Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Сумин А.Н.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия

Корок Е.В.

ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия

Херасков В.Ю.

ГБУЗ КО «Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер им. акад. Л.С. Барбараша», Кемерово, Россия

Барбараш О.Л.

Кемеровская областная клиническая больница

Диагностика стабильной ишемической болезни сердца: проблема интактных коронарных артерий

Авторы:

Сумин А.Н., Корок Е.В., Херасков В.Ю., Барбараш О.Л.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиологический вестник. 2018;13(3): 46‑51

Просмотров: 827

Загрузок: 8

Как цитировать:

Сумин А.Н., Корок Е.В., Херасков В.Ю., Барбараш О.Л. Диагностика стабильной ишемической болезни сердца: проблема интактных коронарных артерий. Кардиологический вестник. 2018;13(3):46‑51.
Sumin AN, Korok EV, Heraskov VYu, Barbarash OL. Diagnostics of stable coronary artery disease: the problem of intact coronary arteries. Russian Cardiology Bulletin. 2018;13(3):46‑51. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/Cardiobulletin20181303146

?>

Если для больных с острыми формами ишемической болезни сердца (ИБС) существуют четкие алгоритмы терапии, определены показания для различных стратегий лечения, выработаны соответствующие организационные формы (например, инициатива Stent for life, фармакоинвазивный подход, региональные сосудистые центры) [1—3], то для больных стабильной ИБС неясных вопросов гораздо больше. В современных рекомендациях указывается на целесообразность выполнения коронарной реваскулязации при стабильной ИБС при наличии лимитирующих ишемических симптомов на фоне оптимальной медикаментозной терапии, коронарной анатомии высокого риска и стресс-теста высокого риска [4]. Однако исследования и анализы, посвященные эффективности реваскуляризации миокарда по трем основным показаниям, дали противоречивые результаты, как отмечено Л.Л. Берштейном и соавт. [5]. Ситуация усугубляется тем, что многие действующие рекомендации основываются на устаревших данных, а некоторые выработаны на основе обсервационных исследований и подгрупповых анализов рандомизированных контролируемых исследований с надежной методологией. Соответственно, проблема медикаментозной терапии в сочетании с реваскуляризацией или без нее у пациентов со стабильной ИБС и умеренной/тяжелой ишемией в кардиологическом сообществе остается нерешенной [6]. В настоящее время проводится крупное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование ISCHEMIA (NCT01471522) с включением 8 тыс. пациентов, которое должно ответить на многие неясные вопросы [7].

Одним из критериев для определения показаний к реваскуляризации миокарда являются данные инвазивной коронароангиографии (КАГ), и перед клиницистами стоит задача отбора больных на данное исследование с последующим определением стратегии лечения. Для этого разработаны соответствующие диагностические алгоритмы, отраженные в международных рекомендациях [4, 8]. Однако реальная клиническая практика показывает, что эффективный отбор организовать не удается — по данным национального регистра США необструктивные поражения коронарных артерий (КА) выявляются в 58,4% случаев проведения плановой инвазивной КАГ [9]. В то же время существует заметная разница в частоте выявления интактных коронарных артерий в разных клиниках [10, 11] и регионах [12]. Понимание причин этих различий поможет разработать мероприятия по снижению высокой частоты необструктивных поражений К.А. Это послужило основанием для проведения настоящего исследования, целью которого был анализ случаев выявления интактных КА в клиниках разного уровня подчинения (федерального и муниципального).

