Утрата «золотого стандарта» хирургического лечения варикозной болезни (ВБ) в бассейне большой подкожной вены (БПВ) в виде так называемой радикальной флебэктомии в начале XXI века явилась велением времени, что было связано с взрывным распространением эндовазальных технологий. Смену хирургической парадигмы некоторые исследователи восприняли как драматическую страницу флебологии, как предвестник новых не до конца ясных по конечному результату тенденций [1]. Опасения подобного рода вряд ли были безосновательными, так как анализ опубликованных в последнее десятилетие работ, посвященных хирургическому лечению ВБ, свидетельствует о нарастании размежевания не только между «открытой» хирургией и эндовазальными технологиями, но внутри этих основных направлений.
В связи с данной тенденцией несомненный интерес вызывает вопрос, какова роль традиционной хирургии ВБ в бассейне БПВ в современной практике. Высказывания по этому поводу пока весьма неопределенны. Так, P. Coughlin и D. Berridge [2] отмечают, что последний документ National Institute for Health and Care Exсellence (Лондон) показывает трансформацию вмешательств в сторону эндовазальных технологий, но отводит определенную роль и открытой хирургии. Авторы ссылаются на Кохрановский обзор, содержащий 13 исследований на эту тему и включающий 3081 пациента. Обзор показал, что пенная эхосклеротерапия, радиочастотная облитерация (РЧО) и эндовазальная лазерная облитерация (ЭВЛО) также эффективны, как и хирургия. В связи с этим эндовазальные вмешательства могли бы стать первой линией оказания медицинской помощи пациентам с В.Б. Однако имеется ряд клинических и технических ограничений, связанных с анатомическими особенностями БПВ и состоянием пациента, когда хирургия может играть бóльшую роль, чем эндовазальные процедуры.
По данным отечественного обсервационного исследования СПЕКТР [3], российские флебологи более чем в 70% случаев предложили пациентам один из инвазивных способов лечения — флебэктомию, склеро- или термооблитерацию. Показательно, что последний способ (в лазерном или радиочастотном варианте) был выполнен у 16,3% пациентов, что отразило определенный уровень популярности этих методик в нашей стране на период проведения исследования.
Вряд ли стоит умалчивать об экономической подоплеке поставленного вопроса, так как известно, что эндовазальные процедуры оплачиваются страховыми компаниями не во всех странах [4]. Многие флебологи пока развивают данные технологии в частных центрах. Это вносит определенный хаос в статистику. Так, H. Moore и соавт. [5], анализируя данные PubMed c 1966 по 2010 г. об оказании медицинской помощи в Европе пациентам с ВБ, показывают, что разница в числе выполненных процедур на 1 млн населения в год колеблется в разных странах Европы более чем в 4 раза. Такие страны, как Великобритания, Швеция и Финляндия, оперируют далеко не всех пациентов с классом С2 хронических заболеваний вен. Работа C. Lim и соавт. [6] указывает на существенную разницу в числе процедур при ВБ, выполняемых в различных регионах Великобритании. Ch.A.F. de Medeiros [7], анализируя исторические аспекты и современное состояние флебохирургии, подчеркивает, что внедрение эндовазальных технологий является прогрессивным шагом, но их крупномасштабное использование в ряде стран (в частности, в Бразилии) ограничивается высокой стоимостью сложного оборудования и инструментария.
Тот факт, что прямая хирургия при поражении системы БПВ узаконена во всех современных согласительных документах [4, 8—10], свидетельствует о необходимости продолжать обсуждение технических аспектов выполнения кроссэктомии, стриппинга, флебэктомии и вмешательств на перфорантных венах.
