Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Богачев В.Ю.

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва, Россия

Дженина О.В.

ООО «Первый флебологический центр», Москва, Россия

Болдин Б.В.

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

Кузнецов М.Р.

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

Лобанов В.Н.

ООО «Первый флебологический центр», Москва, Россия

Аркадан Н.Р.

ООО «Первый флебологический центр», Москва, Россия

Транзиторный рефлюкс по большой подкожной вене у женщин фертильного возраста

Авторы:

Богачев В.Ю., Дженина О.В., Болдин Б.В., Кузнецов М.Р., Лобанов В.Н., Аркадан Н.Р.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2017;11(2): 64‑70

Просмотров: 496

Загрузок: 11

Как цитировать:

Богачев В.Ю., Дженина О.В., Болдин Б.В., Кузнецов М.Р., Лобанов В.Н., Аркадан Н.Р. Транзиторный рефлюкс по большой подкожной вене у женщин фертильного возраста. Флебология. 2017;11(2):64‑70.
Bogachev VYu, Dzhenina OV, Boldin BV, Kuznetsov MR, Lobanov VN, Arkadan NR. Transient Reflux in the Great Saphenous Vein in the Women of the Reproductive Age. Flebologiya. 2017;11(2):64‑70. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/flebo201711264-70

?>

Сердечно-сосудистая система у женщин фертильного возраста находится под сильным влиянием уровня половых гормонов, который в физиологических условиях определяется фазой менструального цикла, а в ряде ситуаций — приемом эстроген-гестагеновых препаратов. Особую зависимость от уровня женских половых гормонов демонстрирует венозная система нижних конечностей как при наличии патологии, так и в ее отсутствие. Многочисленные исследования подтверждают усиление веноспецифических симптомов и синдромов, а также преходящее ухудшение состояния поверхностных вен, обычно наблюдаемые к концу лютеиновой фазы менструального цикла, когда уровень эндогенного прогестерона достигает максимума. Схожий побочный эффект описан для препаратов женских половых гормонов, что обусловило появление новой нозологической формы — гормоноиндуцированной флебопатии [1]. Реакцию на циклические изменения гормонального фона демонстрируют и исходно интактные вены нижних конечностей. Так, общеизвестно усиление нормального внутрикожного венозного рисунка, сопровождающееся веноспецифическими жалобами, возникающими накануне менструации [2]. Более того, ряд специалистов [3—5] отмечают увеличение калибра мышечных вен голени и даже появление по ним преходящего кратковременного рефлюкса, которым объясняют распирающую боль и судороги в икрах. Следует отметить, что преходящий, или транзиторный, рефлюкс крови в глубоких, поверхностных и перфорантных венах отмечали многие исследователи, чьи работы легли в основу современной венозной ультрасонографии. Кстати, с понятием «транзиторный рефлюкс» тесно связан и так называемый физиологический рефлюкс, выявляемый в основном у женщин во время беременности и на фоне приема препаратов половых гормонов [1, 6]. Попытки дифференцировать физиологический рефлюкс от патологического привели к разработке различных ультразвуковых исследований (УЗИ), контролируемых функциональных проб и тестов, которые, к сожалению, оказались недостаточно информативными. Вот почему современные международные рекомендации по исследованию венозной гемодинамики предлагают дополнять стандартное УЗИ различными вариантами плетизмографии, которая в отношении выявления венозных рефлюксов демонстрирует большую чувствительность и специфичность [7]. В отдельных работах последних лет обсуждается возможность появления у женщин симптомного или бессимптомного рефлюкса крови по поверхностным венам, полностью исчезающего на фоне специфической флеботропной терапии [8]. Анализируя полученные данные, авторы [9, 10] не учли такой важный фактор, как фаза менструального цикла, и ориентировались только на результаты стандартного УЗИ, которое, как общеизвестно, не лишено различных операторзависимых погрешностей. Вместе с тем в ранее проведенных исследованиях демонстрируется увеличение не только калибра поверхностных вен, но и времени закрытия створок клапанов у молодых здоровых пациенток, обследованных в конце лютеиновой фазы менструального цикла [11, 12].

