Введение

Одной из особенностей рака почки является разрастание опухолевой ткани в просвет венозной системы с распространением опухоли непосредственно в почечную вену и далее в нижнюю полую вену (НПВ), а в ряде случаев — и в правые камеры сердца [1—3]. Первым в литературе случай успешной нефрэктомии с удалением опухолевого тромба из НПВ описал A. Berg в 1913 г. [4]. Наиболее часто рак почки выявляют у пациентов средней и старшей возрастных групп, причем у мужчин — в 2 раза чаще. Особенностью ракового поражения почки, по сравнению с опухолями другой локализации, является его распространение по венозным путям оттока. Имеются данные, свидетельствующие о том, что распространение почечно-клеточного рака (ПКР) почки в просвет почечной вены имеет место в 25—30% наблюдений, а распространение на НПВ — в 4—10% [5], что может происходить и без обязательной инвазии в интиму сосуда. Рациональность такого агрессивного хирургического подхода, как радикальная нефрэктомия с удалением опухоли из НПВ, обеспечивающая 5-летнюю выживаемость у 55% больных, была доказана лишь в 1972 г. [6]. По данным обзора литературы, радикальная нефрэктомия с тромбэктомией из НПВ сопровождается 2,7—13% летальностью, а 5-летняя выживаемость составляет 30—72% [2]. Хирургическое лечение остается единственным радикальным методом при ПКР почки, а опухолевый тромб НПВ не является причиной отказа от хирургического лечения. Даже при отдаленных единичных метастазах в легкие успешная нефрэктомия с тромбэктомией из НПВ значимо улучшает прогноз заболевания, давая единственный шанс на продление жизни [1—18]. Однако до сих пор остается много нерешенных проблем в этом разделе онкоурологии, связанных с выбором оптимального хирургического доступа, способа экспозиции НПВ, необходимостью применения в ряде случаев искусственного кровообращения, что делает эту проблему актуальной как для урологов, так и для сердечно-сосудистых хирургов, чья роль в выполнении сосудистого этапа становится основной для успешного завершения операции.

Существует классификация венозной инвазии при ПКР, разработанная в клинике Мейо, согласно которой выделяют 5 уровней распространения [15]:

— 0 — тромб ограничен почечной веной;

— I — тромб распространяется в НПВ, но на длину не более чем 2 см;

— II — тромб распространяется в НПВ на длину более 2 см, но не выше устьев печеночных вен;

— III — тромб на уровне или выше устьев печеночных вен, но ниже диафрагмы;

— IV — тромб распространяется выше диафрагмы.

В 1987 г. R. Neves разработал классификацию опухолевых тромбов НПВ в зависимости от уровня их распространения [18]:

— уровень I — подпеченочный;

— уровень II — внутрипеченочный;

— уровень III — надпеченочный;

— уровень IV — распространение в правые камеры сердца.

Наиболее трудоемкими в хирургическом плане (требуют привлечения сердечно-сосудистых хирургов, в ряде случаев — применения искусственного кровообращения и циркуляторного ареста) считают уровни III и IV. Основным отличием опухолевой тромбэктомии из НПВ от просто радикальной нефрэктомии является необходимость мобилизации инфра-, интра- и супрагепатического, а в ряде случаев — наддиафрагмального и интраперикардиального сегментов НПВ, что превращает рутинное урологическое вмешательство в сложную сердечно-сосудистую операцию, которая представляет определенные технические сложности. В то время как при I и II уровнях поражения НПВ проведение нефрэктомии с тромбэктомией, как правило, не требует привлечения сердечно-сосудистых хирургов, III и IV уровни поражения сопряжены с применением специальных сосудистых приемов, правильное выполнение которых является залогом успешного окончания операции [19—23]. Приводим клинический пример радикального лечения рака единственной правой почки с обширным опухолевым тромбом НПВ III уровня.

