Известно, что пациенты с синдромом Лериша, проявляющимся окклюзионно-стенотическими поражениями подвздошных артерий, страдают перемежающей хромотой [1—5]. С прогрессированием заболевания появляется боль в нижних конечностях в покое, что значимо снижает качество жизни пациентов [6—8]. В данной ситуации с целью купирования болевого синдрома, а также профилактики развития трофических изменений выполняется реваскуляризация конечностей [9—11]. Наиболее распространенными видами лечения являются бифуркационное аортобедренное протезирования (БАБП) и баллонная ангиопластика со стентированием [12—16]. Как правило, БАБП характеризуется низкой частотой осложнений. По данным Н.Н. Буркова и соавт. [17, 18], среди последних отмечаются: летальный исход (1,1%), инсульт (1,1%), тромбоз протеза (1,1%), кровотечение (2,2%), ишемия кишечника (1,45%), парез кишечника (1,1%).

В крупных исследованиях [1, 5, 7, 12, 17], посвященных результатам БАБП, не сообщается о сочетанных операциях по поводу онкологической патологии. Комбинация подобных состояний является редким случаем, поэтому действующие рекомендации не дают инструкции по лечению подобных пациентов [18, 19].

Цель настоящей статьи — демонстрация результатов сочетанной операции: нефрэктомии по поводу почечно-клеточного рака и бифуркационного аортобедренного протезирования.

Клинический случай

Мужчина, 67 лет. Курит в течение 50 лет. Два года назад почувствовал боль в икроножных мышцах при ходьбе до 500 м. До настоящего момента дистанция безболевой ходьбы сократилась до 5 м, пациент также ощущал боли в стопах в покое, спал сидя. Осмотрен сосудистым хирургом.

Локальный статус: нижние конечности бледные, прохладные, активные и пассивные движения сохранены, чувствительность на стопе снижена, пальпация безболезненная, отеков нет; слева пульс на общей бедренной артерии (ОБА), подколенной артерии (ПКА), большеберцовых артериях (ББА) отсутствует; справа пульс на ОБА слабый, на ПКА и ББА не определяется.

Установлен диагноз: синдром Лериша. Хроническая ишемия нижних конечностей (ХИНК) III степени.

По данным компьютерной томографии (КТ) с ангиографией брюшного отдела аорты визуализированы множественные окклюзионно-стенотические поражения (рис. 1). Находкой исследования стало наличие опухоли правой почки без прорастания в магистральные сосуды (рис. 2).

Рис. 1. 3D-реконструкция компьютерной томографии брюшного отдела аорты до операции.

1 — правая общая подвздошная артерия; 2 — окклюзия левой общей подвздошной артерии.

Рис. 2. Компьютерная томография до операции (фронтальная проекция).

1 — опухоль правой почки.

При дообследовании урологом и онкологом установлено наличие почечно-клеточного рака (по данным биопсии), микрогематурии.

Консилиумом в составе онколога, сердечно-сосудистого хирурга, уролога, кардиолога, анестезиолога-реаниматолога принято решение о выполнении сочетанной операции: нефрэктомии справа с БАБП.

Ход операции: выделены ОБА, глубокая бедренная артерия (ГБА), поверхностная бедренная артерия (ПБА) с двух сторон. Слева пульсация отсутствует, справа — слабая. Затем выполнена срединная лапаротомия. Произведен доступ к правой почке. Выполнено лигирование с прошиванием структур ворот почки с последующей нефрэктомией (рис. 3). Выделен брюшной отдела аорты от почечных артерий до бифуркации. Подвздошные артерии слева не пульсируют, справа пульсация слабая. Введено 5000 ЕД нефракционированного гепарина внутривенно струйно. Произведено пережатие аорты ниже почечных артерий. Выполнена продольная аортотомия. В просвете аорты атеросклеротическая бляшка, значимо стенозирующая ее просвет. Выполнена эндартерэктомия. Затем полипропиленовой нитью 4/0 произведен анастомоз по типу конец-в-бок между бифуркационным протезом из политетрафторэтилена и аортой. Бранши протеза выведены в правую и левую паховую область соответственно. ОБА, ПБА, ГБА с двух сторон пережаты, выполнены продольные артериотомии ОБА. Полипропиленовой нитью 5/0 произведен анастомоз конец в бок между браншами протеза и ОБА с двух сторон. Осуществлен пуск кровотока. Протез и артерии пульсируют удовлетворительно. Швы на раны с установкой дренажей. Время операции составило 3 ч 39 мин, объем кровопотери — 900 мл.

Рис. 3. Макропрепарат: удаленная правая почка.

1 — опухоль почки.

В послеоперационном периоде в течение 2 сут отмечалось повышение уровня креатинина до 146 мл/л с последующим снижением до пределов нормы на 5-е сутки после операции. В течение 3 сут после вмешательства проводилась стимуляция диуреза с помощью введения петлевых диуретиков. На 4-е сутки диурез нормализовался. Также в первые сутки после операции отмечался парез кишечника, для его купирования подкожно введен прозерин в дозе 2 мл 3 раза в день. В качестве антибиотикотерапии применялся цефтриаксон и амикацин. На протяжении всего послеоперационного периода использовалась профилактическая доза нефракционированного гепарина (2500 ЕД 4 раза в день подкожно).

На 14-е сутки после операции выполнена контрольная КТ с ангиографией, по данным которой установлено, что протез функционирует (рис. 4). Данные осмотра: нижние конечности теплые, розовые, пульсация с двух сторон удовлетворительная, активные и пассивные движения сохранены, пальпация безболезненная, чувствительность сохранена, отеков нет. Пациент отмечает отсутствие болевого синдрома в покое и при ходьбе на разные расстояния.

Рис. 4. 3D-реконструкция компьютерной томографии с ангиографией брюшного отдела аорты после операции.

1 — функционирующий аортобедренный протез.

Обсуждение

Современное развитие онкохирургии и сосудистой хирургии позволяет выполнять сложные оперативные вмешательства по поводу двух патологий одновременно. А.И. Ануфриев и соавт. [20] продемонстрировали успешное протезирование дуги аорты с последующей тиреоидэктомией. В.А. Солодкий и соавт. [21] произвели каротидную эндартерэктомию с последующей тиреоидэктомией. Однако сообщений по поводу подобных коллабораций крайне мало.

В рамках настоящей статьи мы продемонстрировали успешную нефрэктомию по поводу почечно-клеточного рака с последующим БАБП. Ввиду высокой травматичности комбинация подобных вмешательств редко бывает оправданной. Так, по данным статьи M. Yoshinaga и соавт. [22], операции были разделены на два отдельных этапа. Сначала авторы выполнили робот-ассистированную резекцию почки и только потом направили пациента на БАБП. В работе М.И. Давыдова и соавт. [23] были продемонстрированы оптимальные результаты лечения при отказе от сочетанных вмешательств по поводу двух этих заболеваний.

В нашей статье оправданность объединения обеих операций была обусловлена наличием микрогематурии и ХИНК III степени. Если бы операции были разделены на два этапа, то первым этапом выполнялась нефрэктомия и во время вмешательства могли быть повреждены мелкие артериальные коллатерали, отходящие от брюшного отдела аорты к нижним конечностям, что усугубило бы ишемию и в последующем привело к необходимости экстренной реваскуляризации. Именно поэтому M. Yoshinaga и соавт. при таком решении рекомендуют выполнять робот-ассистированную нефрэктомию, объясняя это сохранением необходимых коллатералей. Однако ввиду дороговизны оборудования и расходных материалов такая технология до сих пор не является широкодоступной [24].

Другой причиной отказа от разделения вмешательств стало то, что в ожидании второй операции по поводу синдрома Лериша прогрессирование заболевания могло бы привести к развитию ХИНК IV степени или необратимой ишемии с необходимостью ампутации конечности. Предпосылкой к этому было наличие гематурии, что являлось противопоказанием к приему дезагрегантов и антикоагулянтов — основных компонентов консервативного лечения синдрома Лериша. Той же причиной был обусловлен отказ от выполнения первым этапом БАБП. Обязательное введение нефракционированного гепарина при пережатии аорты также могло спровоцировать геморрагические осложнения со стороны почки с последующей необходимостью экстренных действий.

Заключение

Сочетанная нефрэктомия с бифуркационным аортобедренным протезированием оправдана при наличии гематурии и высокой степени ишемии нижних конечностей. Эта опция лечения может применяться у пациентов с почечно-клеточным раком и синдромом Лериша.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.