Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Олейников В.Э.

ФГБОУ ВО «Пензенский государственный университет. Медицинский институт» Минобрнауки России, Пенза, Россия

Шиготарова Е.А.

ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко» Минздрава Пензенской области, Пенза, Россия

Евстигнеев С.В.

ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко» Минздрава Пензенской области, Пенза, Россия

Краснов М.В.

ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко» Минздрава Пензенской области, Пенза, Россия

Барменкова Ю.А.

ФГБОУ ВО «Пензенский государственный университет. Медицинский институт» Минобрнауки России, Пенза, Россия

Факторы, влияющие на досуточную летальность при инфаркте миокарда

Авторы:

Олейников В.Э., Шиготарова Е.А., Евстигнеев С.В., Краснов М.В., Барменкова Ю.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиологический вестник. 2018;13(2): 66‑71

Просмотров: 1325

Загрузок: 52

Как цитировать:

Олейников В.Э., Шиготарова Е.А., Евстигнеев С.В., Краснов М.В., Барменкова Ю.А. Факторы, влияющие на досуточную летальность при инфаркте миокарда. Кардиологический вестник. 2018;13(2):66‑71.
Oleynikov VE, Shigotarova EA, Evstigneeva SV, Krasnov MV, Barmenkova YuA. Factors affecting the daily mortality in myocardial infarction. Russian Cardiology Bulletin. 2018;13(2):66‑71. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/Cardiobulletin201813266

?>

Острый коронарный синдром (ОКС) — важная причина смерти больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которая создает существенную экономическую и ресурсную нагрузку на систему здравоохранения. В России ежегодно регистрируется около 520 тыс. случаев ОКС, из них 36,4% составляет инфаркт миокарда (ИМ) и 63,6% — нестабильную стенокардию (НС). Ежегодный экономический ущерб от ОКС в России достигает 74 млрд рублей — около 0,2% ВВП [1].

Хотя внедрение современных методов реваскуляризации позволило значительно сократить число неблагоприятных исходов при ОКС, наибольший вклад в показатели смертности по-прежнему вносит И.М. Смертность от ИМ в Российской Федерации почти в 2 раза превышает аналогичный показатель в странах Европы (13,2% против 6,7%). Ежегодно от ИМ в России умирают более 60 тыс. человек, из них 16,9% лица трудоспособного возраста [1].

Следует отметить, что, несмотря на отлаженную систему маршрутизации больных с ОКС, смертность от ИМ в Пензенской области выше, чем в целом по стране, и в 2016 г. составила 18,8%; при этом около 2% пациентов умерли на догоспитальном этапе. Настораживающей является тенденция к увеличению числа неблагоприятных исходов и в 2017 г.

Решение проблемы высокой смертности при ОКС в регионе невозможно без систематизации и тщательного анализа факторов, оказывающих воздействие на исход заболевания, основными из которых являются качество оказания медицинской помощи, начиная с первого контакта с медицинским работником и заканчивая применением специализированных методов лечения, в том числе интервенционных.

В настоящее время важным статистическим индикативом, косвенно характеризующим качество оказания медицинской помощи, является досуточная летальность [2], которая определяется как отношение числа умерших в стационаре в первые 24 ч пребывания к общему числу умерших из числа госпитализированных больных с данной нозологией.

С целью оценки качества оказания медицинской помощи в клинических случаях ОКС, завершившихся летальным исходом до суток пребывания в стационаре, на кафедре терапии медицинского института ПГУ был разработан локальный регистр «Досуточная летальность при ОКС в Пензенской области» [3, 4].

Материал и методы

Регистр был внедрен в работу всех 6 первичных сосудистых отделений (ПСО) и регионального сосудистого центра (РСЦ) Пензенской области. Единственным стационаром, имевшим возможность проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), являлся РСЦ. В регистр сплошным методом включались все больные, госпитализированные за 12 мес (с июня 2016 г. по июнь 2017 г.), умершие в 1-е сутки пребывания в стационаре и направленные на патолого-анатомическое исследование с основными диагнозами: нестабильная стенокардия, острый ИМ, острый повторный И.М. Всего анализировались 44 показателя, в том числе сроки обращения за медицинской помощью и время госпитализации; оценка тяжести состояния при поступлении; наличие осложнений основного заболевания; объем лечебно-диагностических мероприятий на догоспитальном этапе и в стационаре; сопутствующая патология и ряд других показателей; сопоставление клинического и патолого-анатомического диагноза (см. рисунок).

Регистр «Досуточная летальность при ОКС в Пензенской области».
Основные показатели регистра заполнялись в течение суток с момента наступления летального исхода, данные патолого-анатомического исследования и анализа причин наступления летального исхода — в течение 30 дней. Данные по защищенному каналу связи передавались на кафедру терапии.

При статистической обработке полученных данных использовали пакет прикладных программ Statistica 6.0 («StatSoft Inc.», США). При нормальном распределении признака результаты представлены в виде М±SD. Если распределение носило ассиметричный характер, то значения представлены медианой с интерквартильным размахом (25-й процентиль; 75-й процентиль). В качестве порогового уровня статистической значимости принято р<0,05.

Результаты

В регистр были включены 99 больных; 8 пациентов, находившихся на лечении в ПСО, исключены из анализа в связи с погрешностями заполнения регистра, делающими невозможным корректную интерпретацию данных. Общая характеристика больных представлена в табл. 1.

Таблица 1. Общая характеристика обследованных пациентов (n=91) Примечание. ИМ — инфаркт миокарда; КШ — кардиогенный шок.

Средний возраст больных составил 76±11 лет; преобладали лица пожилого и старческого возраста — 79 (86,8%), из них 2 старше 90 лет. Доля лиц трудоспособного возраста составила 13,2%.

Большинство пациентов имели отягощенный медицинский анамнез: 67% состояли на диспансерном учете по поводу ишемической болезни сердца; 84,6% ранее наблюдались по поводу гипертонической болезни, 17,6% — по поводу сахарного диабета 2-го типа, 3 больных имели в анамнезе хроническую обструктивную болезнь легких и 1 пациент — злокачественное новообразование.

Превалировали лица с установленным при поступлении диагнозом ИМ — 84 (92,3%), из них с подъемом сегмента ST 59,5%, без подъема сегмента ST 10,7%, без указания на положение сегмента ST относительно изолинии 25%, с повторным ИМ 4,9%. Средний срок от момента начала заболевания до госпитализации составил 17,9 (3; 25) ч.

У 84,6% больных на момент поступления имелись признаки острой сердечной недостаточности (класс Killip ≥2), причем 56 пациентов доставлены в состоянии кардиогенного шока, в ряде случаев сопровождавшегося отеком легких и/или нарушениями ритма и проводимости.

Среди пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST) тромболитическую терапию (ТЛТ) получили 56% — 17 пациентов на догоспитальном этапе и 11 в стационаре (табл. 2),

Таблица 2. Объем лечебно-диагностических манипуляций на догоспитальном и стационарном этапах оказания помощи (n=91) Примечание. ЭКГ — электрокардиограмма; АСК — ацетилсалициловая кислота; КФК — креатинфосфокиназа; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.
что превышает целевой показатель на 2017 г. как по Пензенской области (20% случаев), так и в целом по Российской Федерации (30% больных ИМпST). Остальным пациентам ТЛТ не проводилась в связи с поздним обращением за медицинской помощью и/или наличием у них противопоказаний к ТЛТ — ранее перенесенным геморрагическим инсультом, язвенной болезнью желудка в стадии обострения, деменцией.

Лечение в РСЦ проходили 26 (52%) пациентов с ИМпST, из них 22 госпитализированы напрямую, 4 переведены из ПСО. Время от начала заболевания до поступления в РСЦ составило 12,2±3,8 ч. ЧКВ проведено только 2 больным. В обоих случаях ЧКВ было «спасительным» и выполнялось после неэффективной ТЛТ. Остальным пациентам интервенционное вмешательство не было показано в связи с длительным сроком от момента начала заболевания, не проведено из-за кратковременности пребывания в стационаре (доставка в агональном состоянии) или по причине отказа от интервенционного лечения.

Следует учитывать, что у 29,4% пациентов с ИМ в связи с погрешностями заполнения регистра не установлено положение сегмента ST относительно изолинии, что, несомненно, значительно затрудняет последующий анализ качества оказания медицинской помощи. Однако все эти пациенты госпитализированы в ПСО, не имеющие возможности проведения ЧКВ, а медиана времени от начала ангинозного приступа до поступления в стационар составила 17,5 ч (1—3-й квартили распределения — 6—25 ч), когда проведение ТЛТ нецелесообразно.

Кратковременность нахождения в стационаре и тяжесть состояния при поступлении могут приводить к ошибкам в установлении диагноза и при оказании медицинской помощи. Поэтому для верификации диагноза важнейшее значение имеет патолого-анатомическое исследование. Несмотря на стремление к проведению аутопсий во всех случаях досуточной летальности, существующая законодательная база и религиозные традиции позволяют законным представителям умершего отказаться от проведения вскрытия. По данным настоящего регистра, патолого-анатомическое исследование было произведено в 78% случаев (n=71). По результатам аутопсии в 3 (3,3%) случаях выявлено расхождение диагнозов — у 2 пациентов основным диагнозом явился постинфарктный кардиосклероз, у 1 — атеросклероз; непосредственная причина смерти — острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Обсуждение

Оценивая результаты, полученные в локальном регистре «Досуточная летальность при ОКС в Пензенской области», следует отметить достаточно четкое следование национальным рекомендациям при курации больных как на догоспитальном этапе, так и в стационаре без грубых нарушений порядка оказания помощи больным данной категории.

До пересмотра национальных рекомендаций представляется целесообразным активное внедрение в практику рекомендаций по диагностике и лечению больных с ИМпST, принятых Европейским обществом кардиологов в 2017 г. (ESC-2017). Основное внимание при этом следует уделить минимизации сроков установления диагноза на догоспитальном этапе — не более 10 мин с момента первого контакта с медицинским работником. Соблюдению сроков оказания помощи будет способствовать внедрение в порядок оказания помощи больным с ОКС обязательной дистанционной передачи ЭКГ фельдшерами скорой медицинской помощи (СМП) старшим врачам или непосредственно врачам лечебно-профилактического учреждения, в которое планируется доставка пациента.