Клиническое наблюдение

Больная В. (рост 164 см, масса тела 66 кг, индекс массы тела 24,5 кг/м²), 70 лет, оперирована в ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в 2023 г. с диагнозом: рак верхнего полюса единственной правой почки pT3bN0M0, опухолевый тромбоз НПВ. Из анамнеза известно, что в 2000 г. пациентка перенесла левостороннюю нефрэктомию с сохранением надпочечника по поводу ангиомиолипомы с инвазивным ростом в паранефрий (гистологическое заключение — ангиомиолипома почки). В дальнейшем наблюдалась урологом, регулярно проходила мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) органов брюшной полости, по данным которой были установлены признаки ангиомиолипом и липом единственной правой почки с сохраненной выделительной функцией. С ноября 2022 г. отметила появление выраженной слабости и ежедневное повышение температуры тела до субфебрильных значений в вечернее время, а также снижение массы тела на 6 кг за 2 мес. В лабораторных анализах выявлена анемия легкой степени (Hb 103 г/л, эр. 3,1∙10¹²/л) и повышение уровня С-реактивного белка до 115 г/л.

В амбулаторных условиях пациентке были выполнены фиброгастродуоденоскопия, колоноскопия, компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости. Больная была консультирована гематологом — данных за патологические изменения не получено. По данным МСКТ органов брюшной полости от декабря 2022 г. — состояние после левосторонней нефрэктомии, признаки образования верхнего полюса правой почки (наиболее вероятно — ангиомиолипома), множественных ангиомиолипом и липом правой почки. В сравнении с МСКТ от 2019 г. — увеличение в размерах образования верхнего полюса единственной правой почки. С начала января 2023 г. клиническая картина с отрицательной динамикой в виде нарастания слабости до выраженной, ежедневной фебрильной лихорадки до 39 °C. В контрольных лабораторных анализах нарастание анемии до тяжелой степени (Hb 65 г/л, эр. 2,7∙10¹²/л), нарастание маркеров воспаления (С-реактивный белок 207 г/л). В феврале 2023 г. пациентка была госпитализирована в ПСПбГМУ им. И.П. Павлова для дообследования. Повторно выполнена МСКТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, по данным которой в верхнем полюсе правой почки определено бугристое образование размером 6,4×5,6×5,5 см, активно накапливающее контрастный препарат по периферии (рис. 1). Образование интимно прилежало к S6 правой доли печени, задней почечной фасции. Правая почечная вена была расширена до 2,7×2,5 см с неравномерным контрастированием за счет наличия в просвете опухолевых масс, которые распространялись на НПВ краниально до уровня впадения печеночных вен и на 2 см выше с расширением ее просвета до 4,9×3,5 см (рис. 2). Опухолевый тромб субокклюзировал просвет НПВ в надпочечном и позадипеченочном отделах НПВ, кровоток до 5% диаметра был сохранен за счет функционирующей левой надпочечниковой вены (см. рис. 2, б). Каудально НПВ представлялась неизмененной. Интрапаренхиматозно в почке определялись множественные очаги жировой плотности максимальным размером до 1,4×1,0 см — ангиомиолипомы. Чашечно-лоханочная система и правый мочеточник не расширены. Выведение контрастного вещества сохранено. В брюшной полости, забрюшинно и в малом тазу увеличенные лимфатические узлы не определялись. При ультразвуковом исследовании венозной системы нижних конечностей и НПВ магистральные поверхностные и глубокие вены нижних конечностей, таза были проходимы на всем протяжении; в НПВ в ее надпочечном, позадипеченочном, надпеченочном отделе визуализировался изоэхогенный опухолевый тромб размером 13,8×4,7×3 см, который практически окклюзировал НПВ (до 95% диаметра) в надпочечном и позадипеченочном отделах и распространялся выше устьев печеночных вен на 2 см, занимая 50—70% диаметра, без вовлечения в патологический процесс последних. В ходе ультразвукового исследования была получена важная информация о подвижности опухолевого тромба в просвете НПВ и, соответственно, вероятном отсутствии инвазии стенки полой вены. С помощью инструментального обследования были исключены вторичные очаги.

Рис. 1. Компьютерная томограмма живота пациентки В., фронтальный срез. Правая почка с образованием (указано стрелкой).

Рис. 2. Компьютерные томограммы живота пациентки В., фронтальный (а) и сагиттальные (б, в) срезы.

а — опухолевый тромб НПВ на протяжении (указан стрелками) с сохраненным кровотоком по печеночным венам; б — опухолевый тромб в надпочечном отделе НПВ, субокклюзирующий просвет с сохраненным кровотоком по левой надпочечниковой вене (указано в овале); в — опухолевый тромб на уровне устьев печеночных вен (указано в овале).

