Гибридное лечение непрерывно-рецидивирующей формы фибрилляции предсердий, ассоциированной с COVID-19. (Клинический случай)

Всемирная организация здравоохранения объявила о чрезвычайной ситуации в связи с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) 30 января 2020 г. [1]. По состоянию на март 2021 г. новой коронавирусной инфекцией заболели 120 млн человек, 67,9 млн человек выздоровели, и у 2,65 млн человек заболевание привело к летальному исходу. Ранее существовавшие сердечно-сосудистые заболевания оказались фактором риска неблагоприятных исходов и смерти у взрослых с COVID-19. Первые упоминания о том, что сердечные аритмии являются осложнением течения COVID-19 у взрослых, появлялись с самого начала пандемии [2, 3]. Наиболее распространенной формой нарушения ритма была фибрилляции предсердий (ФП). Исследование госпитализированных с COVID-19 в Италии показало, что ФП чаще встречалась у умерших пациентов по сравнению с выжившими (46,2% у умерших против 15,1% у выживших), однако данные не скорректированы с учетом сопутствующих заболеваний. Рецидивы ФП отмечены у 23—33% тяжелобольных пациентов с сепсисом или острым респираторным дистресс-синдромом, а у 10% ФП развилась впервые [4]. Новая коронавирусная инфекция увеличивает риск развития ишемического инсульта в 5 раз, и все большее количество данных указывает на склонность к тромбозам и связанными с ними осложнениями у взрослых [4]. В крупном многоцентровом исследовании с включением 68 975 пациентов после проведения псевдорандомизации методом propensity score matching и сопоставления оценок предрасположенности выполнен анализ Каплана—Мейера с оценкой 30-дневной вероятности выживания после COVID-19. У взрослых с ФП по сравнению с теми, у кого не было ФП, отношение риска (ОР) составило 1,61 (1,46—1,78) или 82,7 и 88,3% соответственно (p<0,0001). Риск развития тромбоэмболических событий в течение 30 дней после COVID-19 был значительно выше у пациентов с ФП по сравнению с пациентами без ФП (9,9 и 7,0% соответственно, p<0,0001), ОР 1,41 (1,26—1,59) [5]. Кроме того, 99 881 пациент соответствовал критериям включения для ретроспективного контроля с коротким анамнезом ФП, а 2 455 пациентов — критериям включения для случаев с коротким анамнезом ФП и COVID-19. По сравнению с пациентами этой группы ретроспективная группа контроля с ФП без COVID-19 состояла из пациентов более старшего возраста, отличалась более высокой долей женщин и меньшей долей лиц с сопутствующими заболеваниями, включая сердечную недостаточность, цереброваскулярную болезнь, сахарный диабет, хроническую болезнь почек, заболевания дыхательной, пищеварительной и нервной систем. Статистически значимые различия в анамнезе, касавшиеся наличия гипертонической болезни, ишемической болезни сердца или новообразований, между пациентами группы исследования и контрольной отсутствовали. Анализ Каплана—Мейера показал, что 30-дневная вероятность выживания после впервые зарегистрированной ФП была значительно ниже у взрослых с COVID-19, по сравнению с ретроспективной контрольной группой (80,0 и 93,6% соответственно, p<0,0001); ОР 3,63 (3,02—4,36). Риск развития тромбоэмболических событий в течение 30 дней после впервые зарегистрированной ФП не отличался у взрослых с COVID-19 по сравнению с пациентами из ретроспективной контрольной группы (14,5 и 13,7% соответственно, p=0,27), ОР 1,06 (0,93—1,22) [5].

В чрескожной катетерной аблации при ФП ведущую роль отводят изоляции легочных вен (ЛВ) как основного аритмогенного субстрата. Катетерные методики доказали свою эффективность при пароксизмальной форме ФП. Однако эффективность этого пособия в случае персистирующих форм ФП невысока, поэтому нередко требуется проведение нескольких процедур, что увеличивает стоимость лечения и приводит к росту частоты развития и тяжести осложнений.

