Острый коронарный синдром (ОКС) — важная причина смерти больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которая создает существенную экономическую и ресурсную нагрузку на систему здравоохранения. В России ежегодно регистрируется около 520 тыс. случаев ОКС, из них 36,4% составляет инфаркт миокарда (ИМ) и 63,6% — нестабильную стенокардию (НС). Ежегодный экономический ущерб от ОКС в России достигает 74 млрд рублей — около 0,2% ВВП [1].
Хотя внедрение современных методов реваскуляризации позволило значительно сократить число неблагоприятных исходов при ОКС, наибольший вклад в показатели смертности по-прежнему вносит И.М. Смертность от ИМ в Российской Федерации почти в 2 раза превышает аналогичный показатель в странах Европы (13,2% против 6,7%). Ежегодно от ИМ в России умирают более 60 тыс. человек, из них 16,9% лица трудоспособного возраста [1].
Следует отметить, что, несмотря на отлаженную систему маршрутизации больных с ОКС, смертность от ИМ в Пензенской области выше, чем в целом по стране, и в 2016 г. составила 18,8%; при этом около 2% пациентов умерли на догоспитальном этапе. Настораживающей является тенденция к увеличению числа неблагоприятных исходов и в 2017 г.
Решение проблемы высокой смертности при ОКС в регионе невозможно без систематизации и тщательного анализа факторов, оказывающих воздействие на исход заболевания, основными из которых являются качество оказания медицинской помощи, начиная с первого контакта с медицинским работником и заканчивая применением специализированных методов лечения, в том числе интервенционных.
В настоящее время важным статистическим индикативом, косвенно характеризующим качество оказания медицинской помощи, является досуточная летальность [2], которая определяется как отношение числа умерших в стационаре в первые 24 ч пребывания к общему числу умерших из числа госпитализированных больных с данной нозологией.
С целью оценки качества оказания медицинской помощи в клинических случаях ОКС, завершившихся летальным исходом до суток пребывания в стационаре, на кафедре терапии медицинского института ПГУ был разработан локальный регистр «Досуточная летальность при ОКС в Пензенской области» [3, 4].
Материал и методы
Регистр был внедрен в работу всех 6 первичных сосудистых отделений (ПСО) и регионального сосудистого центра (РСЦ) Пензенской области. Единственным стационаром, имевшим возможность проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), являлся РСЦ. В регистр сплошным методом включались все больные, госпитализированные за 12 мес (с июня 2016 г. по июнь 2017 г.), умершие в 1-е сутки пребывания в стационаре и направленные на патолого-анатомическое исследование с основными диагнозами: нестабильная стенокардия, острый ИМ, острый повторный И.М. Всего анализировались 44 показателя, в том числе сроки обращения за медицинской помощью и время госпитализации; оценка тяжести состояния при поступлении; наличие осложнений основного заболевания; объем лечебно-диагностических мероприятий на догоспитальном этапе и в стационаре; сопутствующая патология и ряд других показателей; сопоставление клинического и патолого-анатомического диагноза (см. рисунок).
При статистической обработке полученных данных использовали пакет прикладных программ Statistica 6.0 («StatSoft Inc.», США). При нормальном распределении признака результаты представлены в виде М±SD. Если распределение носило ассиметричный характер, то значения представлены медианой с интерквартильным размахом (25-й процентиль; 75-й процентиль). В качестве порогового уровня статистической значимости принято р<0,05.
Результаты
В регистр были включены 99 больных; 8 пациентов, находившихся на лечении в ПСО, исключены из анализа в связи с погрешностями заполнения регистра, делающими невозможным корректную интерпретацию данных. Общая характеристика больных представлена в табл. 1.
Средний возраст больных составил 76±11 лет; преобладали лица пожилого и старческого возраста — 79 (86,8%), из них 2 старше 90 лет. Доля лиц трудоспособного возраста составила 13,2%.
Большинство пациентов имели отягощенный медицинский анамнез: 67% состояли на диспансерном учете по поводу ишемической болезни сердца; 84,6% ранее наблюдались по поводу гипертонической болезни, 17,6% — по поводу сахарного диабета 2-го типа, 3 больных имели в анамнезе хроническую обструктивную болезнь легких и 1 пациент — злокачественное новообразование.
