Введение

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) вносит большой вклад в структуру смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Распространенность ХСН продолжает расти с каждым годом как в России, так и во всем мире [1]. В настоящее время меняется портрет пациента с ХСН с увеличением роли инфаркта миокарда и сахарного диабета (СД) как причин развития ХСН [2, 3]. Известно, что у пациентов с ХСН имеется сопутствующая патология, что было нами ранее описано при анализе регистра ХСН [4—7]. Ситуация усугубляется тем, что ХСН является заболеванием, при котором возможны повторные госпитализации пациентов по причине декомпенсации сердечной недостаточности (СН). Это приводит к прогностически неблагоприятному исходу, снижению качества жизни с развитием инвалидизации значительной части пациентов, что увеличивает нагрузку на систему здравоохранения в целом [4—6, 8, 9].

Прогноз пациентов с ХСН стал улучшаться в связи с появлением новых лекарственных препаратов, что позволило по-новому определить возможности и изменить как течение заболевания, так и существенно оптимизировать наблюдение за данной категорией пациентов. По результатам исследования ЭПОХА–ХСН, за 20-летний период наблюдения было показано, что в 2017 г. в 2,8 раза чаще назначались ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), в 4,9 раза чаще назначались бета-адреноблокаторы (БАБ), чем в 1998 г. По сравнению с результатами 2007 и 2017 гг. в 7,6 раз увеличилось назначение блокаторов ренин-ангиотензина (БРА); при сравнении 2002 и 2017 гг. в 11,5 раз увеличилось назначение антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМКР) [2, 10].

В последние годы существенно изменились возможности современной терапии в улучшении прогноза ХСН, что во многом связано с внедрением новых групп лекарственных средств: антагонистов рецепторов ангиотензина II с ингибитором неприлизина (АРНИ) и ингибиторов натрий глюкозного транспортера 2 типа (ИНГЛТ-2).

Одной из основных проблем в современной кардиологии продолжает оставаться тема соответствия назначения лекарственной терапии у пациентов с ХСН современным клиническим рекомендациям. Для данной категории пациентов доступен широкий спектр медикаментозных препаратов, что при правильном использовании позволит более чем двукратно снизить общую смертность, тем самым увеличить продолжительность жизни как на территории Тюменской области, так и в РФ в целом. Более того, это позволит значительно уменьшить нагрузку на все этапы здравоохранения и уменьшит затраты государства на оказание помощи данной категории больных [11].

Цель исследования — провести анализ назначения медикаментозной терапии у больных ХСН в зависимости от фенотипа, функционального класса, стадии ХСН, наблюдавшихся в медицинских организациях Тюменской области с января 2020 по июль 2023 г.

Материалы и методы

Исследование проводилось на базе данных регистра ХСН, функционирующего в Тюменской области (ТО) Уральского федерального округа, как в первичном звене здравоохранения, так и на стационарном этапе оказания медицинской помощи. В анализ включены медицинские данные о 7303 больных с ХСН I–IV функционального класса (ФК), различными стадиями и фенотипами ХСН. Детальная характеристика регистра ХСН описана нами ранее [12]. Анализ был проведен в целом по всей группе больных ХСН и отдельно — в зависимости от ФК, стадии и фенотипа ХСН. Оценивалось соответствие назначенной пациентам с ХСН медикаментозной терапии согласно действующим клиническим рекомендациям Минздрава России [13]. Вмешательств в тактику ведения пациентов, включенных в исследование, не предполагалось, так как объем обследования и проводимого лечения полностью определялись лечащими врачами.