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ результатов 730 плановых КАГ у больных, госпитализированных с подозрением или с ранее установленным диагнозом ИБС с целью дообследования в клиники Кемеровского кардиологического центра с сентября по ноябрь 2017 г. Из этого числа в клинике НИИ КПССЗ (федерального подчинения) выполнено 388 КАГ, в 100 (25,7%) случаях выявлены интактные КА. В клинике МБУЗ ККД выполнено 342 КАГ, интактные КА выявлены у 84 (24,6%) больных. Для дальнейшего анализа были выбраны истории болезни пациентов, у которых не выявлено окклюзионно-стенотического поражения КА. В зависимости от госпитальной базы обследуемых больных были сформированы две группы: 1-я группа — пациенты клиники НИИ КПССЗ (n=100), 2-я группа — больные МБУЗ ККД (n=84). При анализе учитывались основные клинико-анамнестические данные, факторы риска атеросклеротического поражения, наличие атеротромботических событий в анамнезе, сопутствующая патология, результаты инструментальных методов обследования. Всем больным перед КАГ в обязательном порядке выполняли электрокардиограмму (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ), цветное дуплексное сканирование экстракраниальных артерий, а при наличии показаний (клинических проявлений) данный метод использовали для верификации атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей и брюшной аорты. С целью определения толерантности к физической нагрузке, выявления признаков скрытой коронарной недостаточности (СКН) по месту жительства выполняли нагрузочные тесты (велоэргометрия) и суточное мониторирование ЭКГ. Дополнительно, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов [4], произведен расчет претестовой вероятности (ПТВ) наличия поражения коронарного русла. Проведен анализ профиля специалистов амбулаторного звена, направляющих на КАГ, а также показаний для этой инвазивной процедуры.

Работа выполнена в соответствии с Хельсинкской деклаpацией, одобрена этическим комитетом, все участники исследования подписали информированное согласие. Для статистической обработки использовали стандартный пакет прикладных программ Statistica 10.0. Качественные значения представляли в абсолютных числах (n) и процентах (%), сравнивали их по критерию χ2 по Пирсону. Нормальность распределения проверялась с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Для всех количественных переменных распределение отличалось от нормального, они представлены в виде медианы и квартилей ME [LQ, UQ]. При сопоставлении двух независимых групп по количественному признаку использовался критерий Манна—Уитни. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

Большинство пациентов 2-й группы были кемеровчанами и преобладали по отношению к 1-й группе (58,3 и 38% соответственно, р=0,005). Группы были сопоставимы по количеству лиц мужского пола (их было несколько меньше, чем женщин — 42 и 41,7%), и возрасту — средний показатель составил 62 года в обеих группах (р>0,05) (табл. 1).

Таблица 1. Общая характеристика больных Примечание. АГ — артериальная гипертензия; КАГ — коронароангиография; ИМ — инфаркт миокарда; ПАБ — периферический артериальный бассейн; ЧКВ — чрескожное вмешательство; НИИ — Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний; ККД — Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер им. акад. Л.С. Барбараша.
Инфаркт миокарда (в анамнезе прослеживался в 9 случаях среди пациентов 1-й группы и в 10 — среди больных 2-й группы (р=0,518). При этом чрескожным вмешательствам (ЧКВ) чаще подвергались пациенты 1-й группы — 8% против 2,4%, хотя данные и не достигли статистической значимости (р=0,093). Признаки дислипидемии преобладали у больных 2-й группы и составили 50% в целом по группе (р=0,002). Артериальная гипертензия была отмечена у большинства обследованных пациентов (82 и 98,8%) и встречалась достоверно чаще во 2-й группе (р<0,001), а сахарный диабет, наоборот, в 1-й группе — 18% против 8,3% (р=0,056). Группы не имели значимых различий по распространенности нарушений ритма (р=0,121), атеросклеротического поражения некоронарных артериальных бассейнов (р=0,879), количеству операций на периферических артериях в анамнезе (р=0,461).

Клинические признаки стенокардии представлены в табл. 2.

Таблица 2. Характеристика стенокардии в выделенных группах Примечание. КАГ — коронароангиография; ПТВ — предтестовая вероятность; НИИ — Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний; ККД — Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер им. акад. Л.С. Барбараша.
Отмечено, что типичная стенокардия прослеживалась несколько чаще по отношению к атипичной стенокардии и кардиалгии в обеих группах (39 и 36,9%). При этом значимых межгрупповых различий по каждому виду болевого синдрома в грудной клетке выявлено не было (р>0,05). С учетом имеющихся данных рассчитана предтестовая вероятность атеросклеротического поражения коронарного русла. Средний показатель ПТВ в группах составил 53,5 и 51,5% соответственно (р=0,664).

