Случай успешного применения периферической СКТ-ангиографии у пациента с окклюзией бедренной вены и несостоятельностью большой подкожной вены

Авторы:

Фокин А.А.,

Борсук Д.А.,

Таурагинский Р.А.,

Шкаредных В.Ю.

Журнал: Флебология. 2017;11(4):238-242.

DOI: 10.17116/flebo2017114238-241

Прочитано: 1461 раз

Скачать PDF

Резюме

Пациент обратился в клинику с жалобами на трофические язвы на медиальной и латеральной поверхностях правой голени. По данным дуплексного сканирования определялся рефлюкс более 3 с по подколенной вене, однако бедренную вену (БВ) визуализировать не удалось. Также определялся патологический рефлюкс по большой подкожной вене (БПВ) от претерминального клапана. Учитывая невозможность визуализировать БВ в гунтеровом канале, в том числе из-за выраженной эхотени, для полноценной визуализации венозной системы правой нижней конечности принято решение выполнить периферическую спиральную компьютерную томографию (СКТ) по методике профессора J. Uhl с введением разбавленного контрастного вещества через вены стопы. По данным СКТ, бедренная вена не контрастировалась, а БПВ являлась мощным путем оттока. Было принято решение сохранить БПВ. Пациенту назначено консервативное лечение и через 6 нед была достигнута значительная положительная динамика.

Ключевые слова

посттромбофлебитический синдром
компьютерная томография

Дата публикации: 30.04.2020

Описание случая

Пациент обратился в нашу клинику с жалобами на трофические язвы на медиальной и латеральной поверхностях правой голени (рис. 1, 2).

Рис. 1. Трофическая язва на медиальной поверхности голени.

Рис. 2. Трофические язвы на латеральной поверхности голени.

Язвы появились около 6 мес назад, перед этим около года назад появились признаки гемосидероза в этой области. В анамнезе: травма правой нижней конечности около 2 лет назад (сильный ушиб, без переломов костей, без оперативного лечения). Признаков тромбоза глубоких вен после травмы не было, ультразвуковое исследование венозной системы в тот момент не было проведено.

Пациенту выполнено дуплексное сканирование вен нижних конечностей, по данным которого выявили рефлюкс протяженностью более 3 с по подколенной вене (рис. 3),

Рис. 3. Дуплексное сканирование подколенной вены (ПКВ), продольное сечение. Определяется патологический рефлюкс.

однако бедренную вену (БВ), начиная с гунтерового канала, визуализировать не удалось. Общая бедренная вена и сафенофеморальное соустье были состоятельны (рис. 4, 5),

Рис. 4. Дуплексное сканирование общей бедренной вены (ОБВ), продольное сечение. Патологический рефлюкс отсутствует.

Рис. 5. Дуплексное сканирование зоны сафенофеморального соустья (СФС), продольное сечение. Патологический рефлюкс отсутствует.

при этом по большой подкожной вене (БПВ) зарегистрировали патологический рефлюкс от претерминального клапана (рис. 6).

Рис. 6. Дуплексное сканирование большой подкожной вены (БПВ) ниже претерминального клапана, продольное сечение. Определяется патологический рефлюкс.

Малая подкожная вена (МПВ) была состоятельна, впадала в мышечные вены чуть выше подколенной области без образования сафенопоплитеального соустья.

Учитывая невозможность визуализировать БВ в гунтеровом канале, в том числе из-за выраженной эхотени, для полноценной визуализации венозной системы правой нижней конечности, включая подвздошные вены, было решено выполнить спиральную компьютерную томографию (СКТ). Так как в данном случае требовалось контрастировать преимущественно периферическую венозную систему, применили методику проф. J. Uhl [1] с введением разбавленного контрастного вещества через периферические вены. Пациент при исследовании лежал на спине, ногами был обращен к рентгеновской трубке, под стопы подложен валик. Выполнили катетеризацию дорсальной вены стопы (20 мл контрастного вещества развели в 200 мл физиологического раствора). Сначала провели нативную фазу исследования, после ввели контрастный препарат автоматическим инжектором со скоростью 3—4 мл/с. По истечении 20 с после начала введения контраста выполнили сканирование нижних конечностей.

По результатам СКТ бедренная вена не контрастировалась, что свидетельствовало, вероятно, о ее хронической окклюзии. Визуализировали продолжение МПВ в виде мышечной ветви в глубокой системе. Подколенная вена переходила в ветви глубокой бедренной вены. Таким образом, БПВ служила путем оттока крови (рис. 7, 8).

Рис. 7. СКТ-ангиография вен правой нижней конечности. Определяется окклюзия бедренной вены (БВ). БПВ — большая подкожная вена; ГБВ — глубокая бедренная вена; ПКВ — подколенная вена; МПВ — малая подкожная вена.

Рис. 8. СКТ-ангиография вен правой нижней конечности. Большая подкожная вена (БПВ) является коллатеральным путем оттока.

В связи с этим было решено воздержаться от хирургического вмешательства на поверхностной венозной системе.

Пациенту назначено консервативное лечение: компрессионный трикотаж (эластичные чулки 2-го класса компрессии), флеботоники (микронизированная очищенная флавоноидная фракция 500 по 1 таблетке 2 раза в день в течение 3 мес), местное лечение (Гидроколл), сулодексид (по 1 ампуле 600 ЛЕ внутривенно 1 раз в день, далее по 1 капсуле 250 ЛЕ per os 2 раза в день в течение 2 мес). Через 6 нед достигнута значительная положительная динамика (рис. 9).

Рис. 9. Положительная динамика со стороны язвы на медиальной поверхности голени.

Обсуждение

В данном случае СКТ с контрастированием периферических вен помогла разобраться с анатомией венозного поражения. Стало понятно, что ликвидация БПВ может усугубить хроническую венозную недостаточность. Воздушная плетизмография могла бы помочь в оценке функциональных возможностей венозной системы, в определении того, что вносит бóльший вклад — рефлюкс или окклюзия. Что касается подвздошных вен, то по снимкам видно наличие стенотических изменений (см. рис. 8), кроме того, рефлюкс от претерминального клапана косвенно может свидетельствовать об усилении кровотока через эпигастральную вену. Однако, учитывая неоднозначные пути притока, хороший эффект от консервативного лечения, стентирование подвздошных вен решено было отложить. Пациент продолжает получать консервативное лечение, назначены контрольные осмотры каждые 6 мес.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

*e-mail: borsuk-angio@mail.ru ORCID: http://orcid.org/0000-0003-1455-9916