Анализ литературы показывает, что отношение хирургов к объему и характеру выполняемого открытого вмешательства при ВБ менялось практически каждые четверть века и зависело от внедрения новых технологий и принципов оперирования, а также от выбора варианта анестезии. Вообще вся история хирургии ВБ — это многократные попытки найти оптимальный баланс между эффективной ликвидацией патологического рефлюкса для профилактики рецидива варикозного расширения вен (ВРВ), безопасностью процедур с сохранением качества жизни (КЖ) и соблюдением эстетических принципов вмешательства, особенно ниже уровня коленного сустава. Многочисленные публикации по поводу стриппинга и флебэктомии используют разнообразные критерии эффективности, среди которых рецидив ВРВ, рецидив рефлюкса, неоваскуляризация, осложнения вмешательств (гематома, лимфорея, неврологические расстройства), длительность нетрудоспособности, КЖ и эстетическая удовлетворенность пациента.
Концепция радикальной флебэктомии была сформулирована в первой половине XX века благодаря трудам О.В. Маделунга (1885), Ч.Х. Мейо (1904), В.В. Бэбкока (1907), Р.Р. Линтона (1938). Она обосновывает необходимость полностью и одномоментно прерывать все варианты рефлюкса как по стволу БПВ, так и по ее притокам, и по перфорантным венам с резекцией варикозных вен. Тем самым было актуализировано хирургическое лечение в альтернативу модному в 20-х годах XX века направлению склеротерапии варикозных вен [11].
Другим важным шагом, дополняющим принципы радикальной операции, была работа Р. Мюллера [12], который в 1966 г. предложил методику и инструментарий для мини-флебэктомии, что обеспечивало великолепный эстетический эффект после оперативного вмешательства.
Тотальный стриппинг БПВ при ВБ на долгие годы стал базовым подходом к хирургической коррекции данного заболевания после значительных неудач склеротерапии, которые стали очевидны к 70-м годам XX века [13].
Поддерживали такое мнение и отечественные хирурги. В.С. Савельев и соавт. [14, 15] считали, что радикальное устранение варикозного синдрома возможно только хирургическим путем, при этом предпочтение отдавали тотальному стриппингу в ретроградном направлении с целью минимизации повреждений лимфатических коллекторов и подкожных нервных стволов.
Эффективность стриппинга была доказана в ряде работ. В части из них сравнивались исходы хирургической коррекции с результатами консервативного лечения ВБ. J. Michaels и соавт. [16] обследовали 246 пациентов с неосложненной ВБ, которые вначале получали консервативное лечение, а затем подвергались операции (кроссэктомия, тотальный стриппинг, удаление притоков). Хирургическое вмешательство приводило к более существенному улучшению симптоматики и К.Ж. Эти же авторы [17] показали, что хирургическое лечение на 70% снижает затраты здравоохранения на лечение ВБ по сравнению с консервативным подходом.
В ряде исследований сравнивали результаты выполнения только кроссэктомии и лигирования БПВ в сочетании со стриппингом. S. Munn и соавт. [18] показали, что стриппинг давал значимое преимущество, обеспечивая надежный результат, но боли и парестезии после него в целом настраивали пациентов против стриппинга.
Более чем через 10 лет подобная по дизайну работа была выполнена R. Winterborn и соавт. [19], причем результаты в двух группах были изучены через 11 лет после вмешательства с использованием ультразвукового ангиосканирования (УЗАС) и шкалы тяжести венозных симптомов AVSS. В целом было зарегистрировано 62% рецидивов ВРВ, причем обе группы внесли равный вклад в это число. Однако количество реопераций после стриппинга было на 60% меньше, чем после кроссэктомии. В другой работе R. Winterborn и J. Earnshaw [20] уточняют, что кроссэктомия и стриппинг стали стандартом лечения, причем оптимальным для предотвращения рецидивов ВРВ оказался тотальный стриппинг. Зарегистрированные авторами рецидивы ВРВ (70% за 10-летний период наблюдения) были связаны с неоваскулогенезом в зоне сафенофеморального соустья, что побудило авторов усовершенствовать технику кроссэктомии.
Стриппингу отдают предпочтения и основоположники российской флебологии [15, 21], считая его основным методом лечения ВБ. Г.Д. Константинова [22] отмечает, что протяженность стриппинга должна зависеть от распространенности вертикального рефлюкса по стволу магистральной вены.
