Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Современный взгляд на проблему атеросклероза у пациентов с ВИЧ-инфекцией
Журнал: Кардиологический вестник. 2022;17(2): 25‑32
Прочитано: 4545 раз
Как цитировать:
ВИЧ-инфекция (англ. Human Immunodeficiency Virus Infection, HIV-infection) — инфекционное антропонозное хроническое заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), медленно прогрессирующее и характеризующееся поражением иммунной системы и развитием синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) [1]. По данным ВОЗ на 2021 г., ВИЧ-инфекция остается одной из основных проблем глобального общественного здравоохранения. Согласно статистике ВИЧ-инфекция стала причиной смерти 36,3 млн человек. По состоянию на конец 2020 г. в мире насчитывались 37,7 млн людей с ВИЧ-инфекцией [2].
В настоящее время не существует лекарственных средств, способных элиминировать вирус из организма, однако есть препараты, подавляющие репликацию и снижающие уровень виремии ВИЧ. Современная антиретровирусная терапия (АРТ) позволяет значительно увеличить продолжительность жизни пациентов с ВИЧ-инфекцией, однако персистенция вируса приводит к сохранению хронического воспаления и активации иммунной системы, что, в свою очередь, становится причиной развития отдаленных осложнений, включая ВИЧ-ассоциированную патологию [3].
ВИЧ-ассоциированные заболевания внутренних органов многообразны, среди них именно патология сердечно-сосудистой системы является одной из непосредственных причин гибели пациентов с ВИЧ-инфекцией. Наблюдательные исследования показали, что ВИЧ-инфицированные лица имеют высокий риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (ССС) по сравнению с остальной популяцией [4].
Около 28% больных после установления диагноза ВИЧ страдают от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в том числе хронической сердечной недостаточности. Манифестация ССЗ на конечных стадиях ВИЧ-инфекции является маркером неблагоприятного клинического исхода [2]. ССЗ, обусловленные атеросклерозом, в том числе инфаркт миокарда (ИМ) и инсульт, считаются одной из основных причин смертности среди ВИЧ-положительных больных [5, 6].
Ряд исследований указывают на ускорение процессов атерогенеза вследствие ВИЧ-инфекции [6]. В качестве возможных причин обсуждаются как прямое воздействие ВИЧ, так и другие факторы, характерные для этих пациентов: побочные эффекты АРТ, злоупотребление наркотическими средствами, сопутствующие заболевания, связанные с ВИЧ (дислипидемия, оппортунистические инфекции, заболевания почек и др.). Помимо специфических факторов риска у пациентов с ВИЧ-инфекцией могут присутствовать и традиционные — курение, гиподинамия, ожирение, гиперхолестеринемия [5, 6].
В нашей статье представлен обзор актуальных публикаций. Анализ источников литературы проводился в базах данных PubMed, РИНЦ, MedLine, GoogleScholar, ScienceDirect. Рассматривались зарубежные и отечественные статьи. Поиск проводился соответственно следующим ключевым словам: ВИЧ-инфекция, сердечно-сосудистые заболевания, атеросклероз, статины. Наш обзор в основном включает описание исследований, проведенных за последние 5 лет. Также мы ссылаемся на отдельные основополагающие источники более раннего периода. Тема обзора охватывает разделы кардиологии, инфектологии и общей патологии. Количество и направленность выявленных источников демонстрируют огромный научный и практический интерес к проблеме атеросклероза у пациентов с ВИЧ-инфекцией.
Описано несколько механизмов, которые могут способствовать прогрессированию атеросклероза при ВИЧ-инфекции: воздействие вирусных белков на иммунные клетки и сосудистую стенку, приобретенный иммунодефицит, коинфекция цитомегаловируса (лат. Cytomegalovirus (CMV, ЦМВ), транслокация микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта, хроническое воспаление и активация иммунной системы, а также влияние АРТ [7].
