Введение

Почечно-клеточный рак (ПКР) достаточно часто (до 10—25% случаев) осложняется опухолевой инвазией почечной и нижней полой вен (НПВ), хотя у большинства таких пациентов поражается только почечная вена [1—4]. M. Blute и соавт. [4], специалисты из клиники Мейо, предоставили данные, основанные на 30-летнем опыте лечения ПКР у 2838 пациентов: венозная инвазия была отмечена у 540 (19%) больных ПКР, из них у 349 (64,6%) опухолевый тромб был ограничен почечной веной, у 191 (35,4%) — локализовался в НПВ, в том числе у 20 больных имелось его наддиафрагмальное распространение (1% от общего числа пациентов с ПКР). Согласно широко принятой классификации венозной инвазии при ПКР, разработанной в клинике Мейо, уровень 0 опухолевого тромба имелся у 349 (64,6%) пациентов, уровень I — у 66 (12,2%), уровень II — у 77 (14,3%), уровень III — у 28 (5,2%), уровень IV — у 20 (3,7%) пациентов.

Случаи эмболии легочных артерий опухолевыми тромбами при ПКР описываются в литературе в единичных публикациях [5—7], хотя, по всей видимости, такие осложнения ПКР не так уж и редки, учитывая серьезный общий процент венозной инвазии при этом заболевании.

Приводим описание клинического случая успешного хирургического лечения пациента с ПКР, опухолевым флотирующим тромбозом НПВ и массивной эмболии правой легочной артерии фрагментом опухолевого тромба.

Клинический случай

Пациент Г., 63 лет (И/б №61), поступил в клинику хирургии усовершенствования врачей №1 ВМедА им. С.М. Кирова 15.09.2020 с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, общую слабость.

Анамнез: в июне 2020 г. у пациента выявлено новообразование правой почки с наличием опухолевого тромба правой почечной вены и НПВ. В начале июля 2020 г. — резкое ухудшение состояния, госпитализация в одну из клиник Санкт-Петербурга, где диагностирована ишемическая болезнь сердца в виде нестабильной стенокардии. Тогда же проведена коронарография, при которой выявлены: стеноз 80% в средней трети передней межжелудочковой артерии, стеноз 75% устья диагональной артерии.

При контрольном компьютерно-томографическом (КТ) исследовании установлено, что новообразование правой почки с опухолевым тромбом правой почечной вены осложнилось распространением опухолевого тромба НПВ до уровня диафрагмы. В связи с этим перед плановым оперативным вмешательством 31.07.2020 выполнены баллонная ангиопластика и стентирование передней межжелудочковой артерии, баллонная ангиопластика диагональной артерии.

При объективном обследовании пациента в клинике: рост — 168 см, масса тела — 60 кг (ИМТ — 20,3 кг/м²). В течение последних 2 мес пациент похудел на 12 кг (с 72 до 60 кг, 20% массы тела, ИМТ снизился с 25,1 до 20,3 кг/м²).

Инструментально выявлены следующие изменения.

При ультразвуковом исследовании вен системы НПВ — флотирующий неокклюзирующий опухолевый тромб супраренального, позадипеченочного отдела НПВ размером 7×2×1 см, с верхушкой на 1 см ниже устья впадения печеночных вен, с явлениями умеренной флотации (рис. 1). Надпеченочный, наддиафрагмальный, инфраренальный отдел НПВ проходимы, также отмечена проходимость на всем протяжении магистральных поверхностных и глубоких вен нижних конечностей и таза.

Рис. 1. УЗ-сканограмма нижней полой вены пациента Г.

Красными стрелками указан флотирующий опухолевый тромб в позадипеченочном отделе нижней полой вены.

При эхокардиографии — фракция выброса 60%, систолическое давление в легочном стволе 35 мм рт.ст., другие показатели в норме.

При ангио-КТ груди, живота, малого таза от 03.09.2020 — КТ-картина эмболии правой легочной артерии и ее ветвей, инфильтрат в S2 правого легкого с наличием полостей деструкции в структуре, участки консолидации легочной ткани в S1, S2, S3 правого легкого, один из которых с полостью деструкции при наличии тромботических масс в артериях А1, А2, А3 справа более вероятно соответствует инфаркт-пневмонии с полостями деструкции (рис. 2, 3). КТ-картина образований правой почки — с наличием неоднородных тромботических масс в правой почечной вене, НПВ (опухолевого генеза), омываемых со всех сторон.

Рис. 2. КТ-ангиограмма груди пациента Г. Корональный срез.

Овалом указаны окклюзирующие эмболические массы в просвете правой легочной артерии.

Рис. 3. КТ-ангиограмма груди пациента Г. Аксиальный срез.

Красными стрелками указана зона деструктивной инфаркт-пневмонии верхней доли правого легкого.

Таким образом, у пациента была диагностирована массивная правосторонняя легочная эмболия частью флотирующего опухолевого тромба, при этом последний уменьшился в размере и распространении по НПВ.

Данные консультации торакального хирурга: на фоне злокачественного новообразования правой почки, тромбоза почечной вены, НПВ и тромбоэмболии легочной артерии отмечены толстостенные инфильтраты с «сухими» полостями распада легочной ткани неправильной формы, с солидным компонентом. Необходимо дифференцировать указанные изменения между последствиями перенесенного инфаркта легочной ткани, метастатическим поражением правого легкого с распадом, сопутствующим специфическим воспалительным процессам (туберкулез?). Противопоказания к операции по поводу тромбоэмболических осложнений отсутствуют.

Диагноз «туберкулез» у пациента исключен после лабораторных исследований и консультации фтизиатра.

Предоперационный диагноз был сформулирован следующим образом: «Новообразование правой почки. Опухолевый тромбоз правой почечной вены, супраренального и позадипеченочного отдела НПВ (II уровень по классификации Мейо). Массивная эмболия опухолевым тромбом правой легочной артерии и ее ветвей. Инфаркт-пневмония S1, S2, S3 правого легкого, с явлениями деструкции легочной ткани».

Учитывая наличие у пациента эмболии легочной артерии, вероятно опухолевого генеза, источником которой являлось новообразование правой почки с распространением опухолевого тромба в нижнюю полую вену, а также наличие опухолевого флотирующего тромба НПВ консилиумом принято решение о выполнении симультанной операции, как единственного варианта хирургического лечения для исключения повторной высоковероятной эмболии легочных артерий.

Пациенту 16.09.2020 выполнено комбинированное двухэтапное оперативное вмешательство: 1. Стернотомия. Ревизия правых камер сердца в условиях искусственного кровообращения (ИК) и холодовой кровяной кардиоплегии. Эмболэктомия из правой легочной артерии и ее ветвей. 2. Полная срединная лапаротомия, мобилизация НПВ на всем протяжении, мобилизация правой доли печени. Правосторонняя нефрадреналэктомия. Удаление опухолевого тромба из супраренального и позадипеченочного отделов НПВ с резекцией супраренального отдела НПВ. Паракавальная лимфодиссекция. Дренирование брюшной полости.

Интраоперационные данные. Продольным разрезом был вскрыт легочный ствол, поперечным разрезом — правая легочная артерия, выполнена ревизия. Левая легочная артерия и ее ветви свободно проходимы. Правая легочная артерия полностью окклюзирована опухолевым тромбом. Из правой легочной артерии и долевых ветвей удалены опухолевые тромбы различной степени плотности. Проведена профилактика материальной эмболии. Ствол правой легочной артерии ушит непрерывным обвивным швом нитью пролен 5/0. Окончание ИК. Выполнена деканюляция. Гепарин нейтрализован расчетной ¹/₂ дозой протамина сульфата. Полная срединная лапаротомия. При ревизии выявлено новообразование правой почки в нижнем полюсе, ближе к воротам размером 7×6×6 см с неокклюзирующим тромбозом супраренального и позадипеченочного отдела НПВ. Произведен доступ к НПВ через правый боковой канал. Острым и тупым путем выделена НПВ в инфраренальном отделе, супраренальном отделе (с пораженными паракавальными лимфоузлами), в позадипеченочном и поддиафрагмальном отделах НПВ. Произведена мобилизация печени, мобилизация коротких печеночных вен, медиальная ротация печени. Выделена правая почка с правым надпочечником таким образом, чтобы препарат остался фиксирован к НПВ на пораженной правой почечной вене. Осуществлена тотальная сосудистая изоляция печени (пережатие НПВ и ее притоков, печеночно-двенадцатиперстной связки). Продольным разрезом 8 см от устья правой почечной вены выполнена каватомия в супраренальном отделе. Из просвета удален флотирующий опухолевый тромб размером 7×2×1,5 см (рис. 4). Произведена резекция устья правой почечной вены и НПВ с учетом поражения ¹/₃ полуокружности НПВ. Каватомное отверстие ушито проленом 3/0 непрерывным швом. Препарат удален единым блоком. Общее время операции составило 290 мин, время ИК — 80 мин, время пережатия аорты — 59 мин. Кровопотеря составила 200 мл.

Рис. 4. Интраоперационное фото. Этап удаления опухолевого тромба из нижней полой вены у пациента Г.

Послеоперационный период протекал гладко, на 4-е сутки пациент был переведен в общее отделение. Особенностью послеоперационного периода являлось быстрое разрешение правосторонней верхнедолевой деструктивной инфаркт-пневмонии, рентгенологическая динамика улучшалась значимо ежедневно. Выполнено контрольное КТ-исследование: правая легочная артерия (рис. 5) и НПВ (рис. 6) проходимы.

Рис. 5. КТ-ангиограмма груди и живота пациента Г. на 6-е сутки послеоперационного периода. Сагиттальный срез.

Красным овалом указана проходимая правая легочная артерия.

Рис. 6. КТ-ангиограмма груди и живота пациента Г. на 6-е сутки послеоперационного периода.

Красными стрелками указана проходимая нижняя полая вена.

На 8-е сутки пациент был переведен из кардиохирургического в онкологический стационар, где также было отмечено отсутствие осложнений. При выписке пациенту назначена антикоагулянтная терапия апиксабаном 5 мг 2 раза в сутки.

Гистологическое заключение от 22.09.2020: удаленная почка — ПКР почки, светлоклеточный вариант, преимущественно солидного строения, Grade 3; отмечаются множественные участки внутрисосудистой инвазии, врастание в жировую клетчатку почечного синуса, в капсулу почки; в сосудах ворот выявляются опухолевые эмболы. Опухолевые тромбы правой легочной артерии и НПВ — тромботические массы с фрагментами почечно-клеточного светлоклеточного рака. Паракавальные лимфоузлы — среди лимфоузлов фокус светлоклеточного рака.

Таким образом, был уточнен диагноз TNM: ПКР правой почки, светлоклеточный вариант T3aN1M0.

На момент написания статьи состояние больного было без ухудшения. При клинико-инструментальном обследовании в декабре 2020 г. данных за прогрессирование заболевания не получено. Выполнено контрольное КТ-исследование — картина соответствует описанной ранее на 6-е сутки после операции, с дальнейшей положительной динамикой в виде значительного регресса явлений и последствий инфаркт-пневмонии правого легкого.

Обсуждение

С момента, когда в 1977 г. J. Daughtry и соавт. [7] впервые провели эмболэктомию опухолевого тромба из легочной артерии при ПКР, лишь единичные публикации были посвящены хирургической тактике в подобных тяжелых ситуациях [1, 5, 6, 8, 9]. В большинстве этих редких публикаций описана двухэтапная тактика с разнесением абдоминального и стернотомного этапов. Одни авторы начинали со стернотомного этапа (эмболэктомия из легочной артерии), а через некоторое время проводили абдоминальный этап хирургического лечения (нефрэктомия с тромбэктомией из НПВ) [6, 8], другие — наоборот [9].

Симультанные операции с выполнением абдоминального и стернотомного этапов вмешательства одномоментно выполняют, по данным литературы, исключительно при развившейся интраоперационной эмболии легочных артерий опухолевым тромбом в ходе плановых нефрэктомий [1, 5]. Мы же столкнулись с ситуацией, когда имелось сочетание эмболоопасного опухолевого флотирующего тромба в НПВ и произошедшей некоторое время назад массивной легочной эмболией фрагментом опухолевого тромба. С учетом определенного неудовлетворительного опыта разнесения этапов в подобных случаях, было принято решение о выполнении симультанной двухэтапной операции, что сопровождалось гладким послеоперационным течением, благоприятным ранним отдаленным течением.

Заключение

Одномоментное двухэтапное оперативное вмешательство у больного ПКР с венозной опухолевой инвазией и эмболией в легочную артерию можно рассматривать как вариант хирургического лечения при сочетании массивной эмболии легочных артерий частью опухолевого тромба и флотирующего опухолевого тромба НПВ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Г.Г. Хубулава, Е.К. Гаврилов

Сбор и обработка материала — Е.К. Гаврилов, И.А. Соловьев, А.М. Волков

Написание текста — Е.К. Гаврилов, И.А. Соловьев

Редактирование — Г.Г. Хубулава

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.