Проблема тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) имеет чрезвычайную актуальность вследствие частоты патологии в популяции, сохраняющихся до настоящего момента высоких показателей смертности в острой стадии и инвалидизации в отдаленном периоде. По данным статистических отчетов Министерства здравоохранения Российской Федерации, в нашей стране легочную эмболию регистрируют ежегодно с частотой 35—40 на 100 тыс. человек [1]. В течение месяца после выявления тромбоза глубоких вен (ТГВ) от ТЭЛА умирают 6% пациентов. В Европе ТЭЛА является главной причиной смертности, заболеваемости и госпитализации [2, 3]. Около 317 тыс. человек в 6 развитых странах Европы с общей популяцией 454,4 млн скончались в 2004 г. от ТЭЛА. По данным крупного европейского исследования ICOPER, включающего 2452 пациента из 52 клиник 7 стран, уровень 90-дневной летальности при ТЭЛА составил 17,4%, при этом частота массивной ТЭЛА отмечена в 4,5% случаев с уровнем летальности 52,4% [4].

На современном этапе выбор метода лечения ТЭЛА должен зависеть в большей степени от предполагаемого риска ранней смерти пациента (в период госпитализации/ближайшие 30 сут), в меньшей степени — от объема эмболического поражения легочного русла [1, 5], хотя в одной из последних анатомо-прогностических классификаций, разделяющей эмболию на ТЭЛА низкого риска, субмассивную (промежуточного риска) и массивную (высокого риска), эти критерии объединены и взаимосвязаны [5, 6].

До сих пор открытое оперативное вмешательство, тромбэмболэктомия из легочных артерий (ЛА), резервируется как одно из последних в списке выбора методов лечения массивной ТЭЛА [1, 5]. Связано это как с текущими рекомендациями экспертов выполнять тромбэктомию из ЛА лишь при критических расстройствах гемодинамики и/или неэффективности тромболизиса, так и с характерной для периода 1960—1990 гг. высокой летальностью после открытых вмешательств (30% и более) [7]. Между тем результаты ряда исследований последних лет демонстрируют значительное улучшение непосредственных и отдаленных результатов операций тромбэмболэктомии из ЛА с летальностью 6—12,9%, при этом уровни 3-летней и 5-летней выживаемости могут составлять 80—90% [8—10]. Вкупе с многочисленными данными о серьезных недостатках системной тромболитической терапии в виде высокого процента геморрагических осложнений (20%) у больных в ближайшем периоде [5] и легочной гипертензии (15—25%) в отдаленном периоде [11] эти факты заставляют пересматривать традиционное скептическое отношение к эмболэктомии при острой массивной ТЭЛА.

Цель настоящего исследования — изучить непосредственные и отдаленные результаты открытой тромбэмболэктомии из ЛА при морфологически массивной и субмассивной ТЭЛА у пациентов при высоких рисках ранней смерти.

Материал и методы

В исследование последовательно были включены 30 пациентов с морфологически массивной и субмассивной ТЭЛА с высоким, промежуточно высоким риском смерти (27 больных) и промежуточно низким риском смерти (3 больных) при наличии выраженной дисфункции правого желудочка (ПЖ), которым в период с января 2010 г. по февраль 2020 г. была выполнена открытая тромбэмболэктомия из ЛА в Клинике кафедры хирургии усовершенствования врачей №1 им. акад. П.А. Куприянова и на базе кафедры Городской клинической больницы №16 (Мариинская больница). Критериями исключениями из исследования являлись: возраст до 18 лет, случаи морфологически массивной и субмассивной ТЭЛА без гемодинамических нарушений и/или дисфункции ПЖ.