Известно, что в связи с сохраняющейся транскрипцией генов ВИЧ даже на фоне АРТ происходит постоянное высвобождение определенных повреждающих белков в небольшом количестве [8]. Для ряда таких белков установлена роль в патогенезе атеросклероза. В частности, регуляторный белок ВИЧ (транс-активатор транскрипции — Tat) и белок, синтезирующийся в пораженных Т-лимфоцитах (негативный фактор — Nef), вызывают воспаление и дисфункцию эндотелия [9]. Показано, что протеин ВИЧ gp120 стимулирует выработку эндотелина-1, ИЛ-6, молекул адгезии VCAM-1 и ICAM-1, которые способствуют развитию воспаления в стенке сосудов [10].
Истощение пула CD4+ Т-лимфоцитов — отличительная черта ВИЧ-инфекции, отражающая тяжесть иммунодефицита. В исследовании, результаты которого были опубликованы в 2004 г., впервые показана связь увеличения толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ) у ВИЧ-положительных пациентов с уменьшением количества CD4+ Т-лимфоцитов ≤200 клеток/мм3 [11]. Изучение эндотелиальной дисфункции посредством измерения поток-опосредованной дилатации (ПОД) плечевой артерии у пациентов с ВИЧ-инфекцией показало связь уменьшения количества CD4+ клеток со снижением ПОД и, соответственно, с увеличением жесткости артерий [12]. Кроме того, в двух когортных исследованиях была показана связь между уменьшением количества CD4+ клеток и частотой ИМ у ВИЧ-инфицированных людей [13, 14].
Вирусная нагрузка также является фактором, усугубляющим течение ССЗ. Так, среди больных с ВИЧ-инфекцией смертность от ССЗ была самой высокой у лиц с выявленной виремией, но даже у лиц с успешной вирусной супрессией смертность от ССЗ была выше по сравнению с общей популяцией [15]. Иммунные нарушения сохраняются у людей с ВИЧ-инфекцией даже после успешного эффекта от лечения АРТ. Механизмы, связывающие нарушением активности иммунной системы при ВИЧ-инфекции с атеросклерозом, остаются не выясненными.
Важно отметить, что коинфицирование ЦМВ может вносить вклад в развитие ВИЧ-ассоциированного атеросклероза. По сравнению с лицами без ВИЧ-инфекции у ВИЧ-положительных пациентов постоянно выявляется высокий уровень ЦМВ-специфичных CD8+ Т-лимфоцитов, при этом самое большое их количество наблюдается у пациентов с супрессией ВИЧ, находящихся на длительной АРТ [16]. В качестве возможных механизмов повышения ЦМВ-специфичных Т-клеток у ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих АРТ, обсуждаются субклиническая репликация ЦМВ и/или нарушение регуляции, а также повышение иммунного ответа на нормальный уровень репликации ЦМВ [17]. Коинфекция ЦМВ может также играть роль в хронической иммунной активации и воспалении. В отношении атеросклероза выявлена связь ЦМВ-специфических Т-клеточных реакций с его маркерами, такими как ТКИМ сонной артерии (СА) и кальцификация коронарных артерий (КА) [18, 19]. Кроме того, высокие титры антител к ЦМВ у пациентов с ВИЧ-инфекцией, а также титры антител к другим вирусам, таким как вирус простого герпеса и вирус ветряной оспы, связаны с повышенным уровнем биологических маркеров, ускоряющих развитие воспаления и атеросклероза [19].
Ранним признаком ВИЧ-инфекции является нарушение кишечного барьера, что приводит к микробной транслокации — процессу, в ходе которого продукты микроорганизмов проникают через кишечный барьер и вызывают иммунную активацию [20]. Плазменные уровни растворимого CD14 (sCD14) и липополисахарида являются маркерами микробной транслокации, которые независимо предсказывают прогрессирование ВИЧ-инфекции и смертность у людей, не получающих АРТ [20]. Имеются противоречивые данные о том, предсказывают ли эти маркеры микробной транслокации неблагоприятные исходы у лиц, получающих АРТ. Однако повреждение кишечника и микробная транслокация сохраняются даже при подавлении ВИЧ-инфекции АРТ [20]. У людей с более высоким уровнем маркеров микробной транслокации отмечены более высокие уровни маркеров воспаления в плазме крови, в частности, интерлейкина-6 (ИЛ-6, IL-6) и фактора некроза опухоли-альфа (TNF-α, ФНО-α). В связи с этим предполагается, что микробная транслокация является еще одним механизмом, способным вносить вклад в развитие атеросклероза, связанного с ВИЧ. Опубликованы работы, в которых описаны попытки лечения, направленные на транслокацию микроорганизмов при ВИЧ-инфекции. С этой целью использовались севеламер, рифаксимин, пробиотики, месаламин, что, однако, не привело к снижению уровня маркеров воспаления или активации Т-лимфоцитов [21].