Одновременно с суммацией положительных данных по стриппингу происходило накопление сведений о его отрицательных сторонах. Хирургов не удовлетворяла травматичность стриппинга по методике Бэбкока, тем более, что операция, как правило, выполнялась под местной анестезией. Особенно много работ было посвящено неврологическим расстройствам в послеоперационном периоде.
Так, G. Fullarton и M. Calvert [23], обобщая данные тех лет, сообщали, что после флебэктомии повреждения подкожного нерва зарегистрированы в 20—50% случаев, все они были связаны с тотальным стриппингом по Бэбкоку. Логичным было стремление к усовершенствованию техники стриппинга и было предложено несколько техник его выполнения. Принципам малотравматичности наиболее соответствовал инвагинационный или PIN-стриппинг.
P. Kent и соавт. [24] при обследовании пациентов через 6 ч после PIN-стриппинга до уровня колена в гамма-камере зарегистрировали значительно меньшее число подкожных гематом на бедре, чем при экстравазальной технике. M. Scheltinga и соавт. [25], описывая все варианты стриппинга — классический проксимальный с зондом (Бэбкока), проксимальный инвагинационный (или инверсионный), дистальный стриппинг с инвагинацией и без нее, показали преимущества инвагинационного стриппинга перед обычным в виде значительного уменьшения травматичности вмешательства
По данным И.А. Золотухина и соавт. [26], основным интраоперационным осложнением классического стриппинга БПВ является кровотечение из канала (28,4%). В послеоперационном периоде превалируют неврологические осложнения (22,1%), кроме того, в 3,2% случаев отмечена лимфорея, а в 6,3% — воспалительные инфильтраты в проекции удаленной вены. При использовании инвагинационных методик число осложнений значительно ниже. Единственным недостатком последних способов авторы считают высокую частоту технических сложностей во время операции, заключающихся во фрагментации ствола БПВ или отрыве его от зонда.
В работе А.О. Шекоян и соавт. [27] проведена объективная сравнительная оценка сафенэктомии по методу Бэбкока и с помощью PIN-стриппинга при В.Б. Авторы свидетельствуют о меньшей травматичности сафенэктомии при применении PIN-стриппинга по сравнению с классическим удалением ствола БПВ.
Обсуждается применение миниинвазивных технологий взамен короткого стриппинга. Так, А.В. Гавриленко и соавт. [28] приводят данные исследования, посвященного сравнению комбинированной венэктомии (188 пациенов) и стволовой склерооблитерации после кроссэктомии — 186. У пациентов 2-й группы помимо значительного снижения частоты послеоперационных гематом не было отмечено повреждения n. saphenus. Авторы делают вывод, что методика интраоперационной стволовой склерооблитерации БПВ может являться альтернативным методом стандартной комбинированной венэктомии с применением короткого стриппинга.
Однако Г.Д. Константинова и соавт. [29] отметили, что интраоперационная склерооблитерация после кроссэктомии эффективна только при определенных условиях, в частности при диаметре ствола БПВ менее 10 мм. При большей ширине сосуда показано выполнение стриппинга.
Другой идеей, связанной прежде всего с желанием снизить риск неврологических осложнений, был отказ от выполнения стриппинга ниже коленного сустава. Она наиболее полно представлена в работе J. Holme и соавт. [30]. Авторы сравнили результаты лечения двух групп пациентов. В 1-й группе выполнили тотальный стриппинг (n=80), во 2-й — стриппинг от паха до колена (n=77). Через 3 мес наблюдения клинические результаты оказались сравнимыми. В 1-й группе у 94% пациентов, во 2-й у 97% наблюдали регресс клинической симптоматики и отсутствие резидуального варикоза. Повреждения подкожного нерва зарегистрированы в 39 и 7% случаев соответственно. Авторы указывают, что короткий (парциальный) стриппинг способствует уменьшению риска повреждения подкожных нервов, а участок ствола БПВ на голени может быть использован как кондуит для аортокоронарного шунтирования в будущем. Конечно, с современных позиций очевидно, что основным недостатком работы был слишком малый период наблюдения за пациентами, по сути это был ближайший послеоперационный период.
Стриппинг только до уровня колена (прежде всего инвагинационный) предлагается и другими авторами как оптимальный баланс между эффективностью и безопасностью [15, 26, 31—33].
Идею короткого стриппинга поддерживают В.А. Лесько и соавт. [34], так как при обследовании пациентов после выполнения тотального стриппинга ими в 30% случаев были зарегистрированы преходящие отеки нижней трети голени и стопы вследствие травмы поверхностных лимфатических коллекторов, сопровождающих вену.
Сосудистыми хирургами пропагандируется идея использования сегмента ствола БПВ на голени для пластики коронарных артерий [35, 36].
А.Ш. Серажитдинов и соавт. [37] считают, что оправданным стриппинг является только варикозно-измененного участка БПВ с рефлюксом, так как это сопровождается минимальной травматизацией. Короткий стриппинг не становится причиной рецидива варикозных вен и не приводит к дальнейшему прогрессированию В.Б. Оставленный фрагмент БПВ может быть использован в дальнейшем при операциях с аутовенозным шунтированием.
При оценке сравнительной эффективности кроссэктомии с последующей компрессионной склеротерапией ствола и кроссэктомии с коротким стриппингом с оставлением ствола БПВ на голени ряд авторов [38] пришли к выводу, что первый вариант вмешательства не устраняет вертикальный рефлюкс по магистральным поверхностным венам, после этого вмешательства отмечается высокое (более 60%) число рецидивов ВРВ. При выявлении протяженного рефлюкса по БПВ необходимо выполнять короткий стриппинг с оставлением ствола на голени.
R. MacKenzie и соавт. [39] обсуждают вопрос влияния парциального стриппинга на КЖ пациентов. Ими обследованы 102 пациента на протяжении 2 лет с помощью УЗАС. Авторы указывают на положительное влияние стриппинга на КЖ, хотя количество повторных вмешательств может возрастать, если стриппинг был выполнен некачественно.
Накопление значительного количества доказательств эффективности и безопасности парциального стриппинга послужило поводом внесения именно этого варианта вмешательства в российские и международные согласительные документы [4, 8, 9], хотя необходимо отметить, что в последних рекомендациях European Society for Vascular Surgery [10], посвященных хроническим заболеваниям вен, приоритетная длина стриппинга не отражена. Возможно, данный факт связан с тем, что до сих пор не ясно, как тотальный или парциальный стриппинг влияют на вероятность рецидива ВРВ и зарегистрированного при УЗАС патологического рефлюкса в послеоперационном периоде.
Российские клинические рекомендации [8] называют основным методом лечения ВБ открытое хирургическое вмешательство. При этом, определяя протяженность стриппинга БПВ, нужно учитывать, что в подавляющем большинстве наблюдений (80—90%) рефлюкс по БПВ регистрируется только от устья до верхней трети голени. Таким образом, у большинства пациентов оптимальным является выполнение «короткого» стриппинга — удаление ствола на протяжении от устья до уровня верхней трети голени.
В то же время ряд авторов поддерживают данный тезис, а другие — нет. Е.В. Ставер и соавт. [40] проанализировали результаты хирургического лечения 1440 пациентов с ВБ за 2000—2009 гг. Длинный стриппинг ствола БПВ произведен в 78% случаев, сегментарный — в 5%, короткий — в 17%. В послеоперационном периоде у всех пациентов отмечали стойкий болевой синдром, требующий назначения обезболивающих препаратов в течение 3—4 сут. Авторы не нашли преимуществ короткого стриппинга перед тотальным. При этом в данной работе не отражены отдаленные результаты лечения пациентов.