Инструментальное обследование включало трансторакальную и чреспищеводную эхокардиографию; компьютерную томографию (КТ) груди, живота, малого таза в ангиорежиме; ангиографические исследования (ангиопульмонографию, каваграфию при имплантации кава-фильтра, коронарографию при сочетании с ишемической болезнью сердца — ИБС); ультразвуковое ангиосканирование венозной системы нижних конечностей, таза, нижней полой вены (НПВ). Объем эмболического поражения легочного русла определяли согласно Российским рекомендациям, в том числе по количеству баллов при ангио-КТ [1]. При оценке от 7 до 10 баллов фиксировали субмассивную ТЭЛА, от 11 до 17 баллов — массивную ТЭЛА (рис. 1). Подсчитывали индекс PESI (Pulmonary Embolism Severity Index), с учетом данных эхокардиографии и тропонинов крови определяли риск смерти от ТЭЛА во время госпитализации/ближайшие 30 сут.

Рис. 1. КТ-грамма, фронтальный срез. Массивная ТЭЛА: окклюзия левой главной ЛА, окклюзия нижне- и среднедолевой ветвей правой главной ЛА.

При эхокардиографии оценивали наличие и тяжесть дисфункции ПЖ по размерам правых камер сердца, показателям конечно-диастолического диаметра (КДД) ПЖ, рассчитываемому индексу КДД ПЖ/КДД левого желудочка (ЛЖ), выявлению парадоксального движения межпредсердной перегородки (МПП). Производили оценку правых отделов сердца (в том числе на наличие внутрисердечных тромботических масс), определяли тяжесть легочной гипертензии, производили измерения систолического давления в легочном стволе. Части пациентов были выполнены прямые ангиографические исследования (ангиопульмонография, коронарография при сопутствующей ИБС).

Показаниями для тромбэмболэктомии из ЛА при острой тромбоэмболии считали морфологически массивную или субмассивную ТЭЛА при наличии признаков системной гипотензии, тяжелой дисфункции ПЖ (по данным эхокардиографии) в сочетании с признаками миокардиального некроза или без них. Также наличие свободно флотирующих тромбоэмболов в сердце являлось абсолютным показанием для оперативного лечения (рис. 2). Удаление внутрисердечных тромбов и тромбэмболэктомию из ЛА производили через стернотомию в условиях искусственного кровообращения и холодовой кровяной кардиоплегии. Вмешательство начинали с продольной атриотомии для ревизии правого предсердия и ПЖ. Легочный ствол вскрывали продольно на 1—2 см дистальнее клапана ЛА, разрез продолжали на левую ветвь ЛА. При необходимости отдельной тромбэмболэктомии из правой ветви ЛА ее вскрывали поперечно после мобилизации верхней полой вены. Активно использовали проточно-промывную технику удаления тромбоэмболов. При наличии сопутствующей сердечной патологии (ИБС, пороки сердца) производили ее одномоментную коррекцию. Пациентам с флотирующими тромбами в глубоких венах нижних конечностей, при рецидивирующей ТЭЛА с документированным источником в нижних конечностях, а также больным с массивной ТЭЛА на фоне проксимальных глубоких флеботромбозов выполняли имплантацию съемных кава-фильтров. Части больных при протяженности флотации в глубоких венах более 4 см и при опухолевых тромбах НПВ производили тромбэктомию из вен. В послеоперационном периоде пациенты получали нефракционированный (НФГ) или низкомолекулярные (НМГ) гепарины с последующим переходом на непрямые или прямые оральные антикоагулянты. Пациентам с ТЭЛА с опухолевыми тромбами назначались НМГ неопределенно долго.

Результаты хирургического лечения оценивали по показателям госпитальной смертности, видам и частоте осложнений (в том числе по шкале Clavien—Dindo). При осмотрах в отдаленном периоде (через 12 и 24 мес) фиксировали случаи поздней смерти, оценивали тяжесть легочной гипертензии, хронической сердечной недостаточности (ХСН), фиксировали случаи рецидивов венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО).

Рис. 2. Ультразвуковая сканограмма. Флотирующие тромбы правых камер сердца (указаны красными стрелками) у больного с массивной ТЭЛА.