В исследования, посвященные данной теме, были включены различные группы больных (принимающие и не принимающие терапию против ВИЧ-инфекции), также в них оценивались различные маркеры воспаления. Длительность исследований была, как правило, непродолжительной, поэтому окончательная роль микробной транслокации из кишечника при ВИЧ-ассоциированных атеросклеротических ССЗ остается неясной и требует дополнительного изучения.
Таким образом, латентная ВИЧ-инфекция, коинфекция с другими вирусами и микробная транслокация — факторы, потенцирующие атерогенез посредством усиления воспаления. ВИЧ-инфекция ассоциирована с повышением в плазме уровней воспалительных маркеров и маркеров коагуляции, таких как С-реактивный белок (СРБ, CRP), ИЛ-6 и Д-димер, которые прогнозируют ССС и смертность от всех причин у лиц с ВИЧ-инфекцией [22, 23].
В исследованиях, посвященных воспалению при ВИЧ-инфекции, проводилась оценка артерий и лимфатических узлов посредством позитронно-эмиссионной томографии с 18F-фтордезоксиглюкозой и компьютерной томографии (КТ) — воспаление у ВИЧ-инфицированных пациентов было активнее, чем у неинфицированных, и коррелировало с более высоким уровнем циркулирующих маркеров (СРБ, ИЛ-6) и активированных моноцитов [24]. Важно отметить, что смена терапии ВИЧ-инфекции с ингибитора протеазы на ингибитор интегразы не приводила к уменьшению показателей воспаления [25]. Кроме того, интенсификация АРТ также не оказывала существенного положительного влияния на маркеры воспаления [26]. Исходя из этих данных, проводились попытки применить стандартную терапию, направленную на традиционные факторы риска ССЗ (статины и аспирин). Однако при наличии ВИЧ-инфекции противовоспалительный эффект статинов, по-видимому, ослабевает [27]. Краткосрочные исследования по терапии аспирином также не выявили влияния на маркеры воспаления при ВИЧ-инфекции [28].
Важно отметить, что активация Т-лимфоцитов иммунной системы является предиктором прогрессирования ВИЧ-инфекции, однако в отличие от маркеров воспаления и коагуляции она не является фактором, предсказывающим ССС [29]. Есть мнение, что активация Т-лимфоцитов при ВИЧ-инфекции связана с другими факторами атерогенеза, включая ТКИМ СА и жесткость артерий [30, 31]. Эффект активации Т-лимфоцитов при ВИЧ-ассоциированных сосудистых заболеваниях, по-видимому, проявляется на микрососудистом уровне [32]. Поэтому активация Т-лимфоцитов при ВИЧ-инфекции может усугублять микрососудистые заболевания, приводя к дисфункции эндотелия и последующим неблагоприятным ССС.
Крайне интересно рассмотреть механизмы, связанные с АРТ. Наиболее очевидным механизмом, посредством которого АРТ повышает риск ССЗ, является повышение уровня липидов в крови. Повышение уровня липопротеинов низкой плотности (ЛНП) ингибиторами протеазы, по-видимому, является результатом увеличения абсорбции холестерина, а не его синтеза [33]. В то время как некоторые АРТ повышают уровень ЛНП, другие АРТ, особенно первые поколения ингибиторов протеазы, вызывают гипертриглицеридемию — наиболее выраженный побочный эффект для ритонавира [34]. Новые ингибиторы протеазы, а также ингибитор интегразы — ралтегравир — и ингибитор проникновения вируса в организм маравирок оказывают благоприятное воздействие на уровень липидов, особенно по сравнению с более «старыми» препаратами АРТ [35]. АРТ также может повышать риск развития атеросклеротических ССЗ за счет возникновения инсулинорезистентности и липодистрофии. Было показано, что нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы абакавир связан с повышением риска ИМ, возможно вследствие усиления реактивности тромбоцитов и возникновения дисфункции эндотелия [36]. Таким образом, этот вопрос все еще требует дальнейшего детального изучения.