Статистический анализ данных осуществлялся с помощью пакета прикладных программ Excel 2010 г. и статистических программ SPSS Statistics 26 (IBM, США). Качественные величины представлены как абсолютные значения и процентные доли. Описательная статистика включала в себя параметры: медиана, квартили, среднее значение. Выборочные параметры, приводимые в таблице, представлены в виде M±sd, где M — среднее значение, sd — стандартное отклонение. Использовались следующие методы статистического анализа: t-критерий Стьюдента, χ2 Пирсона, точный критерий Фишера, post-hoc-анализ с помощью χ2 Пирсона с поправкой Бенджамини–Хохберга. Уровень различий считался достоверным при p<0,05, значения 0,05<p<0,10 интерпретировались как статистическая тенденция.

Результаты и обсуждение

В исследование включено 7303 больных с ХСН. Средний возраст участников составил 69,8±9,8 лет, среди которых 40,6% (n=2962) мужчины среднего возраста — 67,4±9,8 лет. В группе мужчин в 1,4 раза достоверно чаще, чем в группе женщин, причиной ХСН являлась ишемическая болезнь сердца (ИБС) — 64,2%, в 1,3 раза у мужчин достоверно чаще отмечается избыточная масса тела — 35,3%, а также в 2,5 раза достоверно чаще встречается кардиомиопатия — 2,8%, по сравнению с женщинами. Портрет женщины с ХСН выглядит несколько иначе: в 59,4% (n=4341) случаев женщины были старше мужчин, их средний возраст составил 71,5±9,4 года, у женщин в 2,4 раза достоверно чаще диагностируется гипертоническая болезнь (ГБ) — 32,7%, в 1,5 раза чаще встречается клапанная патология — 3,4%, в 1,5 и 1,9 раз чаще отмечается ожирение 2 и 3 ст. и в 2,2 раза женщины достоверно чаще страдают СД — 3,1% по сравнению с мужчинами. По частоте нарушений ритма сердца (НРС), миокардитам и прочим заболеваниями (другие некоронарогенные болезни сердца, нарушения сердечного ритма и проводимости, болезни артерий нижних конечностей, вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов) мужчины и женщины были сопоставимы (табл. 1).

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика больных

Примечание. ИМТ — индекс массы тела; НРС — нарушение ритма сердца; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ХСН — хроническая сердечная недостаточность.

Определение этиологического фактора ХСН проводилось врачами кабинетов ХСН на основании того, какой из факторов, по мнению лечащего врача, является ведущей причиной развития этого клинического синдрома у пациента. Данные об этиологии ХСН по результатам анализа регистра были представлены у 7303 пациентов. У одного пациента необходимо было указать только один приоритетный этиологический фактор. В целом по группе частота ИБС была наибольшей и составила 52,6%, ГБ — 25%, НРС — 13,3%, клапанные пороки — 3,7%, кардиомиопатии — 1,8%, СД — 2,4%, иные причины — 1,1%. При сравнении данных нашего регистра с результатами Шведского регистра, проведенного в 2007 г., с включением 16117 пациентов, во втором отмечается более тяжелая когорта пациентов с ХСН. Так, НРС встречалось у 47% пациентов, ГБ — у 44%, СД — у 30% пациентов. Возможно, что такое различие может быть как из-за коморбидности, так и из-за большей выборки анализируемых пациентов [12, 14].

Анализ частоты назначения различных классов препаратов больным с ХСН в зависимости от фенотипа сердечной недостаточности

Группу с наибольшей выборкой больных составила ХСНсФВ ЛЖ — 79,2% (n=4438), ХСНунФВ составила 13,9% (n=779) и ХСНнФВ — 6,8% (n=384). Вероятнее всего, такое распределение связано как с ранее установленным диагнозом СН, так и с переходом в другую группу после назначения адекватной терапии.

В регистре ХСН ТО в 55,5% (n=4055) случаев был определен II ФК, в 33,7% случаев — III ФК (n=2461) и в 2% (n=147) — IV ФК. Также, по данным регистра, имеется информация о наличии ХСН I ФК в 8,3% (n=613) случаев. Возможно, имеется гипердиагностика ФК ХСН или же диагноз ХСН ставился на основании лабораторных и инструментальных методов диагностики. Полученные результаты согласуются с данными Шведского регистра ХСН, в котором только у 8% пациентов отмечается ХСН I ФК, у 32% — II ФК, 38% — III ФК, 4% — IV ФК и у 29% отсутствуют данные о ФК. В дизайне регистра ТО в 100% случаев у всех включенных пациентов указан ФК [15].

Для проведения анализа о назначении медикаментозной терапии в зависимости от фенотипа отобраны 5601 пациентов с ХСН, у которых имеются наиболее полноценные данные. По данным регистра ХСН, препараты первой линии терапии (иАПФ/БРА/АРНИ) среди всех пациентов с ХСН назначаются в 94,8%, что говорит о соблюдении КР по лечению и диагностике анализируемой нозологии в данном регионе (табл. 2).

Таблица 2. Медикаментозное лечение у пациентов с ХСН в зависимости от фенотипа ХСН, %

Примечание. Здесь и в табл. 3: иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II; АРНИ — ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторы; БАБ — бета-адреноблокаторы; АМКР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов; ИНГЛТ2 — ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2.

В проспективном исследовании, по данным амбулаторно-поликлинического регистра РЕКВАЗА, у пациентов, имеющих ССЗ, риск смерти был достоверно ниже при назначении иАПФ/БРА в 31% случаев. Назначение иАПФ, а также иАПФ, либо БРА снижало риск госпитализации по поводу ССЗ в 1,5 раза (p=0,02) и в 1,6 раза (p=0,007) соответственно [16].

Следует отметить, что иАПФ у больных с ХСН положительно влияют на смертность, частоту госпитализаций и уменьшают прогрессирование сердечной недостаточности вне зависимости от расовых и половых различий, о чем свидетельствуют крупные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), такие как CONSENSUS, SOLVD [17, 18].

Препараты, относящиеся к группе БРА, также снижают потребность в повторных госпитализациях и риски смертности. Об этом свидетельствуют крупные РКИ, такие как CHARM-Alternative, VAL-HeFT. Применение БРА, согласно действующим КР, рекомендуется в случае непереносимости иАПФ, так как вторые могут снижать риск смертности от всех причин у пациентов с ХСН, включая сердечно-сосудистую смертность [19—23]. Проведенный анализ о назначении медикаментозной терапии согласно фенотипу ХСН приведен в табл. 2. Полученные результаты демонстрируют более частое назначение АМКР в сравнении с данными Шведского регистра ХСН, в котором охват терапией АМКР в целом составляет всего лишь 34%, а терапией иАПФ/БРА — 77%. Полученные данные схожи с результатом Шведского регистра ХСН о назначении БАБ в 80% случаев, а также совпадают с данными регистра ПРИОРИТЕТ-ХСН, где охват терапией АМКР отмечается в 64,4%, БАБ — в 81% случаев [10, 14].

Согласно современным клиническим рекомендациям (КР) Минздрава РФ и ЕОК по ХСН (2020 и 2021 гг.), медикаментозная терапия пациентов с ХСНнФВ и ХСНунФВ должна быть представлена такими препаратами, как БАБ, АРНИ/иАПФ/БРА, АМКР и ИНГЛТ2, которые влияют на снижение риска сердечно-сосудистой смерти и уменьшают потребность в госпитализациях по причине ХСН [13, 24, 25]. В настоящее время выделяют пациентов со сниженной ФВ ЛЖ (ХСНнФВ — ФВ ЛЖ ≤40%), умеренно сниженной ФВ ЛЖ (ХСНунФВ — ФВ ЛЖ — 41—49%), сохраненной ФВ ЛЖ (ХСНсФВ — ФВ ЛЖ ≥50%), а также пациентов с улучшенной ФВ ЛЖ [26].

