Введение
Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с имплантацией коронарных стентов является самым распространенным методом реваскуляризации миокарда у пациентов с различными формами ишемической болезни сердца (ИБС). Применение стентов с лекарственным покрытием (СЛП) способствует достижению оптимальных результатов ЧКВ в отдаленном периоде [1—3]. Тем не менее наличие металлического каркаса в просвете препятствует естественной вазомоторике артерии и способствует развитию неоатеросклероза, что увеличивает риск тромбоза стента и повторной реваскуляризации [4—7].
Биодеградируемые сосудистые каркасы разработаны для снижения рекойла и риска тромбоза коронарной артерии после ЧКВ, полностью рассасываясь в отдаленном периоде, они способствуют восстановлению биологических и физиологических свойств коронарных артерий [8]. Тем не менее, по результатам крупномасштабных клинических исследований, биодеградируемые сосудистые каркасы уступают металлическим СЛП. Отдаленные результаты исследования ABSORB II не подтвердили их ранее заявленное преимущество в восстановлении вазомоторики сосудистой стенки и увеличении просвета по мере резорбции каркаса [9]. Несмотря на то что годовые результаты исследования ABSORB III не выявили значимых различий между группами Absorb и Xience V, отмечалось увеличение частоты неблагоприятных событий после имплантации биодеградируемого сосудистого каркаса [10].
В 2016 г. опубликованы результаты исследований, в которых показано, что риск тромбоза биодеградируемого сосудистого каркаса значительно выше по сравнению с металлическими СЛП [11—16]. В крупном метаанализе, опубликованном М. Lipinski и соавт., были проанализированы данные более 10 500 пациентов. Несмотря на относительно короткий период наблюдения (6,4±5,1 мес), риск развития повторного инфаркта миокарда (ИМ) и тромбоза устройств у пациентов с биодеградируемым сосудистым каркасом был достоверно выше по сравнению с пациентами, которым имплантированы металлические СЛП [17].
Двухлетние результаты исследования AIDA, опубликованные в 2017 г., показали, что Absorb ассоциировались с более высокой частотой тромбоза устройств (3,5 и 0,9%; p=0,001) и ИМ (5,5 и 3,2%; р=0,04) по сравнению с металлическими СЛП. Но по частоте достижения конечной точки (дисфункция целевого сосуда) достоверной разницы между группами не выявлено. При этом авторы сообщают, что диаметр целевой артерии (≤2,25 мм), техника имплантации каркаса и остаточный стеноз (≥30%) не влияют на частоту тромбоза устройств [18].
Позднее были представлены 3-летние результаты исследования Absorb III, в котором получены схожие данные по частоте ИМ целевой артерии (8,6 и 5,9%; p=0,03) и тромбоза устройств (2,3 и 0,7%; p=0,01) между группами Absorb и Xience соответственно [19]. После публикации результатов исследования Absorb III управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) опубликовало обращение, в котором рекомендует соблюдать правила по имплантации биодеградируемых сосудистых каркасов и приема двойной антитромбоцитарной терапии [20]. Несмотря на противоречивость результатов крупных рандомизированных исследований, причины столь высокой частоты тромбоза биодеградируемых каркасов окончательно не ясны.
Целью нашего сообщения является представить результаты имплантации биодеградируемого сосудистого каркаса у пациентов с изолированным поражением передней нисходящей артерии (ПНА) при стабильной форме ИБС.
Материал и методы
В наш анализ вошли 87 пациентов со стабильной формой ИБС и изолированным поражением ПНА, которым было выполнено ЧКВ с имплантацией биодеградируемого сосудистого каркаса Absorb. Критериями включения в исследование являлись: гемодинамически значимое поражение ПНА (70% и более); стабильная стенокардия I—IV функционального класса (ФК) (по классификации Canadian Cardiovascular Society); пограничные стенозы, подтвержденные функциональными тестами (стресс-тест, измерение фракционного резерва кровотока). Также в исследование включались асимптомные пациенты с документированной ишемией миокарда. В исследование не включались пациенты с острым коронарным синдромом, перенесенным ранее коронарным шунтированием и/или ЧКВ на ПНА, хронической окклюзией ПНА и референсным диаметром целевой артерии менее 2,5 мм и более 3,75 мм.
Первичной конечной точкой исследования являлась дисфункция целевого сосуда, состоящая из кардиальной смерти, ИМ целевого сосуда (ИМ ЦС) и повторной реваскуляризации целевого сосуда (ПР ЦС). Вторичной комбинированной конечной точкой были значимые неблагоприятные сердечно-сосудистые события, включая смерть от всех причин, все случаи ИМ, повторной реваскуляризации и тромбоза стента. Анализ результатов проводили с помощью сбора клинических данных при визите в клинику или путем телефонного опроса спустя 30 дней и 12 мес.
