Постоянное применение антагонистов витамина К, необходимое при ряде заболеваний, может стать причиной отказа от выполнения плановой хирургической операции по поводу варикозной болезни. Операция на фоне гипокоагуляции чревата развитием геморрагических осложнений, а отмена антагонистов витамина K перед операцией может спровоцировать развитие как венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), так и инсульта, если пациент принимает антикоагулянт по поводу фибрилляции предсердий. По данным ряда авторов [1, 2], отмена антикоагулянта при его длительном приеме повышает риск развития тромботических осложнений на 11,3%. При этом до 6% повторных ВТЭО становятся фатальными, но в то же время лишь 3% больших послеоперационных кровотечений приводят к летальному исходу [3—5]. Можно достаточно обоснованно утверждать, что тромбоэмболические осложнения более опасны, чем геморрагические, и это необходимо учитывать при выборе тактики прерывания антикоагулянтной терапии в периоперационном периоде [6]. Существуют схемы, позволяющие выполнять плановые хирургические вмешательства на фоне пролонгированной гипокоагуляции без опасности для больного [4, 7]. В данной работе мы приводим пример успешного хирургического лечения пациента, длительно принимающего варфарин и обратившегося в клинику по поводу варикозной болезни.

У больного Х., 65 лет, страдающего постоянной формой мерцательной аритмии, сахарным диабетом 2-го типа, гипертонической болезнью II стадии III степени, риск 3, диагностирована варикозная болезнь правой нижней конечности. В течение последних 5 лет по назначению кардиолога принимал индивидуально подобранную дозу варфарина (5,0—6,25 мг/сут), поддерживая МНО на уровне 3,0—3,5. До обращения в Университетскую клиническую больницу № 4 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова пациенту, с учетом сопутствующей кардиальной патологии и вынужденного постоянного приема антикоагулянта, в нескольких медицинских учреждениях было отказано в плановом хирургическом лечении.

При первичном осмотре и инструментальном обследовании у пациента диагностировали варикозную болезнь правой нижней конечности в бассейне большой подкожной вены (БПВ), С2, 3S, Ер, Аs, Pr2,18. Особенностями варикозной болезни у данного больного были выраженная варикозная трансформация ствола БПВ на бедре с расширением до 1,5—1,8 см и наличием крупного узла диаметром 5 см в нижней трети бедра, а также выраженная варикозная трансформация притоков основного ствола БПВ на голени, расширение до 0,6 см и несостоятельность перфорантной вены (Коккетт-3), умеренный отек дистальных отделов правой голени, отсутствие трофических нарушений на коже нижних конечностей. Показанием к хирургическому лечению мы посчитали выраженную варикозную трансформацию поверхностных вен, которая, несмотря на прием антикоагулянтов, могла стать источником развития тромботического процесса и хронической венозной недостаточности. Все лабораторные показатели были в пределах референсных значений. Уровень МНО составлял 3,64. Решение о возможности выполнения хирургического лечения принимали совместно с кардиологом и анестезиологом-реаниматологом.

За 5 дней до предполагаемой операции больному отменили варфарин и назначили эноксапарин в дозе 80 мг/сут до снижения уровня МНО менее 2,0. Через 5 сут уровень МНО снизился до 1,6, что позволило совместно с анестезиологом принять решение о возможности выполнения операции. С учетом выраженной варикозной трансформации ствола БПВ на бедре и наличия крупного узла от применения термооблитерации решено было отказаться.

За сутки до операции больному выполнили последнюю инъекцию эноксапарина. Под спинномозговой анестезией выполнили комбинированную флебэктомию (кроссэктомия, короткий стриппинг ствола БПВ до верхней трети голени, мини-флебэктомию по Мюллеру и эпифасциальное лигирование несостоятельной перфорантной вены на голени (Коккетт-3)). Все раны были ушиты биодеградируемыми нитями с соблюдением косметических требований, без необходимости последующего снятия швов. На конечность в конце операции наложили компрессионную повязку эластичными бинтами до паховой области.

Эноксапарин в дозе 80 мг ввели в течение ближайших 12 ч после завершения операции. Через сутки после операции параллельно с эноксапарином возобновили применение варфарина в ранее рассчитанной суточной дозе. Через 4 сут после операции уровень МНО достиг 2,8, что позволило отменить инъекции эноксапарина и продолжить монотерапию варфарином.

В послеоперационном периоде на оперированной конечности отмечали подкожные кровоизлияния, не потребовавшие какого-либо вмешательства. После выписки из стационара больному рекомендовали курсовой прием флеботоников и ношение компрессионного трикотажа 2-го класса компрессии. Контроль МНО рекомендовали с частотой 1 раз в неделю в течение 1 мес после операции.

Постоянный прием пациентом антикоагулянтов и связанный с этим риск развития геморрагических осложнений порой являются причиной отказа от выполнения планового хирургического вмешательства. Вместе с тем сочетанное применение антикоагулянтов различного механизма действия позволяет провести периоперационный период у таких больных без осложнений. Решение о необходимости и возможности выполнения операции пациенту, находящемуся на постоянной терапии непрямыми антикоагулянтами, следует принимать индивидуально; с учетом всех сопутствующих заболеваний, с привлечением анестезиологов и терапевтов. Это позволит с наименьшими рисками выполнить необходимый объем планируемого хирургического лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Сбор и обработка материала — А.К., С.Х.

Написание текста — А.К., С.Х.

Редактирование текста — А.К., А.Ш., С.Х.

*e-mail: doctorwing@mail.ru;