелой трикуспидальной регургитации, отсутствие нестабильной гемодинамики [22].
В настоящее время активно проводятся клинические исследования и регистры, касающиеся использования устройств для коррекции МР. Так, в 2020 г. начат регистр MitraClip REPAIR MR, в котором планируется включение пациентов с тяжелой ПМР [23].
В нашей стране применение устройства ограничено несколькими центрами; первые были имплантированы в 2020 г. [24]. Целью данного исследования была оценка влияния чрескожной транскатетерной коррекции МР на течение ХСН. Представляем результаты наблюдения пациентов с имплантированными устройствами в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России.
Материал и методы
В исследование вошли 43 пациента, подписавших информированное согласие и соответствовавших следующим критериям включения: документально подтвержденная клинически манифестирующая ХСН, II—IV ФК по NYHA (классификация Нью-Йоркской кардиологической ассоциации) с ФВЛЖ не менее 20% в течение как минимум 3 мес до скрининга в сочетании с умеренно-тяжелой или тяжелой МР (III—IV степени), оптимальная терапия ХСН в соответствии с текущими рекомендациями, стабильное состояние в течение 1 мес и более до процедуры. Критериями исключения служили: отказ пациента участвовать в исследовании; участие в другом клиническом исследовании; больные в активном листе трансплантации сердца либо после трансплантации сердца, терминальная ХСН; острые заболевания, которые, по мнению исследователя, могли отрицательно сказаться на безопасности и/или эффективности лечения.
Имплантация устройства MitraClip проводилась в период с 2020 по 2021 г. Операция выполнялась в условиях гибридной операционной и заключалась в сближении сегментов створок МК (передней и задней) при помощи использования одной или более клипс. Клипса имеет систему доставки через вену, после чего она заводится в правое предсердие и посредством пункции межпредсердной перегородки — в левое. Затем захватываются нужные створки клапана и сближаются, происходит контроль МР с помощью чреспищеводного ЭхоКГ. Все манипуляции осуществлялись под контролем ЭхоКГ.
Всем пациентам до имплантации устройства и через 6 мес наблюдения проводились следующие исследования: 12-канальная ЭКГ, трансторакальная ЭхоКГ (проводилось на аппарате экспертного уровня Vivid E9, GE, Норвегия), тест 6-минутной ходьбы (ТШХ), определение уровня NT-proBNP (использован анализатор Cobas 411, Roche Diagnostics, Швейцария). Для объективной оценки ФК ХСН использовался ТШХ. Помимо динамики клинических и инструментальных показателей в течение исследования оценивалась потребность пациентов в диуретиках.
Статистический анализ данных производился с помощью пакета программ: Excel 2010 (Microsoft, США), статистической программы Statistica 10 (StatSoft Inc., США). Качественные величины представлены как абсолютные значения и проценты. Использовались следующие методы статистического анализа: двухсторонний F-критерий Фишера, U-критерий Манна—Уитни. Выборочные параметры, приводимые в табл. 1, представлены в виде Me [Lq; Uq], где Me — медиана, Lq; Uq — межквартильный интервал. За минимальный уровень значимости принято p<0,05.
Таблица 1. Исходные демографические данные пациентов
| Показатель | Значение, n=43 |
| Возраст, лет | 72,5 [65,8; 83,0] |
| Мужчины, абс. (%) | 25 (58,1) |
| ФК ХСН (NYHA), абс. (%) | II ФК — 13 (30,3) III ФК — 26 (62,8) IV ФК — 4 (9,3) |
| Курение, абс. (%) | 30 (70) |
| ПМР/ВМР (%) | 14/29 (32,6/67,4) |
| ИБС, абс. (%) | 25 (58,1) |
| ГБ, абс. (%) | 29 (67,4) |
| ФП, абс. (%) | 31 (74,4) |
| СД, абс. (%) | 11 (25,6) |
| ИКД, абс. (%)/СРТ-Д | 5 (11,6) |
| ЭКС, абс. (%) | 7 (16,3) |
| STS, ср. | 5,64±3,63 |
| EuroScore, ср. | 6,13±4,24 |
| МР 3/4 (%) | 39,5/41,9 |
| III—IV (%) | 18,6 |
Примечание. ФК ХСН — функциональный класс хронической сердечной недостаточности; ПМР — первичная митральная регургитация; ВМР — вторичная митральная регургитация; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ГБ — головная боль; ФП — фибрилляция предсердий; СД — сахарный диабет; ИКД — измеряемый коэффициент диффузии; СРТ-Д — сердечная ресинхронизирующая терапия; ЭКС — электрокардиостимулятор; STS — Society of Thoracic Surgeons; МР — митральная регургитация.