На основании обследования пациентке выставлен диагноз: рак верхнего полюса единственной правой почки pT3bN0M0, опухолевый тромбоз правой почечной и нижней полой вен. После предоперационной подготовки 15.02.23 пациентке была выполнена операция — удаление опухолевого тромба из надпочечного, позадипеченочного, надпеченочного отделов НПВ, нефрадреналэктомия справа с лимфодиссекцией. С целью лучшей визуализации выбран доступ поперечной лапаротомии типа «chevron». Операция состояла из следующих этапов: бригадой сосудистых хирургов выполнена мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру, выделены инфра-, интра- и супраренальный отделы НПВ, а также сегмент НПВ выше уровня впадения печеночных вен после пересечения круглой, серповидной и венечной связок печени, ножек диафрагмы. Инфраренальный сегмент свободен от тромботических масс. Правая почечная вена содержала плотные тромботические массы, распространяющиеся на НПВ в ее интра-, супраренальном и позадипеченочном отделах. За счет мобилизации печени и супраренального отдела НПВ удалось сместить опухолевый тромб каудально и освободить надпеченочный сегмент НПВ для наложения турникетов. После системной гепаринизации, пережатия НПВ и ее притоков пациентке были выполнены продольная венотомия НПВ выше места впадения правой почечной вены и удаление тромботических масс. Проходимую культю левой почечной вены не перевязывали, так как в нее впадала левая надпочечниковая вена. Затем бригадой урологов была мобилизована и единым блоком удалена правая почка с надпочечником и околопочечной клетчаткой. Гистологическое исследование от 28.02.23: в препарате правой почки с образованием светлоклеточная почечно-клеточная карцинома почки (G3 по Fuhrman, pT3а) с признаками лимфоваскулярной инвазии. Края резекции без признаков опухолевого роста. В препарате опухолевого тромба множественные фрагменты опухоли светлоклеточной почечно-клеточной карциномы, истинных тромботических масс не выявлено (рис. 3).

Рис. 3. Макроскопический препарат.

а — правая почка с образованием (указано стрелкой); б — опухолевый тромб НПВ.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 2-е сутки пациентка была переведена из отделения реанимации в палату хирургического отделения. Ежедневно выполняли сеансы заместительной почечной терапии с постепенным переходом на программный хронический гемодиализ, для чего была сформирована артериовенозная фистула в области правого предплечья. Пациентка была выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии на 26-е сутки после операции. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в стационаре включала оптимальную гидратацию, раннюю активизацию, эластичное бинтование нижних конечностей, фармакологическую профилактику (низкомолекулярный гепарин подкожно 1 раз в сутки в течение 14 сут). В ходе динамического наблюдения в течение 3 мес данных за рецидив, прогрессирование основного заболевания, а также возникновение венозных тромбоэмболических и других специфических осложнений не получено. При контрольной компьютерной томографии визуализируется НПВ без тромботических масс, без стенозов, конфлюенс печеночных вен свободно проходим.

Обсуждение

ПКР является наиболее частой причиной опухолевой обструкции НПВ, а хирургическое лечение, за редким исключением, — единственным методом лечения, позволяющим добиваться приемлемых ближайших и отдаленных результатов [5, 7, 9, 12, 15, 19—25]. Лишь некоторые герминогенные опухоли, вызывающие опухолевую обструкцию НПВ, поддаются эффективному лекарственному лечению [9, 26].

Хотелось бы остановиться на некоторых принципиально важных моментах хирургического лечения данного урологического заболевания, требующего командной работы врачей разных специальностей. Залогом успешного выполнения этой операции является применение адекватного хирургического доступа, создающего удобство экспозиции не только почки, но и НПВ на всем ее протяжении в брюшной полости, а в ряде случаев и в грудной клетке. В настоящем случае был использован поперечный доступ, так называемый разрез «chevron», который широко применяют в урологической практике [17]. Другие авторы предпочитают полную срединную лапаротомию, считая ее менее травматичной и в то же время позволяющей выполнить вмешательство на любых отделах брюшной полости [20]. Они же приводят случай успешного удаления опухолевого тромба НПВ, пролабирующего на 2 см в правое предсердие, с использованием тотальной продольной стернолапаротомии без применения искусственного кровообращения. Акад. М.И. Давыдов [10] имеет большой опыт проведения опухолевой тромбэктомии из правого предсердия без искусственного кровообращения, выполняя подобные операции из срединного лапаротомного доступа с сагиттальной диафрагмотомией с целью достижения правого предсердия и внутригрудного отдела НПВ. Ряд авторов предпочитают оперировать этих больных из торакофренолапаротомного доступа.