Миниинвазивная видеоторакоскопическая эпикардиальная аблация уже более 15 лет применяется для лечения изолированной ФП после неэффективной катетерной аблации или в случае непароксизмальных форм ФП. Первоначально основанная на изоляции только ЛВ, эпикардиальная аблация со временем перешла в формат фрагментации левого предсердия (ЛП), максимально повторяя операцию Maze. Эффективность торакоскопической эпикардиальной аблации значительно превосходит таковую при катетерной эндокардиальной аблации в случае непароксизмальных форм ФП за счет эффективной изоляции не только ЛВ, но и задней стенки ЛП. Кроме этого торакоскопические методики позволяют более эффективно выполнить механическую изоляцию (резекцию) ушка ЛП. К сожалению, анатомические особенности сердца не позволяют эффективно выполнить аблацию митрального и кавотрикуспидального истмуса со стороны эпикарда. В последнее десятилетие создана прочная основа для мультидисциплинарного подхода в лечении персистирующей ФП на основе применения гибридных методик [6].

Цель исследования — представление результатов гибридного хирургического лечения непрерывно-рецидивирующей персистирующей формы ФП у пациента с постковидным синдромом.

Пациент Д., 45 лет, поступил в Республиканский научно-практический центр «Кардиология» с диагнозом: «Ишемическая болезнь сердца: атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Персистирующая форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант, EHRA IIb. Электроимпульсная терапия (ЭИТ) без эффекта 31.12.20, 04.02.21. Рецидив фибрилляции предсердий. Тахииндуцированная кардиомиопатия. Недостаточность митрального клапана с митральной регургитацией II степени. Недостаточность кровообращения IIA (NYHA ФК II). Вторичная легочная гипертензия. Артериальная гипертензия I степени, риск 4. Аллергическая реакция на амиодарон по типу крапивницы. Малая аномалия развития сердца (МАРС): дополнительная хорда левого желудочка (ЛЖ). Реконвалесцент COVID-19 (11.2020 г.)».

При поступлении предъявлял жалобы на частые эпизоды сердцебиения, одышку при нагрузке, редкую колющую боль в левой половине грудной клетки без связи с нагрузкой.

Анамнез: считает себя больным с ноября 2020 г., состояние ухудшилось после перенесенной инфекции COVID-19, которая протекала в виде двусторонней полисегментарной пневмонии средней степени тяжести. Лечение COVID-19 пациент проходил по месту жительства в инфекционном отделении районной больницы в течение 2 недель. На 2-е сутки пребывания у пациента возник пароксизм ФП с тахисистолией до 120—150 уд./мин, что отразилось на гемодинамике и послужило показанием к переводу в реанимационное отделение, в котором в течение 3 суток получал оксигенотерапию, инфузию амиодарона (1200 мг/сут) с одновременным назначением метопролола (25 мг 2 раза в день), Фраксипарин. На 2-е сутки произошла медикаментозная кардиоверсия, синусовый ритм сохранялся до выписки. Учитывая выявленную аллергическую реакцию у пациента на амиодарон в виде крапивницы, последний заменили на пропафенон 150 мг 3 раза в сутки. Фракция выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ) на момент выписки составляла 56%. На амбулаторном этапе через 3 недели на фоне приема пропафенона и метопролола в указанных дозах у пациента вновь возник пароксизм ФП с выраженной тахисистолией, что послужило поводом для госпитализации в УЗ «Минская областная клиническая больница» в декабре 2020 г. Пациенту увеличена доза метопролола до 150 мг в сутки в 3 приема, сохранен прием пропафенона и предпринята попытка восстановления ритма ЭИТ, которая дважды оказалась неэффективной. По лабораторным данным и результатам ЭХО-КГ миокардит исключен, ФВ ЛЖ составила 42%. Пропафенон отменен, назначен дигоксин 0,25 мг/сут, метопролол 100 мг 2 раза в сутки, Ксарелто 20 мг/сут. После 4 нед лечения удалось несколько уменьшить тахисистолию (средняя ЧСС за сутки с 128 снизилась до 108), однако ФВ ЛЖ на момент перевода для хирургического лечения составляла 36%.

В связи с непрерывно-рецидивирующим течением аритмии, развитием тахи-индуцированной кардиомиопатии, отсутствием эффекта от ЭИТ и антиаритмической терапии пациент госпитализирован в РНПЦ «Кардиология» 03.03.21 для оперативного лечения.

Результаты выполненных обследований.

Холтеровское мониторирование ЭКГ: Основной ритм ФП. Средняя ЧСС 81—106 в мин. Одиночные желудочковые экстрасистолы — 1592. Значимой динамики сегмента ST нет.