Результаты
Исходные данные включенных в исследование пациентов представлены в табл. 1. Медиана возраста пациентов составила 72,5 [65,8; 83,0] лет, 58,1% — мужчины. Большая часть пациентов имели II—III ФК ХСН. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) была диагностирована в 58,1% случаев. Обращает на себя внимание большой процент курящих пациентов и высокая встречаемость фибрилляции предсердий. В исследование были включены пациенты как с ПМР (14 человек, 32,6%), так и с ВМР (29 человек, 67,4%).
До включения в исследование все пациенты находились на ОМТ ХСН (табл. 2).
Таблица 2. Медикаментозная терапия при включении в исследование
| Препарат | Назначения, % |
| иАПФ/АРНИ/АРА | 32,6/25,6/32,6 |
| Бета-адреноблокаторы | 86,0 |
| АМКР | 86,0 |
| иНГЛТ 2 | 25,6 |
| Диуретики | 95,4 |
| Дигоксин | 18,6 |
Примечание. иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; АРНИ — ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторы; АРА — антагонисты рецепторов ангиотензина II; АМКР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов; иНГЛТ 2 — ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа.
ЭхоКГ-характеристики пациентов до выполнения вмешательства представлены в табл. 3.
Таблица 3. ЭхоКГ-характеристики до оперативного вмешательства
| Показатель | Значение |
| Размер ЛП, см | 4,9 [4,6; 5,3] |
| КДР ЛЖ, см | 6,0 [5,6; 6,5] |
| КСР ЛЖ, см | 4,4 [3,9; 5,1] |
| Объем ЛП, мл | 135,2 [114,1; 158,3] |
| КДО, мл | 156,3 [117,1; 212,4] |
| КСО, мл | 70,2 [50,3; 133,2] |
| ФВ, % | 49,5 [40,3; 60,4] |
| УО, мм рт.ст. | 54,2 [41,1; 64,3] |
| СВ, л/мин | 3,8 [3;0 4,8] |
| СИ, л/мин/м2 | 2,1 [1,6; 2,6] |
| СДЛА, мм рт.ст. | 49 [36,5; 59,5] |
Примечание. Здесь и в табл. 4, 5: ЛП — левое предсердие; КДР ЛЖ — конечно-диастолический размер левого желудочка; КСР ЛЖ — конечно-систолический размер левого желудочка; КДО — конечно-диастолический объем; КСО — конечно-систолический объем; ФВ — фракция выброса; УО — ударный объем; СВ — сердечный выброс; СИ — сердечный индекс; СДЛА — систолическое давление легочной артерии.
Всего проведено 43 операции по коррекции МР с использованием системы MitraClip. Все оперативные вмешательства прошли успешно. В течение госпитализации зафиксирован 1 летальный исход, причиной которого стал разрыв межпредсердной перегородки на 4-е сут после операции; 42 пациента были выписаны из стационара. В послеоперационном периоде зарегистрированы 2 осложнения: послеоперационное кровотечение, потребовавшее гемотрансфузии и развитие ОКС с проведением ЧКВ.
В течение полугода наблюдения скончались еще 3 пациента (2 случая — сердечно-сосудистая смерть, 1 — некардиальная причина). Всего количество летальных исходов составило 9,3%. 38 пациентам выполнены исследования через 6 мес наблюдения.
Через 6 мес после имплантации у больных отмечалось значительное улучшение клинического течения СН: ни у одного пациента не был зарегистрирован IV ФК ХСН по NYHA (рисунок). Средний ФК снизился с 2,79±0,6 до 1,89±0,8 (p<0,001). Толерантность к физической нагрузке значительно увеличилась (средние значения дистанции ТШХ повысились с 259,4±105,4 до 370,7±108,6 м, p=0,02). Количество пациентов с I и II ФК через 6 мес составило 29 (71,1%) человек.
Динамика ФК ХСНдо оперативного вмешательства и через 6 месяцев после него.
Улучшение клинического состояния больных сопровождалось незначительным снижением средних значений мозгового натрийуретического про-пептида с 1295,00 (783,20; 3506,00) до 1251,00 (435,75; 1940) пг/мл, без статистической значимости, p=0,09.
На фоне компенсации ХСН отмечалось снижение потребности в диуретической терапии. В перерасчете на фуросемид средние значения применяемых диуретиков статистически значимо снизились с 40,00 (20,00; 80,00) до 20,00 (10,00; 40,00) p=0,02. В течение 6 мес наблюдения было зарегистрировано 7 госпитализаций пациентов по причине декомпенсации ХСН (15%).
В динамике по данным ЭхоКГ (табл. 4) отмечается уменьшение размеров ЛП с 4,9 (4,6; 5,3) см до 4,6 (4,4; 5,2) см (p=0,05), конечно-диастолический объем (КДО) ЛЖ с 156,2 (120,5; 211,5) мл до 112,3 (92,0; 177,8) мл (p=0,03) и незначимое снижение объема ЛП с 135,4 (114,5; 158,2) мл до 119,1 (95,25; 149,2) мл (p=0,06).