По результатам ЭхоКГ (табл. 3)

Таблица 3. Результаты коронароангиографии и эхокардиографии Примечание. ВЭМ — велоэргометрия; КАГ — коронароангиграфия; ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка; ЭхоКГ — эхокардиография; НИИ — Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний; ККД — Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер им. акад. Л.С. Барбараша.
также не отмечено достоверных межгрупповых различий показателей фракции выброса левого желудочка и зон нарушения локальной сократимости левого желудочка (р>0,05). Среди нагрузочных тестов предпочтение отдавалось велоэргометрии (см. табл. 3), поскольку это один из самых доступных скрининговых методов выявления СКН на амбулаторном этапе. Велоэргометрия проводилась довольно редко в обеих группах (4 и 10,7%), при этом положительный результат теста на СКН был отмечен у 6 из 9 больных 2-й группы (р=0,006).

При изучении профиля специалиста, определившего показания к выполнению плановой КАГ, отмечено (табл. 4),

Таблица 4. Профиль специалиста, направившего на коронароангиографию Примечание. КАГ — коронароангиография; НИИ — Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний; ККД — Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер им. акад. Л.С. Барбараша.
что треть пациентов 1-й группы и половина 2-й группы были госпитализированы в Кемеровский кардиологический центр по инициативе кардиолога (р=0,013), в 39 и 50,1% случаев были направлены терапевтом (р=0,115), в 19 и 3,6% — фельдшером (р=0,001), в 15 и 2,4% случаев не удалось идентифицировать специалиста (р=0,003).

Анализ показаний для проведения плановой КАГ (табл. 5)

Таблица 5. Показания к коронароангиографии Примечание. ИБС — ишемическая болезнь сердца; КАГ — коронароангиография; НРиП — нарушения ритма и проводимости; ПАБ — периферический артериальный бассейн; ЭКГ — электрокардиограмма; НИИ — Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний; ККД — Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер им. акад. Л.С. Барбараша.
выявил, что в обеих группах преобладают лица с подозрением на ИБС, имеющие болевой синдром грудной клетки — 44 и 61,9% соответственно, р=0,015. Значительную часть больных, подвергшихся КАГ, составили пациенты с нарушениями ритма (фибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия высокого класса градации) — 24 и 31% соответственно (р=0,291). Поскольку больные с пороками сердца (приобретенные, врожденный) подвергались хирургическому вмешательству на базе НИИ, то и предоперационную подготовку, включающую проведение КАГ, чаще проходили там же (16% против 1,2% соответственно; р<0,001). Часть пациентов (12% в каждой из выделенных групп), направленных на КАГ, уже имела документированную ИБС — инфаркт миокарда и/или ЧКВ в анамнезе, что требовало окончательной верификации коронарного атеросклероза или контроля результатов ЧКВ в совокупности с клиническими и инструментальными данными. Отдельно представлены больные с изменениями по ЭКГ (блокады ножек пучка Гиса, очаговые, рубцовые изменения без анамнестических данных о ранее перенесенном инфаркте миокарда), они преимущественно госпитализировались в клинику МБУЗ ККД (2-я группа) — 20,2% по сравнению с НИИ (1-я группа) — 6% соответственно (р=0,003).

Обсуждение

Среди больных с интактными КА в двух учреждениях разного уровня подчинения не было различий по исходной ПТВ и частоте проведения нагрузочных тестов, однако в федеральном центре чаще показанием было обследование больных перед операцией по поводу порока сердца, реже — подозрение на ИБС и изменения ЭКГ.

Частота выявления значимых поражений КА в отдельных центрах колеблется от 23 до 100% при медиане 45% [10]. По данным другого многоцентрового регистра, если в среднем 41,9% больных имели интактные КА при КАГ, то в отдельных госпиталях этот процент составлял от 18,4 до 76,9% [13]. При сопоставлении результатов плановой КАГ в двух регионах обструктивные изменения КА в Нью-Йорке выявлены только в 30% случаев по сравнению с 45% в Онтарио [12]. В центрах с низкой частотой выявления значимых стенозов КА обследованные пациенты были моложе, у них меньше риск по Фремингемской шкале, чаще симптомы были атипичными или отсутствовали (73% против 58%; p<0,0001), а функциональные тесты были негативными, неполными или отсутствовали [10]. Имеет значение и ведомственная принадлежность, например, в муниципальных клиниках чаще выявляли интактные КА при плановой КАГ по сравнению с академическими (47,1% против 35,4%; р<0,001) [13], а в системе госпиталей для ветеранов нормальные КА выявляли у 21% обследованных. В нашем исследовании частота выявления интактных КА не различалась в двух клиниках, однако отмечены некоторые отличия. Так, в клинике НИИ чаще показанием к проведению КАГ было наличие порока сердца, что обусловлено программой обследования перед оперативным лечением по поводу данной патологии. В муниципальном учреждении было больше жителей Кемерово, в котором больше врачей-кардиологов, что отразилось в более частом направлении пациентов на КАГ (в НИИ пятая часть больных на КАГ направлена фельдшерами).

Выполнялся ли алгоритм обследования больных с подозрением на ИБС в анализируемой когорте пациентов? Следует признать, что рекомендуемую последовательность (оценка симптомов — определение ПТВ — неинвазивные тесты — инвазивная КАГ) нам проследить не удалось. В медицинской документации оценки ПТВ не было, ее уровень мы определяли ретроспективно. Судя по этой оценке, большинство пациентов имели промежуточную ПТВ, что подразумевает проведение у них неинвазивных тестов. В двух клиниках частота проведения тестов не различалась, но была на очень низком уровне (4% в НИИ и 10% в муниципальном учреждении; р=0,076), а частота положительных тестов (0 и 7,1% соответственно) — еще ниже.

Какие возможны мероприятия по снижению числа интактных КА при проведении плановой КАГ, исходя из полученных результатов? Направление больных на КАГ только кардиологом снизит доступность данного вида обследования, но не может надежно уменьшить частоту выявления необструктивных поражений КА — в нашей работе примерно треть пациентов направлены кардиологами. Получается, надо требовать обязательной оценки ПТВ? В недавно опубликованном обзоре показано, что существующие международные руководства по-разному рекомендуют рассчитывать ПТВ, есть отличия и в дальнейшей тактике неинвазивного и инвазивного обследования [14]. Кроме того, реальная клиническая практика свидетельствует о существенном завышении ПТВ при использовании рекомендованных в руководствах шкал. Можно также привести в пример исследование P. Rio и соавт., в котором наиболее мощным фактором, ассоциированным с наличием гемодинамически значимых стенозов КА, было наличие тяжелой стенокардии (ОР 9,1), а включение ПТВ в последовательную модель не увеличило предсказательную способность модели, основанной на оценке факторов риска и клинических данных (C-statistic 0,738 и 0,735 соответственно; p=0,28) [15].

В чем наши результаты резко отличаются от зарубежных исследований, так это в частоте проведения неинвазивных тестов и их качестве. У нас это в лучшем случае велоэргометрия (не чаще чем в 10% случаев), а в зарубежных регистрах такие тесты проводят в 65—85% случаев с преобладанием стресс-ЭхоКГ и сцинтиграфии миокарда [9, 15]. Естественно, хочется увеличить число неинвазивных тестов в наших клиниках и, например, проводить КАГ только при выявлении ишемии миокарда (что соответствует существующим рекомендациям). Но достигнем ли мы при этом снижения числа интактных КА при КАГ? Опыт зарубежных исследователей не позволяет на это надеяться. Было убедительно показано, что данные неинвазивных тестов имели минимальную добавочную ценность по сравнению с клиническими данными в предсказании обструктивных поражений КА (C индекс составил 0,74 для клинических факторов против 0,75 для данных неинвазивных тестов) [9]. Поэтому неудивительно, что небольшое число неинвазивных тестов в нашем исследовании не сказалось на частоте выявления необструктивных поражений КА при сопоставлении с результатами зарубежных центров.

Чем можно объяснить отличия в выявлении обструктивных поражений КА при инвазивной КАГ в различных центрах? На наш взгляд, важны преимущественные показания для КАГ в той или иной клинике [16]. В хирургической клинике КАГ проводят перед плановыми операциями на сердце, в том числе по поводу нарушений ритма, в таких случаях интактные КА выявляются чаще, что влияет на общий процент их выявления в центре. Если при направлении на КАГ преобладают больные с документированной ИБС, у которых интактные КА встречаются редко, то в таком центре число необструктивных поражений КА будет заметно меньше.

Отдельно стоит рассмотреть пациентов, обследуемых с подозрением на ИБС. Некоторые клиницисты задаются вопросом — можно ли свести к нулю число интактных КА при проведении инвазивной КАГ в данной когорте больных? Если это невозможно, то какой процент интактных КА может считаться допустимым [17]? Пока на этот вопрос ответа нет. Исходя из того, что примерно в 20% случаев у больных ИБС имеется микрососудистая стенокардия [18] (в этом случае при КАГ будут непораженные эпикардиальные артерии), снизить частоту выявления интактных КА будет затруднительно.

С учетом неуспешности неинвазивных тестов, направленных на выявление ишемии миокарда, внимание экспертов привлекли неинвазивные тесты с анатомической оценкой коронарного русла [19]. Например, в последней редакции рекомендаций британских ученых по диагностике ИБС 2016 г. в качестве первоначального теста во всех случаях предлагается проводить мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) КА, а функциональные неинвазивные тесты — только при ее неинформативности [20]. Первые исследования с ретроспективным анализом использования данного диагностического алгоритма показали, что среди обследованных больных с возможной стенокардией проведение МСКТ-ангиографии существенно снизило частоту выявления интактных КА (ОР 0,32; 95% ДИ 0,19—0,52; p<0,001) [21].

Возможным выходом является поиск не наилучших неинвазивных методов выявления анатомических изменений КА, а методов, способных адекватно оценить и корригировать прогноз у больных [22]. Так, даже при выявлении обструктивных поражений КА наличие отрицательных результатов нагрузочного теста при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии было ассоциировано с низким риском развития последующих кардиальных событий (менее 1% в год) [23].

На подходы к диагностике обструктивных поражений КА могут оказать влияние и результаты крупнейшего рандомизированного клинического исследования ISCHEMIA среди пациентов со стабильной формой ишемической болезни сердца, которые в будущем станут основой формирования клинических рекомендаций [7]. Если ветвь исследования с оптимальной медикаментозной терапией докажет свое эффективное воздействие на прогноз больных (а в ней ограничиваются только МСКТ-ангиографией КА), то, возможно, это сузит показания для инвазивной КАГ.

Следует отметить, что одним из ограничений нашего исследования является анализ только больных с интактными КА без сопоставления с пациентами с поражениями К.А. Такой анализ нами уже проводился ранее [16], поэтому мы проанализировали возможное влияние на данный вопрос типа учреждения, в котором проводится инвазивная КАГ.

Заключение

При проведении плановой КАГ частота выявления интактных КА не различалась в клиниках различного уровня подчинения (федерального и муниципального) и составила около 25%. Среди больных с интактными КА в двух учреждениях разного уровня подчинения не было различий по исходной ПТВ (53,5 и 51,5%; р=0,664) и частоте проведения нагрузочных тестов (4,0 и 10,7%; р=0,076), однако в федеральном центре чаще показанием было обследование больных перед операцией по поводу порока сердца (16,0 и 1,2%; р<0,001), реже — подозрение на ИБС (44,0 и 61,9%; р=0,015) и изменения ЭКГ (6,0 и 20,2%, р=0,003). Результаты настоящего исследования целесообразно учитывать при рассмотрении вопросов повышения эффективности выявления обструктивных поражений КА.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Сумин Алексей Николаевич (для корреспонденции) — д.м.н., заведующий отделом мультифокального атеросклероза ФГБНУ «НИИ КПССЗ», e-mail: an_sumin@mail.ru; тел. +7(3842)64-4461; тел.: +7(903)940-8668

Корок Екатерина Викторовна — к.м.н., научный сотрудник лаборатории патологии кровообращения отдела мультифокального атеросклероза ФГБНУ «НИИ КПССЗ», e-mail: korok-82@mail.ru

Херасков Виталий Юрьевич — к.м.н., зам. главного врача ГБУЗ КО «КОККД им. акад. Л.С. Барбараша» по медицинской части; e-mail: heravu@kemcardio.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail