Обсуждение

Динамическое наблюдение за состоянием сердца в периоде 4—8 нед применения доксорубицина показало, что формирование СД со снижением ФВ проходит через фазу Д.Д. Через 4 нед после начала введения доксорубицина у 73% крыс ФВ оказалась нормальной, а 27% имели значительно сниженную Ф.В. Но через 8 нед среди оставшихся животных соотношение ДД/СД изменилось в противоположную сторону — 43%:57%. У крыс этой группы удалось проследить изменения ФВ — через 4 нед она составляла 76±2%, а через 8 нед снизилась до 57±4% (p<0,01). Подобная закономерность наблюдалась в наших опытах и на другой модели ХСН: низкие дозы изопротеренола — синтетического катехоламина, вызывавшего диффузные микронекрозы миокарда, вызывали ДД, а высокие — СД [4]. В совокупности эти данные свидетельствуют, что ДД возникает при умеренном повреждении миокарда и является первой фазой развития ХСН и лишь при более глубоком повреждении переходит в СД.

Клинические данные об изменениях процессов сокращения и расслабления под влиянием доксорубицина вполне соответствуют такому заключению. В исследовании у 125 детей, получавших доксорубицин, уже при минимальных его дозах отмечены снижение отношения Е/А и удлинение времени изоволюмического расслабления при еще неизменном фракционном укорочении [5]. Аналогичный вывод был сделан в исследовании с участием 56 пациентов без клинических проявлений, получавших дозу доксорубицина менее 300 мг/м² [6]. В работе с участием 58 пациентов, получавших разные дозы доксорубицина (139 и 308 мг/м²), выявлено, что максимальная скорость наполнения ЛЖ, сниженная у больных, получавших меньшую дозировку доксорубицина, снижалась еще больше при повышенной дозировке, когда присоединялись признаки СД — снижение ФВ и максимальной скорости выброса [7]. В работе на крысах введение доксорубицина (по 2,5 мг/кг в течение 10—12 нед) сопровождалось снижением фракции укорочения, которое было отмечено только через 12 нед, в то время как диастола была нарушена через 10 нед [8].

Катетеризация ЛЖ позволила выявить более тонкие изменения сократительной функции миокарда. Выяснилось, что подгруппа крыс с нормальной ФВ через 4 нед характеризуется достоверным повышением начального и конечного диастолического давления в ЛЖ, а также замедленным расслаблением миокарда, т. е. классическими признаками Д.Д. Непосредственное сопоставление инвазивных и эхокардиографических данных в исследовании у 85 пациентов [9] показало тесную корреляцию пикового наполнения ЛЖ с константой изоволюмического расслабления (r=0,80) и максимальной скоростью снижения давления в ЛЖ (r= –0,64). Авторы заключили, что константа изоволюмического расслабления является главным фактором, определяющим пиковое наполнение ЛЖ.

Максимальная скорость развития давления в ЛЖ и индекс сократимости в этой подгруппе с ДД были снижены недостоверно, хотя примерно в половине опытов индекс сократимости был ниже нормы (см. рисунок). Следовательно, несмотря на наличие ДД, сократимость миокарда сохранялась. В основе этого, несомненно компенсаторного феномена, лежит облегчение развития силы при повышенной упругости миокарда, отмеченное нами ранее [10] и получившее подтверждение в недавних опытах на изолированном сердце [11].

При развитии СД со снижением ФВ снижение сократимости миокарда стало более явным. Тем не менее минутный объем снижался недостоверно; следовательно, включались другие факторы компенсации, такие как удлинение систолы (см. табл. 3), тенденция к дилатации (см. табл. 1) и к снижению частоты сокращений (см. табл. 1, 2). У всех крыс, получавших доксорубицин, отмечено достоверное снижение максимальной скорости подъема давления в аорте, характеризующей выброс из Л.Ж. По степени снижения эта величина (около 20%) точно совпадала со степенью снижения максимальной скорости развития давления в Л.Ж. Это привлекает внимание к изучению скорости подъема артериального давления при инвазивном исследовании в качестве маркера сократительной способности миокарда.