A. Shah A (2018) провели систематический обзор пяти баз данных пациентов, живущих с ВИЧ-инфекцией. У 793 635 человек с общей продолжительностью наблюдения 3,5 млн человеко-лет общая частота ССЗ составила 61,8 (95% — доверительный интервал (ДИ, CI), 45,8—83,4) на 10 000 человеко-лет. За последние 26 лет доля ССЗ, связанных с ВИЧ, увеличилась с 0,36% (95% ДИ, 0,21—0,56%) до 0,92% (95% ДИ, 0,55—1,41%), а показатель DALY (сокр. от Disability-adjustedlifeyear, годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности) увеличился с 0,74 (95% ДИ, 0,44—1,16) до 2,57 (95% ДИ, 1,53—3,92) [37].
A. Alonso и соавт. (2019) провели исследование по анализу данных 19 798 людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, и 59 302 неинфицированных лиц того же возраста и пола (средний период наблюдения составил 20 мес). У пациенто в было выявлено 154 случая ИМ, 223 сердечной недостаточности (СН), 93 инсульта, 397 фибрилляции предсердий (ФП), 98 заболеваний периферических артерий (ЗПА) и 935 госпитализаций, связанных с ССЗ. Отношение рисков (ОР, OR) (95% ДИ) при сравнении ВИЧ-инфицированных с неинфицированными лицами составило 1,3 (0,9—1,9) для ИМ, 3,2 (2,4—4,2) для СН, 2,7 (1,7—4,0) для инсульта, 1,2 (1,0—1,5) для ФП, 1,1 (0,7—1,7) для ЗПА и 1,7 (1,5—2,0) для любой госпитализации, связанной с ССЗ. Авторы констатировали, что ВИЧ-инфицированные больные имеют повышенный риск ССЗ [38].
В рамках Копенгагенского исследования сопутствующих заболеваний при ВИЧ-инфекции (COCOMO) обследовали пациентов старше 40 лет с ВИЧ-инфекцией. Диагноз ЗПА был выставлен при показании лодыжечно-плечевого индекса ≤0,9. Факторы риска ЗПА были оценены с помощью логистической регрессии с поправкой на возраст, пол, статус курения, дислипидемию, сахарный диабет, артериальную гипертензию и высокочувствительный С-реактивный белок (вч-СРБ, hs-CRP). Среди 908 лиц с ВИЧ-инфекцией и 11 106 лиц контрольной группы, ЗПА было обнаружено у 112 (12% ДИ: [95% от 10 до 14]) и 623 (6% [95% от 5 до 6]) соответственно (p<0,001), отношение шансов (ОШ, OR=2,4 [95% от 1,9 до 2,9]) и скорректированное ОШ (кОШ) (1,8 [95% от 1,3 до 2,3, p<0,001]). Традиционные факторы риска ССЗ, но не переменные, связанные с ВИЧ-инфекцией, были связаны с ЗПА. Сила связи между ЗПА и ВИЧ инфекцией имела тенденцию к увеличению с возрастом пациентов (p=0,052). Распространенность ЗПА была выше среди ВИЧ-инфицированных людей по сравнению с неинфицированными, особенно среди пожилых людей, и остается такой же после поправки на традиционные факторы риска ССЗ. Полученные результаты расширили доказательную базу в отношении более высокой частоты ЗПА у лиц с ВИЧ-инфекцией [39].
По данным O. Tort и соавт. (2018), низкие показатели холестерина ЛВП достоверно связаны с низкой концентрацией CD4-лимфоцитов и высокой вирусной нагрузкой [40].
S. Ozdemir и соавт. (2021) оценивали ТКИМ СА у 52 ВИЧ (+) больных в возрасте 18—60 лет, контрольная группа была сформирована из 52 ВИЧ (–) здоровых добровольцев. В группах не было сопутствующих заболеваний или семейного анамнеза. Медиана ТКИМ правой СА составила 0,91 (0,73—0,97) мм, а левой СА — 0,90 (0,73—0,98) мм у ВИЧ (+) пациентов. Медианы значений ТКИМ в правой и левой СА в контрольной группе составили 0,77 (0,67—0,81) мм и 0,76 (0,70—0,81) мм соответственно. Субклинический атеросклероз выявлен у 51,9% больных ВИЧ (+), в группе ВИЧ (–) этот показатель составил 7,7% (p<0,001) [41]. Аналогичные результаты были показаны в другом исследовании по оценке ПОД и ТКИМ у больных ВИЧ-инфекцией по параметрам. Среднее значение ТКИМ было значительно выше среди ВИЧ-инфицированных, чем в контрольной группе (0,513±0,079, 0,452±0,050 мм соответственно, p=0,001). Процентное изменение ПОД было значительно ниже среди ВИЧ-инфицированных по сравнению с лицами контрольной группы (3,27±2,01, 6,96±1,28 соответственно, p=0,001). Таким образом, у ВИЧ-инфицированных пациентов было отмечено выраженное нарушение функции эндотелия в виде увеличения ТКИМ и нарушения ПОД [42].
В более крупном исследовании M. Krikke и соавт. (2017), включавшем 292 ВИЧ-инфицированных пациента со средней продолжительностью ВИЧ-инфекции 8,8±6,7 года, среднее значение ТКИМ СА составило 0,77±0,19 мм (0,58±0,05 мм — в контрольной группе). Также у данной категории больных выявлена достоверная взаимосвязь между ТКИМ СА и АГ, сахарным СД, курением, систолическим АД, гликированным гемоглобином и лодыжечно-плечевым индексом [43].
M. Peyracchia и соавт. (2018) обнаружили статистически достоверные значимые различия структуры коронарных артерий у ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных лиц. У ВИЧ-инфицированных пациентов чаще обнаруживали некальцифицированные коронарные бляшки, что значимо ухудшало их прогноз, в частности, повышало риск острого коронарного синдрома [44].
F. Sarfo и соавт. (2019) провели перекрестное исследование с участием ВИЧ (+) пациентов, получающих АРТ (n=250), ВИЧ (+), ранее не получавшими АРТ (n=201), и ВИЧ (–) лиц контрольной группы. Изучалась распространенность АГ, дислипидемии, СД, центрального ожирения и атеросклероза СА. Оценивались факторы, связанные с субклиническим атеросклерозом, определяемым пороговым значением ТКИМ общей СА ≥0,78 мм. Распространенность субклинического атеросклероза общей СА в трех группах составила 67,6; 66,7 и 62,4%, p=0,43. Среди ВИЧ (+) лиц повышенный уровень общего холестерина в сыворотке (ОШ 1,16, 95% ДИ: 1,00—1,35) и триглицеридов (ОШ 1,32, 95% ДИ: 1,01—1,73) был в значительной степени связан с субклиническим атеросклерозом. Распространенность сосудистых факторов риска среди пациентов, получавших кАРТ, пациентов, ранее не получавших кАРТ, и ВИЧ (–) контроля соответственно была следующей: дислипидемия — 79,5; 83,1 и 73,5%, p=0,04; АГ — 40,2; 23,4 и 44,9%, p<0,0001; центральное ожирение — 61,8; 66,7 и 78,2%, p<0,0001; СД — 6,8; 5,5 и 4,9%, p=0,53. Несмотря на высокую исходную распространенность факторов риска ССЗ, нарушения липидного обмена и субклинический атеросклероз обнаруживали чаще среди ВИЧ-инфицированных пациентов [45].
По данным И.И. Чукаевой и соавт. (2014), у ВИЧ-положительных лиц, получающих АРТ, обнаружен более высокий уровень холестерина липопротеинов очень низкой плотности (ЛОНП) и триглицеридов. Такая закономерность не отмечена у лиц, не получающих АРТ [46].