В исследовании Б.С. Суковатых и соавт. [41] оценено КЖ с помощью опросника SF-36 у 55 пациентов после стриппинга. Полученные данные показывают, что паравазальные структуры повреждаются в 2 раза реже у пациентов после короткого стриппинга, чем после стриппинга по Бэбкоку, что позитивно сказывается на КЖ пациентов.
В настоящее время парциальный стриппинг до уровня колена в широкой практике является стандартом оперативной техники при В.Б. При этом до сих пор не существует достаточного количества данных о вкладе сегмента ствола БПВ на голени в развитие рецидива ВРВ. Кроме того, не ясно, достигает ли все-таки хирург, выполняющий парциальный стриппинг, оптимального баланса между риском рецидива ВРВ и травматизацией мягких тканей, влияющих на КЖ.
S. Dwerryhouse и соавт. [42] показали, что через 5 лет после ограниченного стриппинга у 25% пациентов развивается патологический рефлюкс в оставшемся сегменте ствола БПВ, что служит причиной рецидива ВРВ. N. Labropoulos и соавт. [43] зарегистрировали после парциального стриппинга рефлюкс по стволу БПВ ниже коленного сустава и вдоль его крупных притоков, правда без значимого формирования ВРВ, у 70% пациентов.
T. Kostas и соавт. [44] на основании обследования 86 пациентов (106 конечностей) после различных вариантов стриппинга не нашли преимуществ короткого стриппинга перед тотальным. Через 5 лет рецидивов ВРВ было всего 24 (23%), причем без различий между группами: после тотального стриппинга 20%, а после парциального 32% (р>0,05).
При этом частота рецидивов на голени была значимо выше в том случае, когда короткий стриппинг был выполнен не в соответствии с данными УЗАС, т. е. при тотальном вертикальном патологическом рефлюксе. Неврологическую симптоматику через 5 лет после операции в виде незначительных чувствительных расстройств наблюдали у 8,1% пациентов. Различий в частоте регистрации неврологических расстройств между группами не было.
В проспективном исследовании P. van Neer и соавт. [45] выявлено, что 59 пациентов с ВБ до операции имели рефлюкс через сафенофеморальное соустье и по стволу БПВ на бедре в 100% случаев, а по стволу БПВ ниже коленного сустава — в 81%. Все пациенты перенесли короткий стриппинг. Через 2 года наблюдения число пациентов с патологическим рефлюксом ниже коленного сустава (по стволу БПВ или его притокам) возросло до 91%. Корреляции с несостоятельностью перфорантных вен не выявлено. Явления рефлюкса сопровождались усугублением клинической симптоматики.
Схожие данные представляют С.А. Сушков и В.А. Скоморощенко [46], которые указывают, что число рецидивов после короткого стриппинга в первые 5 лет после операции достигает 59,8%. При этом вертикальный поверхностный рефлюкс (в неудаленном стволе БПВ на голени) встретился у 33 (154,4%) пациентов. У 3% имела место патологическая культя БПВ, у остальных пациентов выявлена недостаточность перфорантных вен.
Некоторые авторы [47] при подтверждении наличия тотального рефлюкса при ВБ (более чем 50% случаев среди оперируемых) продолжают выполнять тотальный стриппинг во избежание развития рецидивов ВРВ. Несмотря на то что короткий стриппинг снижает риск повреждения подкожных нервов, их регистрируют с частотой от 5 до 27% [32]. Некоторые исследователи [48] считают, что неврологические осложнения можно не принимать во внимание, поскольку удается добиться существенного регресса симптоматики заболевания. C. Morrison и M. Dasling [49] провели неврологическое исследование после стриппинга по Бэбкоку до лодыжки у 111 человек (127 конечностей). Признаки повреждения подкожных нервов выявили у 40% пациентов, но это повлияло на КЖ только у 6,7%.
Для соблюдения баланса между радикальностью удаления вен и профилактикой неврологических осложнений P. Sorrentino и соавт. [50] разработали технику сочетания инвагинационного и неинвагинационного способов стриппинга и применили этот метод у 69 пациентов, которых наблюдали 48 мес. Повреждение подкожного нерва зарегистрировано у 1 (1,5%) больного, а разрывов вен не было.