Таблица 4. Динамика показателей ЭхоКГ после вмешательства
| Показатель | Исходные данные | 6 мес после вмешательства | p |
| Размер ЛП, см | 4,9 [4,6; 5,3] | 4,6 [4,4; 5,2] | 0,05 |
| КДР ЛЖ, см | 6,3 [5,6; 6,5] | 5,6 [5,1; 6,2] | 0,02 |
| КСР ЛЖ, см | 4,4 [3,9; 5,0] | 3,9 [3,4; 4,9] | 0,1 |
| Объем ЛП, мл | 135,4 [114,5; 158,2] | 119,1 [95,25; 149,2] | 0,06 |
| КДО ЛЖ, мл | 156,2 [120,5; 211,5] | 112,3 [92,0; 177,8] | 0,03 |
| КСО ЛЖ, мл | 70,4 [53,3; 131,5] | 58,1 [41,3; 105,8] | 0,2 |
| ФВ ЛЖ, % | 49,4 [40,3; 59,5] | 50,3 [40,5; 57,3] | 0,7 |
| УО, мл | 54,2 [40,5; 64,3] | 60,0 [50,2; 74,1] | 0,07 |
| СВ, л/мин | 3,8 [2,9; 4,8] | 4,5 [3,4; 5,3] | 0,05 |
| СДЛА, мм рт.ст. | 49 [36,5; 59,5] | 40 [34,25; 48,75] | 0,03 |
Количество пациентов с резидуальной МР I и II степени через 6 мес составило 33 (86,8%), III степени — 5 (13,2%).
Динамика показателей ЭхоКГ в группах в зависимости от этиологии МР представлена в табл. 5.
Таблица 5. Динамика ЭхоКГ показателей у пациентов с ПМР и ВМР
| Показатель | ПМР, n=14 | ВМР, n=29 | ||||
| исходные данные | через 6 мес | p | исходные данные | через 6 мес | p | |
| Размер ЛП, см | 4,7 [4,5; 4,9] | 4,5 [4,4; 4,9] | 0,6 | 4,9 [4,6; 5,4] | 4,6 [4,5; 5,1] | 0,1 |
| КДР ЛЖ, см | 5,6 [5,1; 5,95] | 5,4 [4,7; 5,5] | 0,05 | 6,1 [5,9; 6,8] | 5,9 [5,2; 6,3] | 0,09 |
| КСР ЛЖ, см | 3,9 [3,3; 4,1] | 3,4 [3,2; 3,8] | 0,2 | 4,7 [4,3; 5,3] | 4,5 [3,8; 5,2] | 0,3 |
| Объем ЛП, мл | 132,5 [105,5; 158,3] | 110,2 [76,3; 131,1] | 0,1 | 136,1 [115; 154,7] | 124,3 [97,1; 159,2] | 0,3 |
| ФВЛЖ, % | 57,2 [50,2; 66,5] | 59,3 [45; 62] | 0,5 | 42,3 [35,2; 50,1] | 45,1 [37,3; 55,6] | 0,6 |
| КДО, мл | 138,5 [97,8; 147,8] | 101,5 [84,2; 108,7] | 0,08 | 181,1 [137,9; 222,2] | 154,1[110,2; 213,6] | 0,07 |
| КСО, мл | 49 [30,5; 69,5] | 41 [34,2; 60,3] | 0,7 | 87,2 [65,2; 141,8] | 86,4 [49,3; 136,4] | 0,2 |
| УО, мм рт.ст. | 47,5 [42,4; 59,5] | 59,2 [52,4; 56,1] | 0,04 | 54,1 [40,7; 68,2] | 60,1 [48,5; 65,6] | 0,4 |
| СВ, л/мин | 3,3 [2,8; 4,4] | 4,5 [4,0; 5,9] | 0,01 | 3,9 [3,3; 4,9] | 3,9 [3,1; 4,9] | 0,7 |
| СДЛА, мм рт.ст. | 45 [38,75; 55] | 42 [36; 53] | 0,5 | 53 [35; 60] | 40 [28,5; 42] | 0,03 |
Через 6 мес наблюдения получена четкая тенденция к снижению конечного диастолического размера и объема ЛЖ как в группе ПМР, так и в группе ВМР. В обеих группах уменьшился размер ЛП, однако статистическая значимость не достигнута. В динамике ФВЛЖ значимо не изменилась как у пациентов с ПМР, так и с ВМР. Выявлено статистически значимое повышение сердечного выброса и ударного объема у больных с ПМР. В группе пациентов с ВМР наблюдалось значимое снижение СДЛА.
Обсуждение
Клиническое применение в мире системы MitraClip составляет более 20 лет, проведены крупные клинические исследования, которые доказали безопасность и эффективность применения данной системы.