Arnaiz de Las Revillas F. и соавт. (2021) провели проспективное когортное исследование ВИЧ (+) пациентов. Больным измеряли ТКИМ, содержание кальция в КА и концентрацию циркулирующих предшественников эндотелиальных клеток. Пациенты с ТКИМ ≥0,9 мм имели значительно более низкие уровни CD4+ клеток по сравнению с пациентами с ТКИМ <0,9 мм (p=0,04). Также более низкий уровень кальция стал предиктором более высоких средних значений клеток CD4+ и низкой вирусной нагрузки по сравнению с пациентами с более высоким уровнем кальция сыворотки крови [47].
V. Subramanya и соавт. (2019) оценили связь 10 биомаркеров системного воспаления (СРБ, ИЛ-6, sTNF-αR 1 и 2), активации моноцитов (CCL2, sCD163, sCD14), коагуляции (фибриноген, D-димер) и дисфункции эндотелия (ICAM-1) с субклиническим каротидным атеросклерозом у участников многоцентрового когортного исследования СПИДа (MACS). Оценка бляшек СА и ТКИМ в общей СА и области бифуркации проводилась с помощью УЗИ в B-режиме. В исследование включили 452 ВИЧ-инфицированных и 276 ВИЧ-неинфицированных мужчин. Связь между уровнями каждого биомаркера и наличием фокальной бляшки и ТКИМ оценивали с помощью моделей логистической и линейной регрессии с поправкой на демографические данные, рискованное поведение, традиционные факторы риска ССЗ и характеристики ВИЧ-инфекции. По сравнению с ВИЧ-неинфицированными мужчинами у ВИЧ-инфицированных мужчин были значительно более высокие уровни — 8 из 10 биомаркеров. В целом, у мужчин с уровнями sCD163, CCL2, IИ-6 и СРБ в самом высоком квинтиле встречаемость каротидной бляшки была примерно в 2 раза выше, чем у мужчин с уровнями в самом низком квинтиле, независимо от демографических факторов и факторов риска ССЗ. Уровни фибриногена были положительно связаны с ТКИМ общей СА, в то время как уровни ICAM-1, CCL2 и sTNF-αR 1 были положительно связаны с ТКИМ бифуркации общей СА. Среди ВИЧ-неинфицированных мужчин более высокие уровни sTNF-αR 2 были положительно связаны с ТКИМ общей СА, фибриногена — ТКИМ бифуркации общей СА и каротидной бляшкой, а ICAM-1 — с каротидной бляшкой [48].
Di Yacovo S. и соавт. (2020) проведено исследование, направленное на оценку влияния ВИЧ-инфекции и кАРТ на различные проатерогенные биомаркеры и липиды. Также авторами была поставлена цель — исследовать взаимосвязь различных проатерогенных биомаркеров и липидов с субклиническим атеросклерозом в когорте ВИЧ-инфицированных пациентов, ранее не получавших лечения. В исследование были включены две группы ВИЧ-инфицированных пациентов, ранее не получавших лечения (группа А, CD4 >500 клеток/мкл, не начавшая АРТ; и группа Б, CD4+ <500 клеток/мкл, начало кАРТ к моменту исследования), а также контрольная группа здоровых людей. Оцениваемыми параметрами были фенотип частиц ЛНП, липопротеин-ассоциированная фосфолипаза A2 (Lp-PLA2), ИЛ, вч-СРБ, sCD14, sCD163, хемоаттрактантный белок моноцитов-1 (MCP-1) и асимметричный диметиларгинин (ADMA). Исследуемую группу составили 62 ВИЧ-инфицированных пациента и 22 человека группы контроля. Средний возраст 37 (30—43) лет, 81% мужчин. Исходно ВИЧ-инфицированные пациенты имели худший фенотип частиц ЛНП и более высокую концентрацию sCD14, sCD163, вч-СРБ и Lp-PLA2 в плазме по сравнению с группой контроля. На 12 мес наблюдалось увеличение общего холестерина (p=0,002), холестерина ЛВП (p=0,003) и аполипопротеина A1 (АпоА-I) (p=0,049), снижение sCD14 (p=<0,001) и sCD163 (p<0,001). Размер частиц ЛНП увеличился в группе Б на 24 мес (p=0,038). Никаких изменений не наблюдалось ни в группе А, ни в группе-контроле. ТКИМ общей СА увеличилась у ВИЧ-инфицированных через 24 мес наблюдения (группа А, p=0,053; группа Б, p=0,048). Уровни sCD14, sCD163 и вч-СРБ в плазме коррелировали со значениями липидов [49].
