Частота тромбозов нижней полой вены (НПВ) в структуре тромбозов глубоких вен (ТГВ) нижних конечностейи таза составляет, по данным разных авторов, от 1,25 до 15% [1—5]. Тромбоз НПВ ассоциирован с повышенной летальностью в сравнении с ТГВ нижних конечностей, а при отсутствии адекватного лечения у значительной части пациентов в дальнейшем развивается тяжелая посттромботическая болезнь [3—5].
Обычно тромбоз НПВ является следствием распространения тромботических масс из илеофеморального сегмента [6]. В то же время обструктивные поражения НПВ нередко оказываются следствием опухолевых процессов при различных злокачественных новообразованиях, таких как почечно-клеточный рак, саркомы матки и др. [7]. Термин «обструкция» применительно к проксимальным венам в настоящее время широко принят и подразумевает гемодинамический феномен, вызванный венозной облитерацией или окклюзией [8].
Значимой причиной обструкции НПВ в последние годы стали кава-фильтры (КФ), тромбоз которых в отдаленном периоде выявляют в 2,7—30% случаев [9, 10].
Цель настоящей работы — представление опыта ведения пациентов с обструктивными поражениями НПВ различного генеза.
Материал и методы
С января 2006 г. по декабрь 2018 г. стационарное обследование и лечение по поводу обструктивных поражений НПВ различного генеза в клинике хирургии усовершенствования врачей №1 им. акад. П.А. Куприянова и на ее базах было проведено у 63 пациентов: 39 (62%) мужчин и 24 (38%) женщин. Средний возраст пациентов составил 47,8 года (от 15 до 77 лет). Больных с мальформациями, дисплазией НПВ в исследование не включали.
Инструментальное обследование включало ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) венозной системы нижних конечностей, таза, НПВ; компьютерную томографию (КТ) живота, малого таза, груди в ангио-режиме; каваграфию. Первые два вида исследования проводили всем пациентам, при этом УЗАС рассматривали как средство первичной диагностики, а для верификации и уточнения данных, выявленных при УЗАС, выполняли КТ в ангиорежиме. Каваграфия была выполнена 18 пациентам: в ходе имплантаций КФ — у 11 больных, при попытках удаления КФ — у 5 пациентов в сроки от 10 до 28 сут после имплантации, у 2 пациентов — с восходящими тромбозами НПВ.
В ходе клинико-инструментального обследования выделяли три варианта поражения НПВ: опухолевую непроходимость (тромбоз или экстравазальная компрессия), острый тромбоз, распространившийся из притоков НПВ, острый тромбоз КФ. К опухолевой непроходимости относили опухолевый тромбоз НПВ, а также сдавление сосуда опухолью. Источниками венозного тромбоза были вены нижних конечностей, внутренние подвздошные, а также гонадные и почечные вены. У пациентов с КФ обструкция в зоне его расположения была вызвана тромбозом КФ либо эмболией в устройство.
В ходе инструментального обследования отмечали протяженность поражения НПВ, исходя из деления сосуда на инфра-, супраренальный, поддиафрагмальный, наддиафрагмальный сегменты.
Лечебную тактику определяли в зависимости от варианта обструкции НПВ, наличия основной и сопутствующей патологии. При опухолевой обструкции НПВ планировали комбинированные онкологические вмешательства с сосудистым венозным этапом удаления внутривенной части опухоли по показаниям. Хирургическая тактика при опухолевой обструкции НПВ зависела от уровня опухолевого тромбоза, наличия прорастания стенки вен опухолью, развития сформированных коллатералей. В ходе удаления опухолевых тромбов НПВ активно использовали технику тщательной сосудистой изоляции НПВ и ее притоков, мобилизацию печени и коротких печеночных вен, прием Прингла. У одной пациентки с почечно-клеточным раком и эмболией легочных артерий опухолевыми массами первым этапом произвели тромбэктомию из легочных артерий, вторым (через 2 нед) — нефрэктомию и удаление опухолевого тромба из НПВ. При наличии инвазии стенки НПВ тактику определяли в зависимости от протяженности поражения венозной стенки. При инвазии менее полуокружности НПВ производили краевую резекцию НПВ с простым ушиванием стенки атравматичной нитью (рис. 1). При поражении более полуокружности НПВ циркулярно резецировали участок полой вены, отступив не менее 2—3 мм от границы инвазии в стенку НПВ. У одной пациентки после резекции протяженного участка инфраренального отдела НПВ при липосаркоме забрюшинного пространства произвели протезирование инфраренального отдела НПВ синтетическим протезом из политетрафторэтилена (рис. 2).