Статистический анализ. С учетом малой выборки, а также ненормального распределения большинства полученных количественных параметров в ходе обработки данные исследования представлены в виде абсолютных и относительных величин; медиан, нижних/верхних квартилей. Расчеты проводили с помощью модуля ППП Statistica for Windows. Исследование проведено на базе Регистра венозных тромбоэмболических осложнений¹.

Результаты

Общая характеристика оперированных пациентов представлена в табл. 1. Мужчин было 19 (63%), женщин — 11 (37%). Медиана возраста пациентов составила 55,5 года (минимум — 21 год, максимум — 81 год). У 21 пациента источником ТЭЛА явились тромботические поражения глубоких вен нижних конечностей и таза, у 5 — тромбоз НПВ, у 2 — варикотромбофлебит нижних конечностей, у 1 больного — подключичная вена, у 1 больного источник найти не удалось.

Таблица 1. Характеристика оперированных пациентов с массивной/субмассивной ТЭЛА

По объему поражения легочного русла преобладали пациенты с морфологически массивной ТЭЛА (21 пациент, 70%), преимущественно «центрального типа». Больных с субмассивной ТЭЛА (как правило, с окклюзией одной из основных ветвей) было 9 (30%). Медиана объема поражения в баллах у пациентов, вошедших в исследование, составила 12. Медиана индекса PESI — 122 балла, при этом у больных с морфологически массивной ТЭЛА этот показатель составил 121 балл, у больных с субмассивной ТЭЛА — 123 балла. Медиана систолического давления (СД) в легочном стволе выявлена на уровне 55 мм рт.ст., у пациентов с массивной ТЭЛА этот показатель составил 60 мм рт.ст., у больных с субмассивной ТЭЛА — 50 мм рт.ст. Медиана соотношения КДД ПЖ/КДД ЛЖ составила 0,96.

У 22 пациентов были отмечены гемодинамические нарушения (остановка сердечной деятельности, кардиогенный шок, устойчивая гипотония), что соответствовало ТЭЛА высокого риска; у 5 пациентов — сочетание признаков дисфункции ПЖ и повышения маркеров миокардиального некроза (ТЭЛА промежуточно высокого риска); у 3 пациентов на фоне дисфункции ПЖ уровень биомаркеров был в норме (ТЭЛА промежуточно низкого риска). У 7 пациентов имелись флотирующие тромбы в правых камерах сердца (рис. 3). Лишь у 4 пациентов индекс PESI соответствовал III классу риска (86—105 баллов), у остальных больных индекс был в диапазонах IV—V классов. У 5 (16,7%) пациентов эмболия ЛА произошла опухолевым тромбом (у 3 больных с почечно-клеточным раком, у 1 пациента с раком надпочечников, у 1 пациента с раком яичка).

Рис. 3. Этап удаления флотирующих опухолевых тромбов из правых камер сердца и из легочного ствола.

Распределение пациентов с морфологически массивной и субмассивной ТЭЛА в зависимости от риска смерти и видов расстройств гемодинамики представлено в табл. 2. В группе пациентов с морфологически субмассивной ТЭЛА было больше пациентов с тяжелой сопутствующей патологией (рак, ХСН, ИБС III—IV классов, хроническая обструктивная болезнь легких) — 7(77%) пациентов против 11 (52%) больных в группе с массивной ТЭЛА. У больных с выраженной сопутствующей патологией меньшая по объему ТЭЛА вызывала схожий гемодинамический ответ, как у пациентов без значимой сопутствующей патологии, но с массивным эмболическим поражением легочного русла.

Таблица 2. Распределение пациентов с морфологически массивной/субмассивной ТЭЛА в зависимости от риска смерти и видов расстройств гемодинамики

Виды выполненных оперативных вмешательств у пациентов с массивной и субмассивной ТЭЛА представлены в табл. 3. Медиана длительности оперативных вмешательств составила 215 [190; 250] мин, продолжительность искусственного кровообращения — 98 [78; 113] мин, время пережатия аорты — 67 [47; 71] мин. Медиана кровопотери — 300 [300; 400] мл. Койко-день в отделении реанимации и интенсивной терапии — 2 [2; 5] сут, общий койко-день госпитализации — 19 [15; 32] сут.

Таблица 3. Виды выполненных оперативных вмешательств

В ходе комбинированных операций на сердце помимо тромбэмболэктомии из ЛА у 7 (23%) пациентов были выполнены следующие вмешательства: пластика аневризмы ЛЖ и аортокоронарное шунтирование (АКШ); пластика дефекта МПП и пластика трикуспидального клапана (ТК); бикуспидализация ТК; тромбэктомия из левого предсердия; пластика дефекта МПП; АКШ. Таким образом, ¹/₄ пациентов с массивной и субмассивной ТЭЛА требовалось выполнение коррекции сопутствующей сердечной патологии. Имплантация кава-фильтра при флотирующем тромбе произведена у 4 больных, имплантация кава-фильтра по профилактическим показаниям — у 6 больных. Тромбэктомия при выявлении флотирующих тромбов выполнена у 3 пациентов (у 2 из бедренной вены, у 1 из НПВ), тромбэктомия из НПВ опухолевого тромба — у 2 больных.

В период госпитализации отмечено 3 летальных исхода, 10% (95% ДИ 3—26%). 2 пациента после тромбэмболэктомии из ЛА (одна пациентка в сочетании с АКШ) погибли от острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне исходных критических расстройств гемодинамики при массивной ТЭЛА, в обоих случаях в дооперационном периоде была зафиксирована остановка кровообращения. Одна пациентка скончалась после тромбэмболэктомии из ЛА, правого предсердия и НПВ (чреспредсердно) при наличии гигантского протяженного флотирующего тромба (от правой внутренней подвздошной вены до правого предсердия), осложненного массивной ТЭЛА. Лапаротомный этап у этой больной не был произведен из-за развившейся в ходе стернотомного этапа острой сердечно-сосудистой недостаточности, в результате чего на 2-е сутки развилась рецидивирующая эмболия в правые камеры сердца.

Осложнения возникли у 11 пациентов, 37% (95% ДИ 22—55%). В том числе у 3 больных — 2 вида осложнений, у 3 больных — 3 вида осложнений. Наиболее часто отмечалось развитие пневмонии (у 9 больных), нагноения послеоперационных ран (у 4 больных), полиорганной недостаточности (у 4 больных). Желудочно-кишечное кровотечение осложнило послеоперационный период у 1 больной, рецидивная ТЭЛА — также у 1 скончавшейся пациентки. Осложнения II степени по шкале Clavien—Dindo были зарегистрированы у 5 (17%) больных; IIIa степени, требующие повторной операции под местным обезболиванием, — у 2 (7%) больных; IVb степени — у 4 (13%) пациентов, в том числе у 3 умерших пациентов; V степени (смерть) — у 3 (10%) больных.

В отдаленном периоде, через 12 мес, были осмотрены 23 из 27 выживших пациентов, через 24 мес — 19 пациентов. Зафиксировано 5 (22%) поздних смертей, причинами которых стали: рак — у 3 пациентов, хроническая постэмболическая легочная гипертензия (ХПЭЛГ) и декомпенсация ХСН — у 1 пациента (на момент тромбэмболэктомии из ЛА у этого пациента систолическое давление в легочном стволе составляло 140 мм рт.ст.), сепсис — у 1 пациента. Серьезное геморрагическое осложнение, потребовавшее отмены антикоагулянтной терапии (рецидивное профузное носовое кровотечение), возникло у 1 больного, скончавшегося впоследствии от сепсиса. Рецидивов ВТЭО за указанный период отмечено не было. В отдаленном периоде медиана СД в ЛА у обследованных больных через 12 мес составила 30 [25; 39] мм рт.ст., через 24 мес — 25,5 [19; 36] мм рт.ст. ХПЭЛГ с сердечной недостаточностью III—IV классов по NYHA развилась у 2 (9%) пациентов.

Обсуждение

Согласно отечественным клиническим рекомендациям, массивная ТЭЛА с выраженными нарушениями гемодинамики (шок, стойкая артериальная гипотензия) является абсолютным показанием для проведения системной тромболитической терапии [1]. Решение о проведении тромболитической терапии может быть принято у больных с нормальным артериальным давлением и промежуточным высоким риском смерти. Эмболэктомия из ЛА показана при критических расстройствах гемодинамики, тяжелой острой сердечно-легочной недостаточности и массивном поражении ЛА, когда системная тромболитическая терапия невозможна, оказалась неэффективной или не остается времени для проявления ее эффекта. В рекомендациях Европейского общества кардиологов 2014 г. и 2019 г. указано, что системный тромболизис — метод выбора для пациентов с ТЭЛА высокого риска [2, 3]. При противопоказаниях или неэффективности тромболизиса рекомендуется эмболэктомия и как альтернатива — чрескожные катетерные методики.

Текущие рекомендации Американского венозного форума предлагают тромболизис для пациентов с массивной ТЭЛА и низким риском кровотечений [5]. Пациенты с субмассивной ТЭЛА при наличии неблагоприятного прогноза (рецидив нарушений гемодинамики, усугубление дыхательной недостаточности, тяжелая дисфункция ПЖ, значительный миокардиальный некроз) могут быть также рассмотрены как кандидаты для тромболитической терапии. В ситуациях, когда у пациента имеются противопоказания для системного тромболизиса, нет времени для длительной инфузии в острейшей стадии, а также при неудаче тромболизиса рассматриваются альтернативные методы дезобструкции ЛА, такие как катетерные методики и открытая эмболэктомия.

Между тем системная тромболитическая терапия сопровождается серьезным риском геморрагических осложнений — кровотечений (20%) и геморрагического инсульта (3—5%) [5]. Имеются данные, что и в отдаленном периоде результаты тромболизиса могут быть неутешительны. Так, по данным N. Meneveau и соавт. [11], уровень 10-летней выживаемости у 227 пациентов, перенесших системный тромболизис по поводу ТЭЛА, составил 56%, из них у 36% произошли ТЭЛА-ассоциированные события (рецидив ТГВ, рецидивная ТЭЛА, ХСН III и IV классов по NYHA). Некоторые катетерные методики, в частности катетерная реолитическая тромбэктомия, при применении в легочном русле характеризуются высокой частотой больших и малых осложнений (в том числе брадикардией, асистолией, почечной недостаточностью и др.), которые возникают у 40% и 28% пациентов соответственно [5]. Частичный лизис тромбов в системе ЛА, который отмечается примерно у 15—25% пациентов после тромболизиса, и дистальная эмболизация в ходе катетерной фрагментации могут сопровождаться высоким уровнем ХПЭЛГ и поздней смертности [7].

Напротив, результаты хирургической эмболэктомии при массивной ТЭЛА значительно улучшились в последнее время [7]. По данным M. Leacche и соавт. [9], произошло снижение летальности с 57% в 1960-х годах до 26% в 1990-х годах; в исследовании авторов, основанном на опыте 47 оперированных пациентов, летальность составила 6%. P. Stein и соавт. [12] на основании статистического анализа данных из опубликованных исследований указали на снижение летальности после хирургической эмболэктомии с 35% за временной период 1968—1989 гг. до 30% в 1990—1999 гг. и до 19% к 2007 г.