Нефрэктомия у подобных больных может быть выполнена как первым этапом, так и после удаления опухолевого тромба из НПВ [2, 13, 17]. При распространении опухолевого тромба только в почечную вену или при его пролабировании в НПВ участия сосудистого хирурга не требуется, а тромб может быть удален путем бокового отжатия НПВ с последующим наложением непрерывного шва на стенку либо замещением дефекта стенки заплатой из ксеноперикарда. При II, III и IV уровнях опухолевого тромба его удаление, как правило, выполняется сосудистыми хирургами, а IV уровень требует проведения искусственного кровообращения, в ряде случаев с циркуляторным арестом. Считаем, что при массивных опухолевых тромбах первым должен быть выполнен сосудистый этап операции, который позволяет восстановить проходимость НПВ, предотвратить эмболию опухолевыми массами правых камер сердца, а в случае технической невозможности произвести тромбэктомию получить гистологический материал для проведения в дальнейшем химиотерапии.

Важнейшим этапом тромбэктомии является адекватная мобилизация печени путем пересечения ее связочного аппарата так, что она остается фиксированной сверху на печеночных венах, а снизу на гепатодуоденальной связке. Это позволяет, отведя печень медиально, мобилизовать всю НПВ, вплоть до диафрагмы, и при необходимости выполнить сагиттальную диафрагмотомию. В представленном выше случае полную мобилизацию печени выполнять не было необходимости в силу возможности пережать надпеченочный отдел НПВ за счет каудального смещения тромба после мобилизации почечного и надпочечного отделов НПВ. Была произведена частичная мобилизация печени после предварительного пересечения круглой, серповидной и частично венечной ее связок. Такая тактика основывалась на предоперационных данных МСКТ-ангиографии и ультразвукового сканирования НПВ, указывающих на отсутствие инвазии опухоли в стенку вены и ее подвижности. В случае фиксации тромба к стенке вены или его распространения выше диафрагмы предпочтительнее проводить операцию в условиях искусственного кровообращения, гипотермии и остановки кровообращения в силу высокого риска развития фрагментации опухоли и развития эмболических осложнений [21].

У подобной категории больных большой объем интраоперационной кровопотери и возможность геморрагических осложнений предсказуемы еще на предоперационном этапе. В связи с этим очень важно заготовить в необходимом объеме донорскую кровь, свежезамороженную плазму и тромбоцитарную взвесь. При выполнении сосудистого этапа вначале должна быть мобилизована почечная ножка и до вскрытия НПВ перевязана почечная артерия [16]. Очень важно перевязать многочисленные люмбальные вены, впадающие в НПВ. Интраоперационно, особенно на этапе вскрытия НПВ, оправданно использование аппарата Cell-Saver, позволяющего проводить реинфузию компонентов аутокрови. Большим подспорьем является взятие на турникет печеночно-двенадцатиперстной связки, прием Pringle [17], позволяющий временно пережать печеночную артерию и воротную вену на время каватомии, что существенно снижает объем кровопотери. Выраженные гемодинамические изменения при высоком пережатии НПВ требуют от анестезиолога постоянного контроля и при необходимости коррекции всех параметров гомеостаза.

Заключение

Несмотря на техническую сложность нефрэктомии с опухолевой тромбэктомией из НПВ, не существует другой альтернативы в достижении радикализма хирургического лечения рака почки, осложненного опухолевой инвазией в НПВ, а современные возможности заместительной почечной терапии позволяют улучшить прогноз для жизни даже у пациентов с опухолью единственной почки.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Я. Бедров, Е.К. Гаврилов, Ю.А. Пугаченко

Сбор и обработка материала — А.Я. Бедров, Е.К. Гаврилов, Ю.А. Пугаченко

Написание текста — А.Я. Бедров, Е.К. Гаврилов, Ю.А. Пугаченко

Редактирование — Е.К. Гаврилов, Ю.А. Пономарева, Ю.А. Пугаченко, М.Н. Ярова, О.Н. Резник, А.Н. Ананьев

Утверждение окончательного варианта статьи — Г.Г. Хубулава

Ответственность за целостность всех частей статьи — А.Я. Бедров, Е.К. Гаврилов, Ю.А. Пугаченко, Г.Г. Хубулава

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.