Рис. 1. Интраоперационное фото. Краевая резекция инфраренального отдела НПВ при поражении менее полуокружности полой вены.
Рис. 2. Интраоперационное фото. Резекция инфраренального отдела НПВ и протезирование протезом из политетрафторэтилена.
Одновременно произведены резекция и протезирование правой общей подвздошной артерии.
У больных с тромбозом НПВ использовали открытые тромбэктомии из НПВ, эндоваскулярную имплантацию съемных КФ. Показанием к хирургической профилактике тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) считали наличие неокклюзивной (флотирующей) проксимальной части тромба длиной 4 см и более. Поскольку накопление клинического материала было начато в 2006 г., при определении этого критерия базировались на представлениях профессионального сообщества в этом временно́м периоде [11] и в начале следующего десятилетия [12]. При флотации в инфраренальном отделе НПВ до 6—7 см длиной от слияния общих подвздошных вен и выше выбирали метод оперативного лечения в зависимости от тяжести сопутствующей патологии, наличия ТЭЛА. У пациентов с тяжелой сопутствующей патологией (активный рак, хроническая сердечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения), свершившейся массивной или субмассивной ТЭЛА имплантировали КФ. У активных, не отягощенных коморбидным фоном пациентов производили открытую тромбэктомию из НПВ. Тромбэктомию из НПВ выполняли лапаротомным доступом с мобилизацией НПВ и ее ветвей, подвздошных вен через правый боковой канал, в одном случае, у роженицы, выполнили мобилизацию чрезбрыжеечно при флотации тромба длиной 4,5 см. После полного освобождения НПВ от тромбов осуществляли пликацию НПВ в инфраренальном отделе (рис. 3) или общей подвздошной вены пораженной конечности на 1—2 см ниже ее впадения в НПВ. При протяженности флотации в инфраренальном отделе НПВ более 6—7 см от впадения общих подвздошных вен, когда имплантировать КФ ниже почечных вен было невозможно или опасно из-за недостаточного места для устройства, а также при флотациях в интра- и супраренальном отделе осуществляли открытую тромбэктомию из НПВ. У одной пациентки с восходящим кавальным тромбозом супраренального, позадипеченочного, наддиафрагмального отделов НПВ, исходящим из тромбированной правой яичниковой вены, также была выполнена открытая тромбэктомия с перевязкой, пересечением пораженной гонадной вены. У одной пациентки с гигантским флотирующим илиокавальным тромбом от подвздошной вены до правого предсердия, осложненным ТЭЛА, была проведена тромбэктомия из НПВ чреспредсердно.
Рис. 3. Интраоперационные фото. Тромбэктомия из НПВ.
а — инфраренальный отдел НПВ освобожден от тромботических масс; б — завершение вмешательства на НПВ: венотомическое отверстие ушито непрерывным швом (синие стрелки); произведена пликация НПВ (зона пликации указана овалом).
Среди пациентов с тромбироваными КФ хирургическому лечению подвергли нескольких больных с окклюзирующим поражением НПВ. При наличии выраженных клинических проявлений синдрома НПВ с целью скорейшей реканализации НПВ и зоны КФ производили регионарный катетерный тромболизис бедренным доступом альтеплазой (100 мг в течение 2 ч). Поскольку между эмболией в легочное русло и эмболией в КФ есть определенная патогенетическая схожесть, препарат и его дозировку выбирали с учетом имеющихся алгоритмов тромболизиса при ТЭЛА. При выявлении флотирующих тромбов над тромбированным КФ длиной 4 см и более производили открытую тромбэктомию из НПВ, удаление КФ, пликацию магистральной вены по вышеописанным принципам. Пациентов с неокклюзирующими тромбозами КФ, а также больных с окклюзирующими тромбозами КФ без выраженной симптоматики синдрома НПВ или при наличии противопоказаний к тромболизису лечили консервативно.