В исследовании M. Toribio и соавт. (2020) 252 ВИЧ-инфицированных участника с дислипидемией и отсутствием ишемической болезни сердца (ИБС) в анамнезе были рандомизированы для приема питавастатина 4 мг или правастатина 40 мг в течение 52 нед. Используя протеомный подход, ученые продемонстрировали, что прием статинов приводит к значительному снижению уровней TFPI (ингибитора пути тканевого фактора), параоксоназы 3 (PON3), рецептора липопротеинов низкой плотности (ЛНП-рецептор) и увеличению галектина-4 (Gal-4) и белка 2, связывающего инсулиноподобный фактор роста (IGFBP-2), — ключевых протеинов, участвующих в коагуляции, окислительном стрессе и метаболизме глюкозы. Эти данные указывают на потенциальное присутствие у статинов противовоспалительной и ангиопротективной активности у пациентов с ВИЧ-инфекцией в отношении развития атеросклероза [50].
C. De Filippi и соавт. (2018) провели исследование, целью которого явилось изучение влияния терапии статинами на биомаркеры миокардиального фиброза у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Сорок ВИЧ-положительных мужчин и женщин участвовали в одноцентровом 12-месячном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании (аторвастатина в дозе 40 мг каждый день или плацебо). Авторы констатировали, что sST2 (член семейства рецепторов IL-1 и маркер фиброза и воспаления) увеличивается со временем у ВИЧ (+) пациентов. Было установлено, что белки плазмы крови, позиционируемые в качестве маркеров эффективности терапии статинами у ВИЧ-инфицированных, статистически значимо снижаются на фоне приема 20 мг аторвастатина в течение 12 мес [51, 52].
Отмечены статистически достоверные более низкие уровни интерферон-γ-индуцируемого белка 10 (IP-10), IL-10 и IL-12p70 у ВИЧ-инфицированных больных, принимающих статины. При этом обсервационные данные показывают, что у ВИЧ (+) лиц, находящихся на АРТ, назначение розувастатина достоверно значимо уменьшило уровень ADMA, оказывая защитное действие на сосудистый эндотелий [53, 54].
Использование статинов у ВИЧ-инфицированных пациентов требует осторожности, поскольку статины и антиретровирусные препараты метаболизируются с участием ферментов CYP450, в основном ферментных систем 3A4 и 2C9 [55]. Таким образом, существует возможность неблагоприятного лекарственного взаимодействия статинов и антиретровирусных препаратов. Самые безопасные статины у пациентов, получающих АРТ, — это те, которые не метаболизируются/метаболизируются в минимальной степени посредством CYP3A4, или подвергаются глюкуронидированию. К таким статинам относятся правастатин, флувастатин, питавастатин и розувастатин [55].
ВИЧ-ассоциированная кардиоваскулярная патология является новым и актуальным разделом междисциплинарной кардиологии. Различные аспекты влияния ВИЧ-инфекции на возникновение и развитие атеросклеротических ССЗ определяют необходимость дальнейшего детального изучения этой проблемы. ВИЧ-инфицированным пациентам необходим своевременный сердечно-сосудистый скрининг как для выявления факторов риска, так и для ранней диагностики атеросклеротических ССЗ и возможных осложнений. Выбор варианта АРТ у ВИЧ-положительных лиц должен проводиться на основе мультидисциплинарного подхода с привлечением врачей-инфекционистов и кардиологов. Несмотря на полученные данные о неблагоприятном влиянии АРТ на развитие атеросклероза, необходимо продолжить дальнейшую разработку более совершенной терапии ССЗ, а не отказываться от АРТ ввиду высокой опасности ВИЧ-инфекции. Высокий риск ССЗ у пациентов с ВИЧ диктует необходимость внедрения активных мер по первичной и вторичной профилактике ССЗ у данной группы пациентов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