Эхо-КГ: объем ЛП — 81 мл, индекс объема ЛП 41 мл/м². ЛЖ: КДР 58 мм, КСР 46 мм, КДО 164 мл, КСО 98 мл, УО 66 мл, ФВ ЛЖ 40%, регургитация на митральном клапане II степени двумя потоками, объем регургитации 12 мл, регургитация на трикуспидальном клапане II степени, ДЛА систолическое — 39 мм рт.ст., TPSE — 18, правое предсердие в 4-камерной позиции 41/52 мм.

Выполнена рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки с контрастным усилением и кардиосинхронизацией. Легочный ствол расширен до 30 мм. Вариант анатомии — впадение средней ЛВ справа. В просвете ЛВ и ушка ЛП дефекты контрастирования не выявлены.

В лабораторных данных — без существенных изменений.

Учитывая персистирующий характер ФП, предшествующие неэффективные попытки ЭИТ, прогрессирование тахи-индуцированной кардиомиопатии со снижением ФВ ЛЖ до 40%, пациенту предложили выполнение гибридного хирургического вмешательства.

На первом этапе выполнена видеоассистированная эпикардиальная радиочастотная аблация из билатеральной миниторакотомии, клипирование ушка ЛП. Протокол операции представлен ниже.

Под общей анестезией и в условиях раздельной вентиляции легких выполнена билатеральная миниторакотомия (4,0 см) в четвертом межреберье справа и третьем межреберье слева с использованием мягкого ретрактора. С применением видеоскопии вскрыт перикард с обеих сторон. Реканализированы поперечный и косой синусы перикарда. Выделены коллекторы правых и левых ЛВ с использованием специальных торакоскопических диссекторов. Через поперечный и косой синусы перикарда поочередно справа и слева выполнена вертикальная антральная радиочастотная изоляция коллекторов правых и левых ЛВ, ушка ЛП и задней стенки ЛП box lesion, межкавальной борозды и устьев нижней полой вены и верхней полой вены с изоляцией ганглиев борозды Ватерстоуна и ушка правого предсердия (устройство радиочастотной аблации (РЧА) Gemini Cardioblate S (Medtronic Inc., США). Во время операции отмечена модификация нарушения ритма из ФП в трепетание предсердий, после проведения ЭИТ восстановлен синусовый ритм. Эпикардиальной стимуляцией верифицирован блок проведения с мест изоляции (коллекторы ЛВ, задняя стенка ЛП). Схема эпикардиального воздействия РЧА представлена на рисунке. Под контролем чреспищеводной Эхо-КГ выполнено клипирование ушка ЛП устройством Atriclip 40 мм. Дренированы обе плевральные полости. Контроль гемостаза. Ушивание ран.

Схема эпикардиального воздействия с использованием биполярного устройства Gemini Cardioblate S.

В послеоперационном периоде на 4-е сутки, несмотря на проводимую антиаритмическую терапию (пропафенон в дозе 450 мг и метопролол 100 мг в сутки), у пациента развилось атипичное высокочастотное трепетание предсердий с частотой сокращения желудочков 135—168 в минуту.

На 5-е сутки выполнена эндоваскулярная катетерная криоаблация устьев ЛВ. Протокол операции представлен ниже.

Пункционно через бедренные вены введены электроды: коронарный синус, верхушка правого желудочка. На ЭКГ — атипичное трепетание предсердий с циклом 190 мс и активацией слева направо. Под контролем чреспищеводной Эхо-КГ под местной анестезией выполнена транссептальная пункция, через нее в ЛП проведен электрод для аблации. Выполнена ангиография ЛВ. Отмечены 2 ЛВ слева и 3 ЛВ справа. Выполнена проверка изоляции ЛВ изначально после эпикардиальной аблации в процентах от окружности диагностического катетера типа «лассо» по следующим градациям (0-25-50-75-100%): левая верхняя ЛВ — 50%, левая нижняя ЛВ — 50%, правая верхняя ЛВ — 100%, правая нижняя ЛВ — 100% и правая срединная ЛВ — 100%. Выполнена криоаблация левых ЛВ: верхняя левая ЛВ — изоляция на 90 со 2-й аппликации + 1 бонус аппликация 180 с, нижняя левая ЛВ — изоляция на 2-й аппликации (на 140 с) + 1 бонус аппликация 180 с. Правые легочные вены — изоляция на фоне стимуляции диафрагмального нерва из верхней полой вены при мониторировании его потенциала; СМАР (compound motor action potential, регистрация мышечной электрической активности, ред.) — из области правой реберной дуги. Выполнена дополнительная криоаблация правых ЛВ. Ритм восстановлен с помощью ЭИТ. Проверка изоляции ЛВ после конверсии ритма — вены изолированы. Сохраняется устойчивый синусовый ритм. Контроль трансторакальной Эхо-КГ — дополнительная жидкость в полости перикарда отсутствует.