В связи с изложенным выше мы предполагаем, что у женщин преходящий венозный рефлюкс может быть связан не только с патоморфологическими изменениями клапанного аппарата, но и с различными эндогенными факторами, влияющими на упругоэластические свойства сосудистой стенки. Для проверки этой гипотезы и предпринята настоящая работа, целью которой стала оценка влияния физиологических колебаний уровня женских половых гормонов на состояние венозной системы нижних конечностей.

Принять участие в продольном обсервационном исследовании были приглашены 25 нерожавших и не имевших в прошлом беременностей женщин (50 нижних конечностей, принятых за 100%) — сотрудниц модельного агентства и фитнес-центра в возрасте от 25 до 30 лет (в среднем 26,2±3,8 года), с индексом массы тела 19,3±2,6 кг/м2 и стабильным менструальным циклом. Критериями включения служили отсутствие объективных и субъективных признаков поражения венозной системы нижних конечностей как во время клинического осмотра, так и при стандартном УЗИ, проводимом в фолликулярную фазу менструального цикла, но не ранее чем через 3 сут после прекращения менструации, а также классический магистральный межфасциальный тип строения большой подкожной вены (БПВ). Критериями исключения были любые объективные признаки поражения венозной системы нижних конечностей, расширение внутрикожных вен, беременности в анамнезе, а также прием препаратов женских половых гормонов и других средств, влияющих на тонус вен. Жесткие требования к отбору респонденток были продиктованы основной задачей исследования, а именно оценкой изменения упругоэластичных свойств исходно интактной венозной стенки в зависимости от физиологических колебаний гормонального фона. Наличие же ретикулярных вен и телеангиэктазов, соответствующих классу С1 по СЕАР, априори свидетельствует о компрометации венозной системы нижних конечностей и не позволяет рассматривать ее динамические изменения, как физиологические. Что касается беременностей в анамнезе, то в рамках данного исследования мы решили исключить возможное отсроченное влияние и этого важного фактора на состояние венозной системы нижних конечностей.

Инструментальное обследование, включающее УЗИ и фотоплетизмографию (ФПГ), выполняли в фиксированное время (9—10 ч утра) при комфортной комнатной температуре 21—22 °С. Утренние часы были выбраны не случайно, так как мультицентровое исследование INVEST зафиксировало лучшую воспроизводимость и объективность результатов УЗИ вен нижних конечностей, проводимого до полудня в вертикальном положении пациента. Для УЗИ, проводимого в вечерние часы, было продемонстрировано большое количество ложноположительных результатов, не отражающих истинное состояние венозной системы нижних конечностей [13].

УЗИ выполняли 3 раза: на этапе предварительного отбора, за 1—3 сут до прихода менструации (конец лютеиновой фазы), а также через 2—3 сут после ее прекращения (начало фолликулярной фазы). Одновременно с УЗИ проводили ФПГ.

УЗИ выполняли по стандартному международному протоколу на аппарате VIVID S5 (GE, США), оснащенном линейным мультичастотным ультразвуковым датчиком 6,0—13,0 МГц в вертикальном положении испытуемой [8]. После обычного скрининга состояния поверхностных, глубоких и перфорантных вен осуществляли более детальное исследование БПВ, для чего последнюю разделяли на три сегмента: верхний (приустьевой), средний и нижний. Стимуляцию ретроградного кровотока по БПВ в вертикальном положении испытуемых проводили с помощью пневматической манжеты, которую надевали сначала на среднюю, потом на нижнюю треть бедра, а затем и на верхнюю треть голени. Манжету с помощью компрессора раздували до достижения давления 80 мм рт.ст., а затем быстро сдували. Рефлюкс считали патологическим при его регистрации во всех режимах контроля потока крови (ЦДК, PW, B-flow и энергетический допплер) и продолжительности 0,5 с и более [14, 15]. Использование четырех доступных нам способов регистрации ретроградного кровотока обусловлено следующими резонами. Цветовое допплеровское кодирование потоков крови (ЦДК) является наименее чувствительным и служило скрининг-тестом. В проведенных ранее наблюдениях отсутствие смены цветового кода при наличии ретроградного потока крови возможно только в режиме ЦДК. Режим B-flow представляет собой цифровое усиление нативного высоко- и среднескоростного кровотока. Энергетический допплер, напротив, ориентирован на регистрацию низкоскоростных потоков крови. Что касается режима PW (пульсовой допплер), то это метод количественной оценки, необходимый, в частности, для определения скорости и продолжительности рефлюкса крови. С целью нивелирования операторзависимых погрешностей в рамках данного исследования мы считали рефлюкс отсутствующим, если его не удавалось выявить хотя бы в одном из режимов УЗИ. В дополнение к оценке кровотока измеряли диаметр БПВ в середине каждого из трех ее сегментов на бедре.