Важной задачей врача (фельдшера) СМП является выбор тактики восстановления коронарного кровотока, которая должна быть согласована с дежурным врачом-диспетчером. В ES2C-2017 подчеркнуто, что предпочтительной тактикой реваскуляризации является первичное ЧКВ. Если же предполагаемое время доставки в интервенционную лабораторию превышает 2 ч от момента установления диагноза, то в течение 10 мин больному необходимо провести ТЛТ, предпочтительно болюсным введением фибринспецифичного препарата [5], которым в настоящее время является тенектеплаза. Однако в Пензенской области в качестве фибринолитика в 2016—2017 гг. наиболее часто использовалась рекомбинантная проурокиназа, которая вводится инфузионно, что не отвечает современным требованиям к быстрому тромболизису. Альтернативой проурокиназе мог бы стать отечественный тромболитический препарат фортелизин, продемонстрировавший высокую клиническую эффективность [6].

Учитывая, что в 2016—2017 гг. 57 больных умерли на догоспитальном этапе, и согласно данным регистра 33 пациента были доставлены в стационар в крайне тяжелом и агональном состоянии, остро встает вопрос об условиях их транспортировки бригадой СМП. Становится очевидной необходимость пересмотра критериев транспортабельности больных с ОКС. Еще одной проблемой являются условия транспортировки пациентов данной группы и соблюдение принятой в регионе маршрутизации [7]. Общепризнано, что больные в критическом состоянии должны транспортироваться специализированными реанимационными бригадами. Однако на территории Пензенской области функционируют всего 5 реанимационных бригад, что зачастую затягивает время транспортировки пациентов с ОКС при необходимости вызова «на себя» специализированной бригады бригадами «обычных» СМП. Вероятно, необходимо вернуться к вопросу о целесообразности восстановления кардиологических бригад, врачи которых могли бы квалифицированно действовать в ургентных клинических ситуациях, часто возникающих у пациентов с ОКС.

Для оптимизации оказания помощи и определения рациональной стратегии лечения пациентам с ОКС при поступлении необходимо оценить риск по шкале Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Шкала разработана на основе данных более 11 тыс. пациентов и позволяет оценить риск смерти и развития ИМ как в стационаре, так и в течение следующего полугодия. Целесообразность применения шкалы GRACE подтверждена в исследовании GUSTO-IIb [8].

Результаты настоящего регистра наглядно продемонстрировали, что ключевым звеном комплекса мер по снижению числа неблагоприятных исходов у данной группы больных является радикальное совершенствование методов информирования населения в области симптомов и методов лечения ОКС. Огромный резерв в улучшении прогноза при ОКС лежит в своевременном обращении пациентов за медицинской помощью, которое позволит в полном объеме использовать имеющиеся возможности по проведению реваскуляризации. Важнейший аспект — соблюдение больными медицинских рекомендаций по приему препаратов для первичной и вторичной профилактики ОКС. Так, показано, что среди пациентов с ИМ, ранее принимавших статины, риск смерти в стационаре почти в 4 раза ниже, чем у больных без предшествующей терапии статинами (4% против 15,4%) [9].

В свете представленных данных показатель досуточной летальности, считающийся важным статистическим индикативом, который характеризует качество оказания медицинской помощи, не представляется высокоинформативным для оценки системы в целом. На досуточную летальность, существенное, а в ряде случаев основное влияние оказывают такие малоуправляемые или не модифицируемые факторы, как своевременность обращения за медицинской помощью, возраст больного и тяжесть состояния на момент первого контакта с медицинским работником. По нашему мнению, альтернативными показателями могут служить 30-дневная и годичная летальность у пациентов, переживших ОКС. Данные индикаторы являются интегральными и отражают качество работы в догоспитальных, стационарных и амбулаторных условиях.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Олейников Валентин Эливич — д.м.н., проф., заведующий кафедрой терапии медицинского института ФГБОУ ВО «Пензенский государственный университет»; e-mail: v.oleynikof@gmail.com; https://orsid.org/0000-0002-7463-9259

Шиготарова Екатерина Андреевна — к.м.н., врач-кардиолог отделения кардиологии с ПРИТ ГБУЗ «ПОКБ им. Н.Н. Бурденко»; e-mail: shigotarova@ yahoo.com

Евстигнеев Сергей Валентинович — к.м.н., заведующий отделом контроля качества, безопасности медицинской деятельности и внутреннего аудита; e-mail: svevst@mail.ru

Краснов Михаил Викторович, руководитель регионального сосудистого центра ГБУЗ «ПОКБ им. Н.Н. Бурденко»; e-mail: krasnoff.m@yandex.ru

Барменкова Юлия Андреевна — сотрудник кафедры терапии медицинского института ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет»; e-mail: yulenka.gsk@gmail.com

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail