Сравнительные результаты аутовенозной и ксеноперикардиальной пластики бедренной артерии при гибридном лечении больных с критической ишемией нижних конечностей

Нерешенной проблемой сосудистой хирургии до настоящего времени является лечение больных с распространенными атеросклеротическими поражениями артериального русла нижних конечностей. В начале XXI в. Трансатлантический международный консенсус рекомендовал при множественных протяженных поражениях подвздошных, бедренных и берцовых артерий проводить открытое хирургическое вмешательство [1]. Однако результаты открытых интервенций, сочетающих операции на аортоподвздошном и бедренно-подколенно-берцовом сегментах оставляют желать лучшего прежде всего из-за высоких частоты развития послеоперационных осложнений (от 10 до 20%) и летальности (от 1 до 5%) [2]. Поэтому во втором десятилетии XXI в. в клинической практике начали широко применяться гибридные операции, сочетающие открытые операции с эндоваскулярным вмешательством [3]. Ранее установлено, что оптимальным вмешательством на стенотически измененных подвздошных артериях являются баллонная ангиопластика и стентирование, которые позволяют сохранить проходимость подвздошных артерий в течение года у 86%, на протяжении 3 лет — у 80%, 5 лет — у 71% больных [4].

Известно, что «ключом», открывающим восстановление кровотока в бедренно-подколенно-берцовом сегменте, служит проходимость общей бедренной артерии в паховой области [5]. Окклюзия или стеноз общей бедренной в сочетании с гемодинамически значимыми стенозами устьев поверхностной и глубокой артерий бедра приводят к развитию критической ишемии конечностей. В большинстве случаев такое поражение сочетается со стенозами подколенной и берцовых артерий, что усугубляет ишемию конечности. В этих случаях эндоваскулярное лечение малоэффективно и для спасения конечности выполняется хирургическая реконструкция бедренных артерий [6]. Хирургическая реконструкция включается эндартэктомию из общей бедренной и начальных отделов поверхностной и глубокой артерий бедра, а для предупреждения рестеноза в место разреза артерии вшивается расширяющая заплата [7].

Выбор материала, который применяется для закрытия артериотомической раны, имеет существенное значение для течения раневого процесса, прежде всего, из-за развития связанных с ним специфических осложнений. Отторжение, инфицирование и ранний тромбоз имплантата обычно развиваются в первые 12 мес после операции и обусловлены в основном биосовместимостью материала с тканями человека. Имплантируемый материал должен обладать биологической совместимостью, устойчивостью к инфекциям, низкой тромбогенностью. Бесспорно, таким требованиям отвечает аутовенозная заплата, которая считается «золотым стандартом» артериальной пластики. Синтетические заплаты из политетрафторэтилена, лавсана, дакрона, тефлона и других материалов не отвечают в должной степени предъявляемым требованиям и редко применяются для пластики раны бедренной артерии. На рынке медицинских изделий России имеется ксеноперикардиальный гепаринизированный лоскут KemPeriplas-Neo, который некоторыми хирургами расценивается как альтернатива аутовенозной пластики бедренной артерии [8]. Не следует забывать, что у больных с мультифокальным атеросклерозом необходимо стремиться сохранить большую подкожную вену для проведения шунтирующих операций на венечных, церебральных и инфраингвинальных артериях. Поэтому представляет интерес сравнить эффективность аутовенозной и ксеноперикардиальной пластики бедренных артерий при гибридном лечении больных с распространенными поражениями артериального русла нижних конечностей.

Цель исследования: сравнить 6-месячные и годичные результаты аутовенозной и ксеноперикардиальной пластики бедренной артерии при гибридном лечении больных с критической ишемией нижних конечностей.