По данным регистра, группу с ХСНнФВ составило 6,8% (n=384) от числа всех проанализированных пациентов, группу с ХСНунФВ — 13,9% (n=779) и наибольшую группу составили пациенты с ХСНсФВ — 79,2% (n=4438). При сравнении с данными других регистров отмечается несколько иное распределение по группам в зависимости от ФВ ЛЖ, что, в свою очередь, требует отдельного изучения [5, 6, 9, 10, 14, 15, 27].

Частота назначения иАПФ/БРА/АРНИ наблюдалась у пациентов с ХСНнФВ — в 94,5% случаев, ХСНунФВ — в 94,2% и ХСНсФВ — в 94,9% соответственно (p=0,729). В оставшихся 5,5, 5,8 и 5,1% соответственно, имелись как противопоказания и непереносимость, так и отклонение от КР в тактике лечения пациентов. При распределении пациентов по классам лекарственных препаратов выявлено, что иАПФ назначаются наиболее часто у пациентов с ХСНсФВ и ХСНунФВ в одинаковых соотношениях: 40,2 и 40,1% соответственно, и у пациентов с ХСНнФВ — в 28,6% случаев.

По данным регистра ТО, назначение БРА пациентам с различными формами ХСН следующее: ХСНсФВ несколько больше и составила 50,8%, что может быть обусловлено особенностями этиологии ХСН в данной группе, а также действующими КР по лечению ХСНсФВ; у пациентов с ХСНунФВ — 29,3% и ХСНнФВ — 13,8%; такое распределение, возможно, связано со склонностью пациентов с ХСН к гипотонии, что согласуется с данными исследования PARADIGM-HF [10, 29]. По данным регистра CHAMP-HF, у пациентов со сниженной ФВ не назначались иАПФ\БРА\АРНИ в 27% случаев [27].

В современной терапии ХСН группа АРНИ доказано влияет на снижение смертности от сердечно-сосудистых причин, на уменьшение потребности в повторных госпитализациях, что подтверждается данными исследования PARAGON-HF [28]. Данный класс препаратов наиболее часто назначается в группе ХСНнФВ — в 52,1% случаев, в то время как в группах ХСНунФВ — 24,9% и ХСНсФВ — 3,9%. Однако среди всех пациентов частота назначения этой группы препаратов отмечается в 10,1% (p=0,001) случаев, что отражает реальную клиническую практику в ТО.

Применение БАБ благодаря антиишемическому эффекту снижает смертность от ССЗ, улучшает качество жизни, увеличивает толерантность к физическим нагрузкам, улучшает гемодинамику и сократительную функцию сердца у больных ХСН [29]. Данные нашего регистра о назначении БАБ представлены в табл. 2. Титрация дозировок до достижения целевой или максимально переносимой была возможна при ЧСС >55 в минуту. За последние годы отмечается увеличение применения класса АМКР, о чем свидетельствует недавно проведенное исследование ПРИОРИТЕТ–ХСН [10]. Терапия АМКР, по данным регистра ХСН ТО, в целом по группе назначалась в 64,6% случаев, что сопоставимо с данными вышеперечисленных исследований, а вот при распределении по фенотипам ХСН отмечается, что наиболее часто АМКР назначаются в группе ХСНнФВ — 89,3%, несколько реже в группе с ХСНунФВ — 83,2% и в группе ХСНсФВ — в 59,2% случаев (p<0,001).

Расширение показаний к применению ИНГЛТ2 является важным событием и вносит изменение в парадигме лечения больных с ХСН. Данный класс препаратов был включен в КР по лечению ХСН у пациентов с сопутствующим СД с 2018 г., а с 2020 г. — для всех пациентов с ХСНнФВ независимо от наличия СД. С 2023 г. Американским обществом кардиологов этот класс препаратов рекомендован пациентам с ХСНсФВ в качестве препарата 1-й линии терапии ХСН [13]. Об уже известных положительных эффектах группы ИНГЛТ2 также свидетельствуют исследования DAPA–HF, DELIVER, EMPEROR-Reduced, которые, в свою очередь, продемонстрировали свою значимость в снижении смертности от ССЗ и частоты первичных, повторных госпитализаций по поводу СН, в том числе и в улучшении качества жизни [10,30]. ИНГЛТ2 среди всех анализируемых пациентов был назначен у 19,6%, среди пациентов со сниженной ФВ — у 61,2%, с ХСНунФВ — у 36,8%, с ХСНсФВ — у 13,0%, что согласуется с данными исследования ПРИОРИТЕТ-ХСН, где ИНГЛТ2 назначались у 16,9% пациентов с ХСН [10].