Перед ЧКВ все пациенты получали нагрузочную дозу ацетилсалициловой кислоты (75 мг) и клопидогреля (600 мг). Во время вмешательства также вводили нефракционированный гепарин в дозировке 70—100 МЕ/кг. Базовое медикаментозное сопровождение после ЧКВ подразумевало назначение ацетилсалициловой кислоты, клопидогреля (на 12 мес), бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и статинов.
При имплантации биодеградируемых сосудистых каркасов применялась стандартная методика, предлагаемая производителем: выполнялась предилатация баллонным катетером, соответствующим референсному диаметру сосуда, постепенное расправление каркаса референсным давлением и постдилатация баллонным катетером высокого давления в соотношении 1:1 или 1:1,25 к референсному диаметру артерии.
Тромбоз каркасов изучали весь период наблюдения в соответствии с классификацией тромбоза стентов, предложенной Академическим исследовательским консорциумом (Academic Research Consortium) в 2006 г. [21].
Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием пакета программ Statistica 10.0 (StatSoft, США). При анализе количественных показателей рассчитывали среднее значение (M) и стандартное отклонение (σ). Качественные показатели представлены частотой в процентах.
Результаты
Средний возраст в исследуемой выборке (n=87) составил 61,7±8,8 года, 64,6% (n=56) больных — мужчины, артериальной гипертонией страдали 97,7% (n=85) пациентов. В 21,8% (n=19) случаев был диагностирован сахарный диабет, у 37,9% (n=33) больных зафиксирован постинфарктный кардиосклероз. Среднее значение фракции выброса составило 61,3±6,6%. Большая часть пациентов (75,9%; n=66) было со стабильной стенокардией I—II ФК (CCS) (табл. 1).
Большинство больных (n=76, 85,1%) имели изолированное поражение ПНА. У пациентов с двухсосудистым поражением нецелевые артерии были малого диаметра (≤2 мм) и не требовали какого-либо вмешательства и/или их незначимость подтверждалась с помощью измерения фракционного резерва кровотока (≥0,8). Среднее значение стеноза ПНА составило 80,4±9,5% при среднем значении SYNTAX Score — 7,46±2,12 балла с референсным диаметром артерии 3,23±0,34 мм. Среднее количество имплантированных сосудистых каркасов составило 1,16±0,4 при средней длине стентированного сегмента 19,3±5,3 мм и среднем диаметре большого дуоденального сосочка 3,2±0,3 мм. Перед имплантацией биодеградируемого каркаса 98,8% (n=86) пациентов выполнена предилатация целевого поражения баллонным катетером в соотношении 1:1 к референсному диаметру сосуда и 92% (n=80) пациентов — последующая постдилатация баллонным катетером высокого давления (табл. 2).
В госпитальном периоде наблюдения у 2 (2,3%) пациентов развилось осложнение в виде И.М. На контрольной коронароангиографии у одного пациента при отсутствии данных о тромбозе сосудистого каркаса выявлена спонтанная диссекция устья правой коронарной артерии, которая успешно устранена имплантацией металлического СЛП. В другом случае признаков тромбоза биодеградируемого каркаса не выявлено. Клинические и лабораторные признаки периоперационного инфаркта объясняются перекрытием боковой ветви малого диаметра стратами сосудистого каркаса с развитием последующей окклюзии. Учитывая малый диаметр артерии, вмешательство не проводилось.
На 5-й день после выписки из стационара 1 (1,14%) пациент был доставлен в ЧКВ-центр с повторным И.М. На контрольной коронароангиографии выявлен тромбоз биодеградируемого каркаса и выполнена реваскуляризация с имплантацией металлического СЛП. Частота достижения первичной и вторичной конечных точек к 30 дням наблюдения представлены в табл. 3.
По истечении 12 мес частота достижения первичной конечной точки (дисфункция целевого сосуда) составила 3,45%. В период наблюдения с 30-го дня по конец 12-го месяца у одного пациента случился ИМ ЦС, спровоцированный тромбозом устройства. Пациенту выполнено ЧКВ с имплантацией металлического СЛП. Частота значимых сердечно-сосудистых событий за тот же период составила 3,45%, включая 1 (1,14%) случай некардиальной смерти и 2 (2,3%) случая повторной реваскуляризации, которая потребовалась пациентам с И.М. Частота достижения вторичной конечной точки за период наблюдения составила 6,9% (табл. 3).
Обсуждение
В нашем исследовании проанализированы результаты ЧКВ с имплантацией биодеградируемого сосудистого каркаса Absorb в группе пациентов со стабильной ИБС и изолированным поражением ПНА в соответствии с результатами современных данных медицинской литературы.
В исследовании ABSORB III с объемом выборки более 2 тыс. пациентов на годовом этапе наблюдения частота достижения конечной точки в группе биодеградируемого каркаса была сопоставима с металлическими СЛП [9]. Но 2-летние результаты исследования показали, что у пациентов, получивших Absorb, достоверно чаще отмечалась дисфункция целевого стеноза (11,0 и 7,9%; р=0,03). Увеличение частоты достижения конечной точки было обусловлено большим количеством ИМ ЦС в группе пациентов с биодеградируемым сосудистым каркасом (7,3 и 4,9%; p=0,04) [22]. После 3 лет наблюдения отмечалась тенденция к увеличению частоты достижения первичной конечной точки (дисфункция целевого поражения) в группе пациентов с биодеградируемым каркасом (13,4 и 10,4%; p=0,06). При этом в группе Absorb значимо чаще наблюдались ИМ ЦС (8,6 и 5,9%; р=0,03) и тромбоз стента (2,3 и 0,7%; р=0,01) что способствовало увеличению частоты повторной реваскуляризации в целом (16,4 и 12,7%; р=0,04) и ПР ЦС (11,6 и 7,7%; р=0,008). Частота дисфункции целевого сосуда, состоящая из кардиальной смерти, ИМ ЦС и ПР ЦС, также достоверно отличалась между группами Absorb и Xience (17,7 и 12,8%; р=0,006) [19].
Предварительные результаты Голландского исследования AIDA не выявили достоверной разницы между биодеградируемым сосудистым каркасом Absorb и металлическими стентами, покрытыми эверолимусом. По истечении 2 лет наблюдения статистически значимых различий по частоте достижения первичной конечной точки (дисфункция целевого сосуда), состоящей из кардиальной смерти, ИМ ЦС и ПР ЦС, также не обнаружено (11,7 и 10,7%, р=0,43), но частота тромбоза устройств в группе Absorb была примерно в 3,5 раза выше, чем в контрольной группе (3,5 и 0,9%; р=0,001). Это способствовало увеличению количества повторных ИМ ЦС (5,5 и 3,2%; р=0,04) у пациентов с биодеградируемым сосудистым каркасом [18].
В июле 2017 г. опубликованы результаты метаанализа, объединившего данные 7 крупных рандомизированных исследований и более 5500 пациентов, которые достигли 2-летнего периода наблюдения. Метаанализ показал, что биодеградируемый сосудистый каркас Absorb ассоциируется с увеличением частоты неблагоприятных событий, связанных с устройством (9,4 и 7,4%; p=0,0059), состоящих из кардиальной смерти, ИМ ЦС (5,8 и 3,2%; р=0,0003) и ПР ЦС (7,6 и 6,1%; р=0,0179). Риск развития тромбоза устройств (2,3 и 07%; р<0,0001) и повторного ИМ в целом (6,4 и 4,3%; р=0,0004) также был достоверно выше в группе пациентов с биодеградируемым сосудистым каркасом Absorb [23].
Несмотря на малый объем выборки и небольшой период наблюдения, нами получены удовлетворительные результаты, соответствующие данным литературы. Частота дисфункции целевого сосуда составила 3,45%, ИМ ЦС — 3,45%, ПР ЦС — 2,3%, неблагоприятных сердечно-сосудистых событий — 6,9%. Встречаемость тромбоза биодеградируемых сосудистых каркасов в нашем исследовании колеблется от 1,56 до 2,3%, что также соответствует данным литературы [24]. Невзирая на то, что в 92% случаев соблюдены рекомендации по имплантации биодеградируемого сосудистого каркаса Absorb и проведен соответствующий отбор поражений, частота тромбоза, полученная нами, остается высокой. В исследованиях ABSORB III и AIDA постдилатация выполнена у 65,5 и 74% пациентов в группе Absorb соответственно [10, 18]. Для сравнения, в исследовании ABSORB IV постдилатация выполнена в 84% случаев и частота тромбоза устройств составила 0,4—0,5% [22]. Результаты исследования еще не представлены.
Для обоснованной оценки эффективности биодеградируемого сосудистого каркаса в данной группе пациентов и риска поздних тромбозов необходимо увеличение объема выборки с получением результатов более отдаленного периода наблюдения.
Заключение
Годовые результаты ЧКВ с имплантацией биодеградируемого сосудистого каркаса при изолированном поражении ПНА у пациентов со стабильной формой ИБС демонстрируют удовлетворительные результаты, соответствующие современным данным литературы. Несмотря на соблюдение рекомендаций по имплантации биодеградируемого сосудистого каркаса Absorb, сохраняется высокая вероятность тромбоза устройств в группе пациентов с изолированным поражением ПНА.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Ганюков Владимир Иванович — д.м.н., заведующий лабораторией интервенционных методов диагностики и лечения; e-mail: ganyukov@mail.ru
Сумин Алексей Николаевич — д.м.н., заведующий отделом мультифокального атеросклероза; e-mail: an_sumin@mail.ru