Остановка сердечной деятельности по причине массивной ТЭЛА до настоящего времени является независимым фактором риска и неблагоприятного прогноза, связанного с летальностью 59% и выше [12]. Спасение пациентов с остановкой кровообращения при массивной ТЭЛА путем оперативного лечения до развития подобных критических расстройств гемодинамики является, по мнению D. Shiomi и соавт. [8], важным элементом улучшения исходов тромбэмболэктомии из ЛА. Авторы сообщили об опыте хирургического лечения 31 пациента с острой массивной ТЭЛА с гемодинамическими нарушениями. У 8 пациентов в дооперационном периоде отмечалась остановка кровообращения, у 21 — кардиогенный шок, у 2 больных на этапе индукции анестезии также произошла остановка кровообращения с гибелью головного мозга и летальным исходом, что заставило авторов с середины исследования (2010 г.) активно применять чрескожную систему поддержки сердечно-легочной деятельности. Госпитальная летальность составила 12,9% (4 больных), значимые осложнения (рецидив ТЭЛА, острая почечная/дыхательная/сердечно-сосудистая недостаточность) возникли у 7 (22,5%) пациентов. В отдаленном периоде оценены все 27 выживших пациентов со средним сроком наблюдения 47,7 мес, при этом 5-летняя выживаемость составила 83,2±6,9%. Авторы рассматривают хирургическую эмболэктомию при острой массивной ТЭЛА как методику первой линии.

В нашей серии из 30 пациентов, подвергнутых тромбэмболэктомии из ЛА, у 21 была отмечена морфологически массивная, у 9 — субмассивная ТЭЛА. У 73% больных при поступлении имелись выраженные гемодинамические нарушения, в том числе было 5 случаев остановки кровообращения и реанимационных мероприятий, что позволило отнести этих пациентов к группе высокого риска ранней смерти. Лишь у 4 (13%) пациентов индекс PESI соответствовал III классу умеренно ожидаемой смерти, тогда как у большинства (26 пациентов, 87%) больных индекс PESI соответствовал IV—V классам, что свидетельствовало о предельно высоком риске фатальных осложнений. Тяжелая дисфункция ПЖ по данным эхокардиографии имелась у всех пациентов и являлась одним из основных показаний к операции. У 7 (23%) больных при поступлении кроме ТЭЛА имелись флотирующие тромбоэмболы в правых камерах сердца. У 5 (16,7%) пациентов ТЭЛА произошла фрагментами опухолевых тромбов. Изолированная тромбэмболэктомия из ЛА была выполнена у 19; тромбэмболэктомия из ЛА в сочетании с коррекцией сопутствующей хирургической патологии сердца — у 4; тромбэмболэктомия из ЛА с удалением внутрисердечных тромбов — у 4; тромбэмболэктомия из ЛА, удаление флотирующих тромбов правых камер и коррекция сопутствующей сердечной патологии — у 3 больных. Общая летальность составила 10% (3 пациента), осложнения развились у 37% (11 пациентов). Геморрагических осложнений не было. Рецидив ТЭЛА в стационаре произошел в 1 (3%) случае. В отдаленном периоде тяжелая постэмболическая легочная гипертензия сохранялась лишь в единичных случаях, при этом уровень других осложнений также был невысок.

Ограничения исследования. Исследование было не сравнительным, носило ретроспективный характер.

Заключение

Открытая тромбэмболэктомия из ЛА при массивной/субмассивной ТЭЛА у пациентов с высокими рисками смерти помогает избежать фатальных осложнений у 90% пациентов, а в отдаленном периоде предотвратить развитие ХПЭЛГ также у более чем 90% пациентов. Открытая тромбэмболэктомия из ЛА при массивных тромбоэмболических осложнениях (массивная ТЭЛА с системной гипотензией, субмассивная ТЭЛА с признаками тяжелой миокардиальной дисфункции) может рассматриваться как эффективный и безопасный метод лечения массивной и субмассивной ТЭЛА у пациентов с высоким риском смерти при возможности ее проведения в специализированных кардиохирургических стационарах.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Г.Г. Хубулава, Е.К. Гаврилов

Сбор и обработка материала — А.М. Волков, Е.К. Гаврилов, С.В. Садовой

Статистическая обработка данных — А.М. Волков, Е.К. Гаврилов

Написание текста — Е.К. Гаврилов

Редактирование — Г.Г. Хубулава

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

---

¹Идентификатор исследования (ID): VRVTE 5.003. Ссылка активна на 03.06.20. https://vte.venousregistry.org/index.php?f=1&id=38