В проведенном нами исследовании участвовали пациенты с различной этиологией МР и ФВЛЖ более 20%.
В одном из самых первых исследований по изучению системы MitraClip, EVEREST II, с участием 279 пациентов, применение данной системы было более безопасным по сравнению с открытым вмешательством, однако уступало в эффективности. В исследовании EVEREST II [26] также были пациенты с ПМР и ВМР [204 (73%) и 75 (27%) соответственно], тогда как в наиболее успешное исследование COAPT были включены исключительно пациенты с ВМР [19].
Средний возраст больных в нашем наблюдении был аналогичным среднему возрасту наблюдения COAPT (71,7±11,8), большинство пациентов также имели II или III ФК ХСН. Количество пациентов с ИБС в исследовании COAPT было 60,9% (в нашей работе — 58,1%).
Результаты данного исследования показали, что, несмотря на исходную тяжелую степень МР, использование системы транскатетерного клипирования МК в течение 6 мес наблюдения у пациентов значительно улучшило клиническое течение СН, повысило качество жизни.
Улучшение клинического течения ХСН после вмешательств на МК наблюдается как во всех проведенных клинических исследованиях, так и в нашей работе. Снижение ФК ХСН получено у больных с ПМР и с ВМР. В исследовании COAPT достигнуто достоверное улучшение ФК ХСН до I—II ФК с 60% исходно до 99% через 12 мес и до 91% через 60 мес [19]. Количество пациентов, имевших через год ФК ХСН I—II, в исследовании COAPT составило 72,2%, в нашей работе через 6 мес ФК I—II был зарегистрирован у 71,1% пациентов. Наблюдалось статистически значимое увеличение дистанции ТШХ у пациентов с ПМР и ВМР.
В исследованиях, посвященных коррекции МК, уровень NTproBNP в динамике не изучался, данный маркер являлся исключительно критерием оценки тяжести ХСН при включении. В нашей работе исходно все пациенты имели достаточно высокий уровень NTproBNP, который через 6 мес после имплантации имел тенденцию к снижению [с 1295,00 (783,20; 3506,00) до 1251,00 (435,75; 1940), p=0,09].
Эффективность процедуры через 12 мес в исследовании COAPT составила 94,8%, в исследовании EVEREST II среди всех пациентов с имплантированной системой через 12 мес 82% имели резидуальную регургитацию I—II степени, через 60 мес данный показатель составлял 81% [26]. По нашим данным, у 86,8% пациентов через 6 мес наблюдалась I—II степень МР.
При изучении динамики размеров и объемов камер сердца у больных в данной работе было получено статистически значимое снижение конечно-диастолического размера (КДР) и объема ЛЖ, тенденция к снижению объема ЛП. Анализируя отдельно пациентов с ВМР, стоит отметить тенденцию к снижение КДО ЛЖ и КДР ЛЖ.
В исследовании COAPT у пациентов через 12 мес произошло незначительное снижение ФВЛЖ, значимой динамики конечно-диастолического объема ЛЖ у больных с проведенными вмешательствами выявлено не было (–3,7±5,1 мл от исходного среднего значения), тогда как в контрольной группе, получавшей медикаментозную терапию, наблюдалось повышение данного объема на 17,1±5,1 мл от исходного [19].
В нашей работе у пациентов с ВМР наблюдались признаки обратного ремоделирования сердца после проведенного вмешательства. Отмечалась тенденция к снижению КДО ЛЖ с 181,1 (137,9; 222,2) мл до 154,1 (110,2; 213,6) мл (p=0,07). ФВ ЛЖ статистически значимо не изменилась в течение полугода наблюдения, изменение медианы составило 1,5%. Стоит отметить, что в исследовании COAPT в течение года было зафиксировано понижение ФВЛЖ — 5,6%, однако оно было значимо меньшим, чем в контрольной группе, получавшей медикаментозную терапию — 12,8%, p=0,048. У пациентов с ПМР через полгода также не выявлено динамики ФВЛЖ.
В течение 24 мес в исследовании COAPT по причине ХСН было повторно госпитализировано 57%, из них в первые полгода чуть более 20% [19]. В нашем наблюдении количество госпитализаций по причине декомпенсации ХСН в течение полугода было ниже — 15%.
Заключение
Результаты наблюдения пациентов с ХСН после проведенной транскатетерной коррекции МР демонстрируют стойкое снижение МР, сопровождающееся значительным клиническим улучшением, увеличением толерантности к физической нагрузке, снижением потребности в диуретической терапии.
Для определения влияния применения транскатетерной коррекции МР на динамику и прогноз пациентов с различными этиологическими причинами митральной недостаточности необходимо проведение дальнейших рандомизированных исследований. В настоящее время в ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова» продолжается набор пациентов в исследование эффективности имплантации устройства MitraClip у больных с СН.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.