Превалировали лица с установленным при поступлении диагнозом ИМ — 84 (92,3%), из них с подъемом сегмента ST 59,5%, без подъема сегмента ST 10,7%, без указания на положение сегмента ST относительно изолинии 25%, с повторным ИМ 4,9%. Средний срок от момента начала заболевания до госпитализации составил 17,9 (3; 25) ч.
У 84,6% больных на момент поступления имелись признаки острой сердечной недостаточности (класс Killip ≥2), причем 56 пациентов доставлены в состоянии кардиогенного шока, в ряде случаев сопровождавшегося отеком легких и/или нарушениями ритма и проводимости.
Среди пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST) тромболитическую терапию (ТЛТ) получили 56% — 17 пациентов на догоспитальном этапе и 11 в стационаре (табл. 2),
Лечение в РСЦ проходили 26 (52%) пациентов с ИМпST, из них 22 госпитализированы напрямую, 4 переведены из ПСО. Время от начала заболевания до поступления в РСЦ составило 12,2±3,8 ч. ЧКВ проведено только 2 больным. В обоих случаях ЧКВ было «спасительным» и выполнялось после неэффективной ТЛТ. Остальным пациентам интервенционное вмешательство не было показано в связи с длительным сроком от момента начала заболевания, не проведено из-за кратковременности пребывания в стационаре (доставка в агональном состоянии) или по причине отказа от интервенционного лечения.
Следует учитывать, что у 29,4% пациентов с ИМ в связи с погрешностями заполнения регистра не установлено положение сегмента ST относительно изолинии, что, несомненно, значительно затрудняет последующий анализ качества оказания медицинской помощи. Однако все эти пациенты госпитализированы в ПСО, не имеющие возможности проведения ЧКВ, а медиана времени от начала ангинозного приступа до поступления в стационар составила 17,5 ч (1—3-й квартили распределения — 6—25 ч), когда проведение ТЛТ нецелесообразно.
Кратковременность нахождения в стационаре и тяжесть состояния при поступлении могут приводить к ошибкам в установлении диагноза и при оказании медицинской помощи. Поэтому для верификации диагноза важнейшее значение имеет патолого-анатомическое исследование. Несмотря на стремление к проведению аутопсий во всех случаях досуточной летальности, существующая законодательная база и религиозные традиции позволяют законным представителям умершего отказаться от проведения вскрытия. По данным настоящего регистра, патолого-анатомическое исследование было произведено в 78% случаев (n=71). По результатам аутопсии в 3 (3,3%) случаях выявлено расхождение диагнозов — у 2 пациентов основным диагнозом явился постинфарктный кардиосклероз, у 1 — атеросклероз; непосредственная причина смерти — острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Обсуждение
Оценивая результаты, полученные в локальном регистре «Досуточная летальность при ОКС в Пензенской области», следует отметить достаточно четкое следование национальным рекомендациям при курации больных как на догоспитальном этапе, так и в стационаре без грубых нарушений порядка оказания помощи больным данной категории.
До пересмотра национальных рекомендаций представляется целесообразным активное внедрение в практику рекомендаций по диагностике и лечению больных с ИМпST, принятых Европейским обществом кардиологов в 2017 г. (ESC-2017). Основное внимание при этом следует уделить минимизации сроков установления диагноза на догоспитальном этапе — не более 10 мин с момента первого контакта с медицинским работником. Соблюдению сроков оказания помощи будет способствовать внедрение в порядок оказания помощи больным с ОКС обязательной дистанционной передачи ЭКГ фельдшерами скорой медицинской помощи (СМП) старшим врачам или непосредственно врачам лечебно-профилактического учреждения, в которое планируется доставка пациента.
Важной задачей врача (фельдшера) СМП является выбор тактики восстановления коронарного кровотока, которая должна быть согласована с дежурным врачом-диспетчером. В ES2C-2017 подчеркнуто, что предпочтительной тактикой реваскуляризации является первичное ЧКВ. Если же предполагаемое время доставки в интервенционную лабораторию превышает 2 ч от момента установления диагноза, то в течение 10 мин больному необходимо провести ТЛТ, предпочтительно болюсным введением фибринспецифичного препарата [5], которым в настоящее время является тенектеплаза. Однако в Пензенской области в качестве фибринолитика в 2016—2017 гг. наиболее часто использовалась рекомбинантная проурокиназа, которая вводится инфузионно, что не отвечает современным требованиям к быстрому тромболизису. Альтернативой проурокиназе мог бы стать отечественный тромболитический препарат фортелизин, продемонстрировавший высокую клиническую эффективность [6].