Проведен ретроспективный анализ результатов обследования и лечения 60 пациентов с критической ишемией нижних конечностей, которым выполнялось гибридное лечение при поражении артерий подвздошно-бедренного сегмента в условиях отделения сосудистой хирургии ОБУЗ КГБ СМП г. Курск. Больным в качестве оперативного пособия выполняли баллонную ангиопластику и стентирование подвздошных и открытую реконструкцию бедренных артерий. Больные были разделены на 2 статистически однородные группы по 30 человек в каждой в зависимости от вида материала, выбранного для закрытия раны бедренной артерии. В 1-й группе рану бедренной артерии закрывали аутовенозной заплатой из большой подкожной вены ипсилатеральной конечности, а во 2-й группе — ксеноперикардиальным консервированным гепаринизированным лоскутом KemPeriplas-Neo. Обследование и лечение больных проводили согласно клиническим рекомендациями по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей [9].

Клинико-демографическая характеристика больных представлена в табл. 1. Исследуемые группы больных состояли из лиц мужского пола, преимущественно пожилого возраста. Средний возраст пациентов составил 65±7,5 года. У всех больных имелся гемодинамически значимый стеноз общей и наружной подвздошных артерии в сочетании с атеросклеротическим поражением бедренных артерий. Общая и поверхностная бедренные артерии были повреждены во всех случаях, глубокая — у 80% больных. Гемодинамически незначимые стенозы артерий берцового сегмента выявлены более чем у 50% больных. Средняя длина пластики бедренной артерии составила 10,5±3,1 см. Критической ишемией конечности страдали все пациенты, которая проявлялась болями в покое, снижением лодыжечно-плечевого индекса менее 0,4. У 42 (70%) больных была III стадия заболевания без трофических изменений, а у 18 (30%) IV стадия, которая проявлялась ограниченными сухими некрозами дистальных фаланг 1—2 пальцев стопы. У большинства пациентов был «букет» соматических заболеваний: сочетание артериальной гипертензии с ишемической болезнью сердца и головного мозга, сахарным диабетом 2-го типа.

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика обследованных больных

Характеристика выполненных оперативных вмешательств представлена в табл. 2. Оперативные вмешательства проводили следующим образом. При сочетании стенозов подвздошных артерий с окклюзией общей бедренной и стенозами начальных отделов глубокой и поверхностной бедренных артерий вначале проводили реконструкцию бедренной артерии, а затем — баллонную ангиопластику и стентирование подвздошных артерий. При сочетании стенозов подвздошных и бедренных артерий, наоборот, первым этапом выполняли эндоваскулярное вмешательство, а вторым — открытую реконструкцию бедренных артерий.

Таблица 2. Объем оперативных вмешательств

Результаты лечения оценивали через 6 и 12 мес по количеству послеоперационных осложнений в течение месяца, а через 6 мес — по проходимости артерий подвздошно-бедренного сегмента, динамике лодыжечного-плечевого индекса, расстояния безболевой ходьбы, степени заживления трофических изменений.

Статистическую обработку полученных данных проводили при помощи пакета Microsoft Excel 2010 и программы Statistica v.10, рассчитывали критерий согласия χ² Пирсона. Показатели выражали в виде абсолютных и относительных величин (%), а также средней арифметической и ошибки средней арифметической (M±m). Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Частота послеоперационных осложнений представлена в табл. 3. Всего в обеих группах осложнения зарегистрированы у 3 (5%) больных. После эндоваскулярного вмешательства в 1 (1,7%) случае развилась пульсирующая гематома в месте пункции бедренной артерии вследствие недостаточной компрессии паховой области после операции. Под ультразвуковым контролем выполняли пункцию и аспирацию крови из полости гематомы с последующем наложением давящего пелота на эту область. Гематомы не рецидивировали.

Таблица 3. Частота развития послеоперационных осложнений

Кровотечение по линии шва бедренной артерии развилось в одном случае при аутовенозной пластике и было обусловлено возникновением гипокоагуляции на фоне введение гепарина. Кровотечение остановлено путем наложения дополнительных швов во время повторной операции. Лимфорея из операционной раны у больного во 2-й группе возникла вследствие повреждения пахового лимфатического коллектора. Лечение проводили путем наложения давящих повязок. Ни в одном случае не развились тромбоз, инфицирование и отторжение трансплантатов.

Результаты лечения больных через 6 мес после операции представлены в табл. 4.