Новая эра в лечении ХСН наступила с применением четырехкомпонентной терапии. Анализ показал, что АРНИ в составе квадротерапии назначались в 5,9% случаев, а квадротерапия с иАПФ/БРА/АРНИ — в 14,7% случаев. Анализ компонентов квадротерапии в группе с ХСНнФВ показал, что АРНИ назначались в 35,7% случаев, а иАПФ/БРА/АРНИ — в 52,9%; в группе ХСНунФВ — в 13,6 и 30,3% соответственно; в группе с ХСНсФВ — в 2 и 8,7% соответственно; наименьшие назначения препаратов АРНИ отмечаются в группе с ХСНсФВ. При сравнении групп применение квадротерапии достоверно выше было у пациентов с ХСНнФВ (p<0,001).

Для анализа о назначении лекарственной терапии в зависимости от ФК по классификации NYHA выбраны 7303 пациента, у которых имелась необходимая информация. Результаты представлены в табл. 3.

Таблица 3. Медикаментозное лечение у пациентов с ХСН в зависимости от ФК (NYHA) ХСН, %

Анализ медицинских данных у пациентов с наличием IV ФК показал, что в этой группе отмечается наибольшее назначение ацетазоламида — 4,8%, что, вероятно, связано с наиболее частыми декомпенсациями сердечной недостаточности у пациентов с данным ФК.

Нами также проведен анализ лекарственной терапии больных с ХСН согласно стадиям ХСН (табл. 4). Анализ, проведенный нами ранее, показал, что с прогрессированием ФК и стадии ХСН возрастает и частота встречаемости сопутствующего заболевания как сердечного, так и внесердечного генеза, что, в свою очередь, может ограничивать выбор назначения лекарственной терапии. Возможно, стоит рассмотреть вопрос о назначении квадротерапии у пациентов с гипотонией с уровнем АД выше 95 мм рт.ст. и ЧСС более 55 в минуту с возможной дальнейшей титрацией дозировок. Несмотря на опасения, вероятно, гипотония не должна быть причиной для отказа в назначении терапии. Последовательность назначения классов препаратов может улучшить безопасность и переносимость терапии, например, АРНИ может снизить риск почечной недостаточности, вызываемой иАПФ или БРА. Так, например, АРНИ и ИНГЛТ2 могут минимизировать риск гиперкалиемии, вызванной АМКР. Проведенный анализ показал, что существуют резервы в назначении квадротерапии [7].

Таблица 4. Медикаментозное лечение у пациентов с ХСН в зависимости от стадии ХСН, %

Заключение

Анализ назначения медикаментозной терапии у больных ХСН в зависимости от фенотипа, функционального класса, стадии ХСН, наблюдавшихся в медицинских организациях Тюменской области, показал, что, несмотря на достаточно частое использование отдельных классов препаратов, входящих в оптимальную медикаментозную терапию, отмечается недостаточный объем назначения как квадротерапии (ИНГЛТ2, АРНИ, БАБ, АМКР), так и отдельных назначений (ИНГЛТ2, АРНИ), в том числе и у пациентов с ХСНсФВ, что, в свою очередь, может сказаться на дальнейшем течении и прогнозе ХСН.

Таким образом, необходимо проведение тематических усовершенствований по диагностике и лечению ХСН для врачей-кардиологов и врачей-терапевтов в первичном звене здравоохранения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.