Учитывая, что в 2016—2017 гг. 57 больных умерли на догоспитальном этапе, и согласно данным регистра 33 пациента были доставлены в стационар в крайне тяжелом и агональном состоянии, остро встает вопрос об условиях их транспортировки бригадой СМП. Становится очевидной необходимость пересмотра критериев транспортабельности больных с ОКС. Еще одной проблемой являются условия транспортировки пациентов данной группы и соблюдение принятой в регионе маршрутизации [7]. Общепризнано, что больные в критическом состоянии должны транспортироваться специализированными реанимационными бригадами. Однако на территории Пензенской области функционируют всего 5 реанимационных бригад, что зачастую затягивает время транспортировки пациентов с ОКС при необходимости вызова «на себя» специализированной бригады бригадами «обычных» СМП. Вероятно, необходимо вернуться к вопросу о целесообразности восстановления кардиологических бригад, врачи которых могли бы квалифицированно действовать в ургентных клинических ситуациях, часто возникающих у пациентов с ОКС.
Для оптимизации оказания помощи и определения рациональной стратегии лечения пациентам с ОКС при поступлении необходимо оценить риск по шкале Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Шкала разработана на основе данных более 11 тыс. пациентов и позволяет оценить риск смерти и развития ИМ как в стационаре, так и в течение следующего полугодия. Целесообразность применения шкалы GRACE подтверждена в исследовании GUSTO-IIb [8].
Результаты настоящего регистра наглядно продемонстрировали, что ключевым звеном комплекса мер по снижению числа неблагоприятных исходов у данной группы больных является радикальное совершенствование методов информирования населения в области симптомов и методов лечения ОКС. Огромный резерв в улучшении прогноза при ОКС лежит в своевременном обращении пациентов за медицинской помощью, которое позволит в полном объеме использовать имеющиеся возможности по проведению реваскуляризации. Важнейший аспект — соблюдение больными медицинских рекомендаций по приему препаратов для первичной и вторичной профилактики ОКС. Так, показано, что среди пациентов с ИМ, ранее принимавших статины, риск смерти в стационаре почти в 4 раза ниже, чем у больных без предшествующей терапии статинами (4% против 15,4%) [9].
В свете представленных данных показатель досуточной летальности, считающийся важным статистическим индикативом, который характеризует качество оказания медицинской помощи, не представляется высокоинформативным для оценки системы в целом. На досуточную летальность, существенное, а в ряде случаев основное влияние оказывают такие малоуправляемые или не модифицируемые факторы, как своевременность обращения за медицинской помощью, возраст больного и тяжесть состояния на момент первого контакта с медицинским работником. По нашему мнению, альтернативными показателями могут служить 30-дневная и годичная летальность у пациентов, переживших ОКС. Данные индикаторы являются интегральными и отражают качество работы в догоспитальных, стационарных и амбулаторных условиях.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Олейников Валентин Эливич — д.м.н., проф., заведующий кафедрой терапии медицинского института ФГБОУ ВО «Пензенский государственный университет»; e-mail: v.oleynikof@gmail.com; https://orsid.org/0000-0002-7463-9259
Шиготарова Екатерина Андреевна — к.м.н., врач-кардиолог отделения кардиологии с ПРИТ ГБУЗ «ПОКБ им. Н.Н. Бурденко»; e-mail: shigotarova@ yahoo.com
Евстигнеев Сергей Валентинович — к.м.н., заведующий отделом контроля качества, безопасности медицинской деятельности и внутреннего аудита; e-mail: svevst@mail.ru
Краснов Михаил Викторович, руководитель регионального сосудистого центра ГБУЗ «ПОКБ им. Н.Н. Бурденко»; e-mail: krasnoff.m@yandex.ru
Барменкова Юлия Андреевна — сотрудник кафедры терапии медицинского института ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет»; e-mail: yulenka.gsk@gmail.com