В недавней работе J. Papakostas и соавт. [51] сравнили две группы пациентов по 25 человек (всего 50 пациентов), восходящий тотальный стриппинг и нисходящий тотальный стриппинг. В послеоперационном периоде через 2 и 12 нед использовали электронейрографию для регистрации неврологических расстройств. Авторы не выявили различий в частоте повреждения подкожных нервов в двух группах. В течение первых 3 мес обнаружено снижение количества пациентов с симптомами таких повреждений с 34 до 6%.
M. Cicek и соавт. [52] после тотального стриппинга у 150 пациентов с ВБ делают вывод, что наилучшие результаты дает двухэтапный инвагинационный стриппинг, сначала на бедре, а затем на голени со сменой величины олив.
Представляет интерес исследование A. Jaworucka-Kacrozowska и соавт. [53], которые оперировали 80 пациентов (средний возраст 42,7 года) с классом С2 В.Б. Пациенты были разделены на четыре равные группы: 1-я — проксимальный стриппинг без инвагинации; 2-я — проксимальный стриппинг с инвагинацией; 3-я — (+) дистальный стриппинг без инвагинации; 4-я — (+) дистальный стриппинг с инвагинацией. После операции использовали специальные методики, оценивающие состояние подкожной иннервации. В первых трех группах зарегистрировано статистически значимое повреждение подкожного нерва через 2 нед после операции: в 1-й группе — 65%, во 2-й группе — 35%, в 3-й группе — 30%. В 4-й группе повреждений нерва не выявлено. Через 6 мес остаточные явления повреждения нерва зарегистрированы только в 1-й группе у 35% пациентов. В дискуссии авторы указывают, что, несмотря на недостатки, тотальный стриппинг остается наиболее используемой процедурой в хирургии ВБ и является выбором первого порядка.
Таким образом, вопрос о стриппинге как оперативном приеме при выполнении хирургического вмешательства по поводу ВБ не закрыт. Сам стриппинг остается эталонной процедурой при различных вариантах современных сравнительных научных исследований, посвященных патологической несостоятельности БПВ.
Так, исследование L. Rasmussen и соавт. [54] показало, что инвагинационный стриппинг, выполненный под тумесцентной анестезией был равноэффективным в сравнении с РЧО и ЭВЛО. Через год частота рефлюксов после РЧО и стриппинга составила по 4,8%, после ЭВЛО — 5,8%. Восстановительный период и продолжительность болевого синдрома после стриппинга и ЭВЛО не различались. Авторы заключают, что хирурги могут прибегнуть к стриппингу при клинических, анатомических и финансовых ограничениях к выполнению эндовазальных процедур.
Аналогичные результаты были получены в исследовании Л.М. Чернухи и соавт. [55]. По их данным, частота рефлюкса после стриппинга составила 3%, а после РЧО и ЭВЛО — 5% в сроки наблюдения 3 года после проведенных вмешательств. Восстановительный период и продолжительность болевого синдрома после стриппинга, РЧО и ЭВЛО также не различались. Е.В. Шайдаков и соавт. [56] проанализировали результаты лечения 218 пациентов. Из них у 108 выполнена РЧО, у 110 — классическая флебэктомия со сроком наблюдения 1 год. По данным авторов, статистических различий по рецидивам в отдаленном периоде не было.
Дальнейшее изучение проблемы стриппинга, по нашему мнению, будет касаться ряда до конца еще не изученных вопросов. Это не только сравнение его эффективности с эндовазальными методами, но и решение оптимального выбора длины вмешательства в соответствии с выявленными патологическими рефлюксами, а также уточнение клинических проявлений и КЖ пациента при зарегистрированных рецидивных рефлюксах, и определение возможности сочетания различных методов коррекции варикозного синдрома при ВБ БПВ.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Е.Б.
Сбор и обработка материала — О.С., С.Т.
Написание текста — С.Т.
Редактирование — Е.Б.