В послеоперационном периоде пациенты получали нефракционированный или низкомолекулярные гепарины с последующим переходом на непрямые или прямые оральные антикоагулянты.
Результаты хирургического лечения оценивали по показателям смертности, видам и частоте осложнений (в том числе по шкале Clavien—Dindo) [13]. В отдаленном периоде у пациентов, перенесших тромбозы НПВ или КФ, фиксировали случаи рецидивов венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), отмечали степень реканализации тромбированных вен. У пациентов с опухолевой непроходимостью регистрировали общую продолжительность жизни.
Статистическая обработка. Данные представлены в виде абсолютных и относительных величин, средних значений. Использовали методы оценки значимости различия качественных показателей в группах больных с помощью теста χ2. Силу, статистическую значимость связи оценивали с помощью построения таблиц сопряженности и расчета критерия χ2 Пирсона. Расчеты проводили с помощью модуля ППП Statistica for Windows. Связь и различия признавали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
Среди обследованных у 22 пациентов имелась опухолевая непроходимость НПВ (11 мужчин, 11 женщин; средний возраст 50,1±13,6 года), у 20 — тромбоз НПВ (13 мужчин, 7 женщин; средний возраст 42,2±10,6 года), у 21 — тромбоз КФ (15 мужчин, 6 женщин; средний возраст 50,8±17,7 года). Некоторые характеристики групп представлены в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика обструктивных поражений НПВ у обследованных пациентов
| Вариант поражения НПВ | Число пациентов (n=63) |
| 1-я группа. Опухолевая непроходимость НПВ | 22 (35%) |
| опухолевый тромбоз | 7 |
| опухолевая инвазия стенки НПВ | 11 |
| экстравазальная опухолевая компрессия | 4 |
| 2-я группа. Тромбоз НПВ | 20 (32%) |
| исходящий из вен нижних конечностей | 14 |
| исходящий из вен таза | 3 |
| исходящий из притоков НПВ | 3 |
| 3-я группа. Тромбоз КФ* | 21 (33%) |
| неокклюзивный | 8 |
| окклюзивный | 13 |
Примечание. * — при наличии тромбированного КФ пациентов с тромбозом НПВ относили к 3-й группе.
Опухолевую инвазию НПВ чаще выявляли при дополнительном обследовании пациентов с ранее диагностированным злокачественным новообразованием (ЗНО) при целенаправленном поиске характерных для определенных патологий фокусов поражения венозной системы (у 16 больных). У 4 больных факт опухолевой непроходимости НПВ установили интраоперационно. Еще в одном случае развилась массивная ТЭЛА, в другом — тромбоз НПВ ниже места опухолевой обструкции. Соответствующая симптоматика послужила причиной обращения за медицинской помощью. ЗНО у этих пациентов обнаружили лишь в процессе обследования.
Тромбоз НПВ был диагностирован у 11 пациентов, поводом для госпитализации которых стала клиническая картина тяжелого острого нарушения оттока крови из нижних конечностей. В 3 случаях тромбоз НПВ был обнаружен случайно при КТ-исследовании у пациентов, находившихся на стационарном лечении по другому поводу, при этом в одном случае тромботические массы распространялись только на супраренальный отдел НПВ, а в двух других вовлекали также поддиафрагмальный либо под- и наддиафрагмальный отделы. Еще у 6 пациентов причиной госпитализации послужила симптоматика массивной ТЭЛА.
Изолированный острый неокклюзивный тромбоз КФ у 5 пациентов обнаружили в момент контрастирования НПВ при попытке удаления фильтра. Ультразвуковые исследования НПВ, которые проводили до попыток удаления КФ в данных случаях, не выявили признаков поражения КФ и НПВ. В 3 случаях пациентам выполнили контрольную КТ амбулаторно в сроки до 1 мес после имплантации КФ при рассмотрении вопроса о возможности его удаления и выявили неокклюзивную обструкцию в зоне фильтра без признаков тромбоза НПВ. Острый окклюзивный тромбоз в зоне КФ и НПВ, в том числе как результат эмболии в КФ, установили при развитии синдрома НПВ у 13 пациентов.
Среди пациентов с опухолевой непроходимостью НПВ преобладали больные с поражением супраренального отдела НПВ как наиболее проксимального сегмента (12 пациентов; 55%). У больных с тромбозом чаще отмечено поражение инфраренального отдела НПВ (14 пациентов; 70%). У больных с тромбозом КФ в 95% был поражен инфраренальный отдел НПВ. По объему поражения НПВ во всех группах доминировали пациенты с поражением одного сегмента (отдела) — 59%, 65% и 95% соответственно.
По степени эмболоопасности и наличию ТЭЛА группы пациентов с разными видами обструкции НПВ различались (p<0,001) (табл. 2). Угроза ТЭЛА и ее развитие были характерны для пациентов с тромбозом НПВ.
Таблица 2.Эмболоопасность поражения и частота выявления ТЭЛА у пациентов с различными видами обструкции НПВ
| Наличие признака в группе | 1-я группа Опухолевая непроходимость НПВ (n=22) | 2-я группа Тромбозы НПВ (n=20) | 3-я группа Тромбозы КФ (n=21) |
| Эмболоопасный тромбоз | 5 (23%) | 16 (80%) | 2 (9,5%) |
| ТЭЛА | 3 (14%) | 11 (55%) | 1 (5%) |
Хирургическое вмешательство выполнили 20 пациентам с опухолевой непроходимостью НПВ. Виды оперативных вмешательств при опухолевой обструкции НПВ и характеристика оперированных пациентов (пол, возраст, стадия TNM), продолжительность их жизни указаны в табл. 3. Лишь у 2 (10%) пациентов оперативные вмешательства носили радикальный характер — при III стадии злокачественного процесса, у остальных 18 (90%) больных, с IV стадией, были выполнены комбинированные циторедуктивные операции с резекцией смежных органов, удалением метастазов в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Также необходимо отметить, что у 13 (65%) пациентов в последующем потребовалось выполнение 1 и более этапов циторедуктивного хирургического лечения при отдаленных метастазах или местном рецидиве заболевания.
Таблица 3. Виды оперативных вмешательств при опухолевой обструкции НПВ, характеристика и продолжительность жизни пациентов
| Метод оперативного вмешательства | Характеристика пациентов | Продолжительность жизни (мес) |
| Тромбэктомия из НПВ (7 операций) | ПКР: 1) М, 48 лет, T3bN2M1/IV стадия* | 37 |
| 2) М, 65 лет, T3bN0M1/IV стадия | 15 | |
| 3) М, 64 года, T3bN0M1/IV стадия | 15 | |
| 4) Ж, 54 года, T3cN0M0/III стадия | 11 | |
| 5) М, 52 года, метастаз в ипсилатеральный надпочечник | 28 | |
| Адренокортикальный рак: Ж, 61 год, T4N1M0/IV стадия | 26 | |
| Саркома матки: Ж, 45 лет, T4N1M1/IV стадия | 84 (жива) | |
| Тромбэктомия из НПВ, краевая резекция НПВ (5 операций) | ПКР: 1) М, 50 лет, T3cN2M1/IV стадия | 33 |
| 2) Ж, 26 лет, T3bN2M1/IV стадия | 35 | |
| 3) Ж, 70 лет, T3bN1M1/IV стадия | 90 | |
| Адренокортикальный рак: М, 61 год, T4N1M1/IV стадия | 50 | |
| Саркома мягких тканей: Ж, 59 лет, T2bN0M1/IV стадия | 38 | |
| Резекция НПВ с тромбом без восстановления непрерывности (4 операции) | ПКР: 1) М, 54 года, T3cN2M1/IV стадия | 58 |
| 2) М, 56 лет, T3cN2M1/IV стадия | 2 | |
| Саркома матки: Ж, 54 года, T4N1M1/IV стадия | 2 | |
| Саркома мягких тканей: Ж, 15 лет, T2bN1M0G3/IV стадия | 61 | |
| Резекция НПВ и протезирование ПТФЭ (1 операция) | Саркома мягких тканей: Ж, 61 год, T2bN1M1/IV стадия | 31 |
| Декомпрессия НПВ (3 операции) | Адренокортикальный рак: Ж, 37 лет, T4N1M1/IV стадия | 2 |
| Т-клеточная лимфома: М, 38 лет, III Bx стадия | 11 | |
| Рак мочевого пузыря: М, 59 лет, T4bN2M0G3/IV стадия | 7 |
Примечание. * — краткие данные о пациенте: пол (М — мужской, Ж — женский), возраст, стадия TNM.
В послеоперационном периоде у пациентов с опухолевой обструкцией НПВ осложнения развились в 11 (55%) случаях. Осложнения II степени по шкале Clavien—Dindo (анемия, гипопротеинемия) были отмечены у 4 пациентов, III степени (кровотечение, перитонит, нагноение) — также у 4. Осложнения IIIb степени, требующие повторной операции под общим обезболиванием, возникли у 3 больных, IV степени, требующие перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии, — еще у 3, том числе полиорганная недостаточность (IVb степень) — у одной больной. Среди указанных осложнений было 3 случая ВТЭО (два эпизода ТЭЛА, один тромбоз подвздошных вен и НПВ). Средняя продолжительность жизни после операции составила 29,5 мес (минимум 2 мес, максимум 90 мес) (см. табл. 3); одна пациентка была жива на момент написания настоящей статьи при сроке наблюдения 84 мес [14].
По поводу тромбоза НПВ инвазивные манипуляции были проведены 16 (80%) из 20 пациентов, в группе пациентов с тромбозами КФ — 6 (28,5%) из 21. Виды вмешательств у этих категорий пациентов представлены в табл. 4.
Таблица 4. Инвазивные манипуляции у пациентов с тромбозом НПВ и обструкцией в зону КФ
| Вид операции | Тромбоз НПВ | Тромбоз КФ | Всего | ||
| исходящий из вен нижних конечностей | исходящий из вен таза | исходящий из притоков НПВ | |||
| Имплантация КФ | 9 | 2 | — | — | 11 |
| Тромбэктомия из НПВ | 3 | 1 | 1 | 2 | 7 |
| Регионарный катетерный тромболизис | — | — | — | 4 | 4 |
После имплантаций КФ при тромбозе, исходящем из вен нижних конечностей или таза, ТЭЛА или ее рецидивов не возникало. В то же время уже в стационаре у 4 пациентов выявили признаки полной или частичной окклюзии фильтра, расцененной как эмболическая. С учетом отсутствия проявлений синдрома НПВ пациентам было назначено консервативное лечение без попыток хирургической реканализации КФ.
В ходе тромбэктомий из НПВ во всех случаях удалось добиться полной дезобструкции НПВ. Пликация самой НПВ была выполнена лишь в одном случае, в остальных случаях была произведена пликация вены — источника флотирующего тромба в НПВ (у 5 пациентов — общей подвздошной вены, у одной пациентки были произведены перевязка и пересечение яичниковой вены). У 2 пациентов через 2 нед с момента имплантации был обнаружен тромбоз КФ с флотирующей частью тромба, распространявшейся от верхушки КФ в супраренальный отдел НПВ. В обоих случаях была выполнена тромбэктомия с удалением КФ.
В результате проведения катетерного тромболизиса у пациентов с тромботической окклюзией КФ удалось добиться реканализации НПВ и глубоких вен подвздошного сегмента с восстановлением 20—40% просвета, в бедренно-подколенном сегменте — более 50% просвета. При этом во всех случаях после процедуры отмечали выраженный положительный клинический эффект в виде значительного уменьшения отека нижних конечностей, купирования симптомов венозной перемежающейся хромоты, общей слабости. Геморрагических осложнений не наблюдалось.
Среди пациентов с тромбозом НПВ зафиксировали два летальных исхода. Один пациент с массивной ТЭЛА на фоне хронической постэмболической легочной гипертензии в сочетании с тромбоэмболией бифуркации брюшной аорты умер после имплантации КФ от острой сердечно-сосудистой недостаточности (рис. 4). Одна пациентка скончалась после чреспредсерной тромбэктомии из легочной артерии, правого предсердия и НПВ при наличии гигантского протяженного флотирующего тромба (от правой внутренней подвздошной вены до правого предсердия), осложненного массивной ТЭЛА. Лапаротомный этап у этой больной не был произведен из-за развившейся в ходе стернотомии острой сердечно-сосудистой недостаточности. Удалить удалось лишь верхушку флотирующего тромба длиной 8 см при общей длине тромба 24 см. У пациентки на 2-е сутки развилась рецидивирующая эмболия.
Рис. 4. Фото секционного материала.
а — тромбированный кава-фильтр (указан в овале); б — флотирующий тромб НПВ, исходящий из правой подвздошной вены (указан стрелками), после извлечения КФ из препарата.
Осложнения имели место у 7 (44%) больных с тромбозом НПВ. Преобладали ВТЭО, среди которых зафиксировали 4 случая тромбоза и одно наблюдение ТЭЛА. Осложнения II степени по шкале Clavien—Dindo развились у 5 пациентов, IIIb — у 1, V (смерть) — в 2 случаях. В отдаленном периоде, через 12—24 мес, были осмотрены 15 (75%) пациентов. Среди них ретромбоз глубоких вен выявили у 5 (33%) больных: у 2 пациентов диагностировали рак, у 3 — многокомпонентную наследственную тромбофилию.
Среди пациентов с исходным обструктивным поражением в зоне КФ летальности не было. Из осложнений отметили один случай ретромбоза глубоких вен нижних конечностей. Характерным для пациентов с окклюзивно тромбированными КФ являлось возникновение коагулопатии потребления, развившейся у 6 пациентов на фоне тотального тромбоза НПВ и подвздошных вен и потребовавшей плазмотрансфузий. В отдаленном периоде у 3 пациентов из 16 осмотренных возник ретромбоз глубоких вен, у 2 пациентов — ретромбоз КФ. Факторами риска рецидива ВТЭО у одного из этих пациентов служил активный рак, у 2 — тромбофилия, у 2 — отмена антикоагулянтной терапии (АКТ).
Обсуждение
Нами было проведено исследование по изучению клинической картины, данных инструментальных методов обследования у пациентов с различными вариантами обструкции НПВ. В ходе исследования были продемонстрированы особенности лечебной тактики и оперативных вмешательств у разных категорий больных.
В текущих отечественных и зарубежных рекомендациях по ВТЭО содержится мало информации относительно тактики лечения пациентов с тромбозами самой НПВ. Например, M. Alkhouli и соавт. [4] с сожалением отмечали, что для пациентов с тромбозами НПВ не разработано специфических рекомендаций даже для проведения АКТ. Описания опыта хирургического лечения в сериях наблюдений с различными вариантами и видами обструкции НПВ в литературе присутствуют в единичных случаях [2]. Обзорных статей, посвященных этой тематике, также немного [3, 4]. Между тем благодаря развитию и широкому распространению КТ-диагностики таких больных выявляют все чаще, а с развитием хирургических технологий, анестезиологического и лекарственного обеспечения оперативное лечение у этой категории пациентов сохраняет актуальность [3, 4, 7]. С учетом многообразия вариантов тромботического и нетромботического поражения НПВ вопросы диагностики и лечения этой патологии вызывают интерес. Это и послужило предметом настоящего исследования.
Имеющиеся сообщения в литературе по этой тематике посвящены, как правило, отдельным аспектам данной патологии. Так, В.В. Владимирский представил результаты прямой хирургической и эндоваскулярной профилактики ТЭЛА у 54 пациентов с эмболоопасным тромбозом НПВ [15]. У 18 пациентов без серьезных отягощающих заболеваний была выполнена тромбэктомия из НПВ, у 22 пациентов с тяжелой сопутствующей патологией — пликация НПВ изолированно, у 14 больных были использованы эндоваскулярные способы: 9 имплантаций КФ, 5 эндоваскулярных катетерных тромбэктомий. Все использованные методы показали высокую эффективность в предупреждении массивной ТЭЛА. При эндоваскулярных вмешательствах рецидивов ТЭЛА не выявили, однако был отмечен высокий процент (25%) тромбозов имплантированных постоянных КФ. Из оперированных открытым способом пациентов один умер в связи с наличием тяжелой сопутствующей патологии.
В.Я. Хрыщанович и соавт. [1] у 21 (95,5%) пациента в качестве источника тромбоза НПВ определили подвздошные вены, у 1 (4,5%) пациентки — правую яичниковую вену. ТЭЛА выявили у 3 (13,6%) больных. Инфраренальное поражение НПВ было диагностировано у 19 (86%) пациентов, ренальное и супраренальное — у 2 (9%) и 1 (5%) соответственно. Флотация тромба в НПВ была зафиксирована в 4 (18,2%) наблюдениях, у этих пациентов было проведено хирургическое лечение: в 2 случаях выполнили тромбэктомию из НПВ и ее пликацию, в одном случае — пликацию НПВ, в одном — имплантацию КФ. В послеоперационном периоде в одном случае развился синдром НПВ, обусловленный тромбозом КФ через 7 сут после имплантации.
С.А. Прозоров [10] определяет эндоваскулярную тромбэкстракцию из НПВ в сочетании с имплантацией КФ решением проблемы профилактики ТЭЛА при флотирующих тромбах, распространяющихся из подвздошных вен в НПВ. Флотирующие тромбы в НПВ были обнаружены автором у 17 (3,7%) пациентов из 454 больных с флотирующими тромбами в венозной системе, подвергнутых имплантации КФ. Во всех случаях флотирующих тромбозов НПВ была выполнена эндоваскулярная тромбэкстракция при помощи устройства ТРЭКС с последующей имплантацией КФ в освобожденное в инфраренальном отделе НПВ место. Летальных исходов, ухудшения состояния, осложнений от самой тромбэкстракции и имплантации КФ не было.
Открытые вмешательства при флотирующих тромбах НПВ проводят также достаточно активно, особенно при протяженном поражении, в том числе с распространением в правые камеры сердца [16—19].
При опухолевой непроходимости НПВ в абсолютном большинстве случаев выполняют открытые оперативные вмешательства [7, 20]. Согласно T. Bower и B. Mendes [20], новообразования, которые вовлекают в опухолевый процесс НПВ, обычно злокачественны и в большинстве случаев такие опухоли манифестируют уже лишь при наличии метастазов. Вид оперативного вмешательства, оперативные доступы и приемы зависят от типа распространения ЗНО, сегмента НПВ, который вовлечен в опухолевый процесс, степени обструкции, статуса коллатералей [7].
Согласно А.И. Кириенко и соавт. [18], несмотря на предпринимаемые в последнее десятилетие попытки ограничить рутинное использование КФ, количество ежегодно имплантируемых в мире противоэмболических устройств исчисляется сотнями тысяч. Наиболее частым осложнением имплантации КФ является его тромботическая окклюзия, частота которой составляет около 30% и зависит как от конструкции используемых КФ (на сегодняшний день известны уже сотни моделей), так и от различных клинических условий в момент и после имплантации.
При острой окклюзии КФ продолжают либо возобновляют ранее назначенную антикоагулянтную терапию. Показаниями для более агрессивного лечения при окклюзии КФ, по мнению O. Sildiroglu и соавт. [21], являются утяжеление симптомов тромбоза КФ и НПВ, несмотря на адекватную АКТ, наличие «жизнеограничивающих» симптомов со стороны нижних конечностей либо инструментальные данные о росте тромба, несмотря на АКТ.
А.И. Кириенко и соавт. [18] среди 37 пациентов с поздними осложнениями имплантации КФ, представлявшими угрозу жизни и здоровью, выделили 8 пациентов, которым было произведено открытое удаление фильтрующего устройства из НПВ вследствие формирования флотирующего тромба над фильтром и его распространения на ренальный и супраренальный отдел НПВ. Протяженность свободной части тромба составляла 4—10 см при диаметре 0,8—2 см, при этом в 4 наблюдениях флотирующий тромб, сформировавшийся проксимальнее тромбированного КФ, стал причиной ТЭЛА. У 7 пациентов авторами были выполнены тромбэктомия из НПВ, удаление КФ, пликация НПВ, в одном случае осуществлена пликация НПВ изолированно. Летальных исходов, серьезных осложнений авторы не отметили.
J. McAree и соавт. [3] в обзорной статье указали, что обструктивные поражения НПВ могут быть врожденными и приобретенными. Среди приобретенных вариантов авторы выделили ЗНО, в том числе первичные и вторичные опухоли НПВ; тромбозы НПВ, исходящие из вен нижних конечностей и таза; вторичные тромбозы в результате наружной компрессии вены, эндоваскулярных или открытых оперативных вмешательств при венозной или иной патологии брюшной полости, травмы; тромбозы НПВ на фоне приобретенной тромбофилии, сепсиса. Авторы отметили, что лечение зависит от этиологии, длительности процесса, а также индивидуальных факторов. Изолированное консервативное лечение тромбозов НПВ сопряжено с низкой эффективностью в отношении симптоматики и высокой вероятностью осложнений и последствий. При острых тромбозах НПВ широко используют различные эндоваскулярные вмешательства, в том числе регионарный тромболизис, катетерную тромбэктомию, имплантации КФ по показаниям. При хронической обструкции НПВ предпочтение отдается выполнению ангиопластики и стентирования НПВ, а при опухолях НПВ лишь открытое оперативное вмешательство может дать шанс на излечение или значительное уменьшение симптомов ЗНО.
M. Alkhouli и соавт. в обзорной работе [4] отмечают, что базовой терапией при тромбозе НПВ является антикоагулянтная, однако специфических алгоритмов ее проведения у этой категории больных не разработано. Хирургическое лечение может быть рассмотрено в определенных ситуациях в остром (до 14 сут) или отсроченном (15—28 сут) периоде при отсутствии риска кровотечения. При этом предпочтение отдается катетерным методикам тромбэктомии, ангиопластике и стентированию НПВ. С другой стороны, авторы указали на явное увеличение в процентном отношении использования хирургических методик при лечении тромбозов НПВ в США: в 2005 г. хирургическое лечение применили у 16% пациентов, а в 2011 г. — уже у 35%. Это, по мнению авторов, связано как с улучшением диагностики, так и с ограниченной эффективностью АКТ у этих больных.
В нашей серии из 63 последовательных наблюдений были выделены три основных варианта обструкции НПВ: опухолевая непроходимость НПВ, первичный тромбоз НПВ и тромбозы НПВ после имплантации КФ. Эти варианты не только имели различные этиопатогенетические, клинико-диагностические особенности, но и требовали разных подходов к лечебной тактике и оперативным пособиям.
У пациентов с опухолевой непроходимостью НПВ часто поражается два и более отдела полой вены, преобладают варианты неэмболоопасных тромбов, относительно редко выявляется ТЭЛА при первичной диагностике. При этом, по сути, альтернативы открытым оперативным вмешательствам нет. При первичном тромбозе НПВ отмечается наибольшая эмболоопасность и частота ТЭЛА, а оперативное лечение требует разумного баланса эндоваскулярного и открытого методов в зависимости от характеристики тромбоза и состояния пациента. При тромбозах КФ показано консервативное лечение, необходимость в оперативном лечении возникает при выраженной симптоматике синдрома НПВ, а также при наличии флотирующего тромбоза проксимальнее КФ.
Ограничения исследования. К ограничениям настоящего исследования относится небольшое количество наблюдений, отсутствие сравнения результатов активной хирургической и консервативной тактики ведения пациентов при первичных эмболоопасных тромбозах НПВ. Кроме того, следует принять во внимание, что клиника, в которой проходило исследование, специализируется на хирургическом лечении венозных тромбозов, что оказало влияние на формирование групп и может затруднить воспроизводимость полученных данных.
Заключение
У пациентов с обструктивными поражениями НПВ различного генеза при определении тактики лечения следует принимать во внимание причину обструкции и объем поражения магистрали. Необходимо сочетать консервативное лечение с эндоваскулярными и открытыми оперативными вмешательствами.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Е.К. Гаврилов, Г.Г. Хубулава
Сбор и обработка материала — Е.К. Гаврилов, В.А. Тарасов
Статистическая обработка данных — Е.К. Гаврилов, В.А. Тарасов,
Написание текста — Е.К. Гаврилов
Редактирование — Г.Г. Хубулава
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.