В результате выполнения гибридного воздействия достигнута полная изоляция легочных вен как основного субстрата развития и поддержания ФП. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан на 12-е сутки после операции. Медикаментозное лечение на амбулаторном этапе включало прием ривароксабана 20 мг, пропафенона 450 мг и метопролола 100 мг в сутки. В период наблюдения до 6 мес у пациента не отмечены пароксизмы ФП и трепетания предсердий, для контроля ритма и исключения бессимптомных пароксизмов аритмии выполняли холтеровское мониторирование каждые 2 месяца.

Инфекция COVID-19 является ведущей инфекционной проблемой современности. Воздействие этой инфекции на сердечно-сосудистую систему является многогранным. Нарушения ритма относятся к наиболее частым событиям, ассоциированным с COVID-19, и ФП — одно из наиболее частых и сложных в коррекции нарушений. Текущие рекомендации [7] указывают на целесообразность рассмотрения стратегии контроля ритма после коррекции острых проявлений COVID-19. В данном клиническом случае попытки конверсии ритма предприняты уже на фоне купирования признаков системного воспаления. Дважды неэффективная ЭИТ указывает на выраженные процессы ремоделирования в миокарде ЛП, которые по своему объему определили низкую способность удержания синусового ритма. С учетом персистирующей формы ФП в постковидном периоде консилиумом принято решение о выполнении максимально радикального вмешательства для конверсии ритма. Выполнение первого эпикардиального этапа было достаточно эффективным для предотвращения фибрилляции предсердий, но, в свою очередь, с учетом характера аблационного воздействия создало условия для развития атипичного левостороннего трепетания предсердий. Второй этап позволил значительно дополнить воздействие с точки зрения обеспечения полной изоляции ЛВ и устранения трепетания предсердий.

Существуют методологические ограничения при выполнении как катетерной, так и торакоскопической аблации. Достижение непрерывной трансмуральной изоляции ЛВ при выполнении аблации со стороны эндокарда в условиях сохранения кровотока в стенке и полости ЛП является сложным, несмотря на совершенствование катетеров [8]. В ряде исследований определено, что изоляция только ЛВ недостаточна для устранения непароксизмальных форм ФП, так как аритмогенный субстрат, ответственный за возникновение и поддержание ФП, может располагаться в левопредсердном субстрате вне зоны ЛВ [9, 10]. Однако надо признать, что катетерная аблация более индивидуализирована и ориентирована на поиск источников аритмии, позволяет провести контроль блока выхода не только изоляционных, но и линейных воздействий, в отличие от хирургической. Преимуществом торакоскопической аблации с использованием низкопрофильных биполярных щипцов-электродов является более вероятная полная изоляция ЛВ за счет отсутствия охлаждающего эффекта циркулирующей крови, а также возможность изоляции задней стенки ЛП при нанесении соединительных линий аблации по крыше ЛП и нижней линии выше и параллельно коронарному синусу [11, 12]. В ряде случаев требуется препаровка эпикардиальной жировой ткани в доступных зонах для исключения «прорывов» линии аблации. Выполнение воздействия в зонах митрального и кавотрикуспидального истмусов при торакоскопической аблации ограничено отсутствием четких эпикардиальных ориентиров и прохождением огибающей ветви левой коронарной артерии и коронарного синуса. Сохранение преимуществ и нивелирование недостатков каждого из вышеописанных методов нашло отражение в возникновении гибридного подхода в хирургии ФП.

В приведенном клиническом случае с развитием COVID-ассоциированной фибрилляции предсердий, индуцированной тахикардиомиопатии с достоверным снижением фракции выброса и серией неэффективной электроимпульсной терапии секвенциальная гибридная аблация, сочетающая миниинвазивную видеоассистированную эпикардиальную биатриальную радиочастотную аблацию и криоаблацию легочных вен, показала себя как эффективный метод коррекции данной аритмии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.