Таблица 4. Шестимесячные результаты лечения пациентов

Шестимесячные результаты гибридного лечения свидетельствуют об успешном лечении при ишемии нижних конечностей. Первичная проходимость подвздошных и бедренных артерий в течение 6 мес зарегистрирована у всех 60 (100%) больных.

Спустя 180 дней после операции лодыжечно-плечевой индекс в первой группе больных с аутовенозной пластики увеличился в 1,8 раза, а во 2-й группе с ксеноперикардиальной пластикой — в 1,9 раза (p<0,05 по сравнению с показателем до операции). Минимальное увеличение расстояния безболевой ходьбы произошло у 17 (28,3%), умеренное — у 36 (60%), значительное — 7 (11,7%) пациентов. Купирование боли в покое отмечено у всех больных. Трофические язвы после ампутации некротизированных дистальных фаланг пальцев зажили у больных в обеих группах. Статистически значимых различий показателей между группами больных не выявлено.

Результаты лечения больных через 12 мес после операции представлены в табл. 5. Годичные результаты гибридного лечения свидетельствуют об ухудшении реваскуляризации конечностей в обеих группах, более выраженной в 1-й группе, что обусловлено рестенозом бедренных артерий у 2 больных. В обоих случаях рецидивировали боли в покое и некрозы дистальных отделов стопы. Больным выполнена бедренно-подколенное шунтирование с хорошим результатом. Кроме того, у пациентов 1-й группы отмечены более выраженное снижение лодыжечно-плечевого индекса и расстояния безболевой ходьбы.

Таблица 5. Годичные результаты лечения пациентов

Результаты проведенного исследования свидетельствуют об отсутствии различий между аутовенозной и ксеноперикардиальной пластиками бедренной артерии на протяжении 6 мес после операции. Через 12 мес произошло ухудшение реваскуляризации конечностей, как после аутовенозной, так и после ксеноперикардиальной пластики бедренной артерии. К сожалению, атеросклеротический процесс в артериях нижних конечностей медленно прогрессировал, что и привело к ухудшению кровообращения конечностей. Вместе с тем, как гемодинамические показатели, так и клиническая картина течения заболевания в 1-й группе имели худшие характеристики. Проведенное в последние годы исследование показало, что под влиянием пульсирующего кровотока в аутовене развиваются гиперпластические процессы во всех слоях венозной стенки, что вызывает уменьшение просвета бедренной артерии. На поздних сроках может развиться рестеноз в области пластики [10]. Ксеноперикардиальный лоскут обладает хорошей биосовместимостью с тканями человека. Биологическая заплата при имплантации в артериальную стенку вызывает минимальную воспалительную реакцию и не приводит к образованию грубой рубцовой ткани, вызывающей ее деформацию. Под влиянием пульсирующего кровотока в биологической заплате развиваются гипопластические процессы, что приводит к расширению бедренной артерии и благоприятно влияет на предупреждение рестеноза бедренной артерии [11]. Гепаринизированный ксеноперикардиальный лоскут обладает низкой тромбогенностью: не зарегистрировано случаев тромбоза ксеноперикардиальной пластики. Кроме того, не было случаев инфицирования трансплантата, что свидетельствует о его достаточной устойчивости к инфекции. Проведение ксеноперикардиальной пластики позволяет сохранить большую подкожную вену пациента для последующих вмешательств на венечных, церебральных и инфраингвинальных артериях.

Таким образом, в сроки до 6 мес различия в результатах применения аутовенозной и ксеноперикардиальной пластики бедренной артерии отсутствуют. Через 12 мес эффективность ксеноперикардиальной пластики превосходит аутовенозную.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Суковатых Б.С., Назаренко П.М., Боломатов Н.В.

Сбор и обработка материала — Суковатых М.Б., Гордов М.Ю., Григорьян А.Ю.

Статистическая обработка — Григорьян А.Ю.

Написание текста — Суковатых Б.С., Назаренко П.М., Боломатов Н.В., Суковатых М.Б., Гордов М.Ю., Григорьян А.Ю.

Редактирование — Суковатых Б.С., Назаренко П.М., Боломатов Н.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.