ФПГ выполняли на аппарате Dopplex Assist (Huntleigh Diagnostics, Великобритания) по стандартному протоколу, подразумевающему последовательное проведение трех нагрузочных тестов (сгибание—разгибание стопы в голеностопном суставе при фиксированной пятке) в положении испытуемого сидя с интервалом 15 мин и расчетом среднего значения времени возвратного кровенаполнения (ВВК). За нижнюю границу нормы принимали ВВК, равное 25 с [15].

Обработка результатов исследования выполнена с помощью пакета IBM SPSS Statistics Версия 23. Использованы непараметрические статистические критерии Уилкоксона и Фридмана для зависимых выборок, с поправками Бонферрони и Шеффе, которые позволили скорректировать погрешности, связанные с относительно малой выборкой.

Бессимптомный рефлюкс крови по БПВ на бедре со средней продолжительностью 0,88±0,27 с за 1—3 сут до прихода менструации обнаружен на 27 (54%) нижних конечностях. В 17 случаях рефлюкс определяли по левой БПВ, а в 10 — по правой БПВ. При этом у 4 испытуемых рефлюкс по БПВ был зафиксирован на обеих нижних конечностях. Локализация рефлюкса варьировала. Так, в 11 наблюдениях он присутствовал только в приустьевом сегменте, в 10 — в среднем, а в 6 определялся на всем протяжении БПВ на бедре.

Диаметр БПВ и его колебания в разные фазы менструального цикла представлены в таблице.

Диаметр БПВ в различные фазы менструального цикла Примечание. * — в соответствии с критерием Фридмана посегментарный диаметр БПВ, измеренный в конце лютеиновой фазы менструального цикла, оказался значимо (p<0,05) больше, чем в фолликулярной фазе.

Как следует из таблицы, диаметр сегментов БПВ на пике уровня прогестерона в конце лютеиновой фазы менструального цикла значимо больше, чем в фолликулярную фазу. Вместе с тем при интерпретации этих данных следует учитывать операторзависимые погрешности, связанные с методикой измерения расстояний при УЗИ.

При ФПГ отмечено колебание ВВК в зависимости от фазы менструального цикла. Так, при первом измерении оно в среднем составило 38,4±6,7 с, при втором (за 1—2 сут до начала менструации) — 27,4±4,6 с и при третьем — 39,1±8,1 с. Различия между первым и вторым, а также вторым и третьим измерением достоверны (p<0,001). Таким образом, несмотря на то что ВВК не вышло за пределы нормальных значений, оно в то же время продемонстрировало статистически значимое уменьшение в конце лютеиновой фазы менструального цикла (см. рисунок). Это явление можно объяснить снижением упругоэластичных свойств венозной стенки на пике уровня прогестерона.

Динамика ВВК при ФПГ в зависимости от фазы менструального цикла (n=50).

Таким образом, в интактной БПВ у женщин может присутствовать преходящий рефлюкс, связанный с менструальным циклом и не приводящий к значимым нарушениям венозного оттока из нижних конечностей. Причиной транзиторного рефлюкса, вероятно, служат изменения упругоэластичных свойств венозной стенки на фоне повышения уровня эндогенного прогестерона в конце лютеиновой фазы менструального цикла. В связи с тем что преходящий рефлюкс, выявляемый более чем в половине интактных БПВ, может стать причиной диагностической ошибки во время проведения УЗИ, целесообразно пересмотреть регламент УЗИ у женщин с сохраненным менструальным циклом. УЗИ венозной системы нижних конечностей женщинам фертильного возраста во избежание гипердиагностики целесообразно проводить в начале фолликулярной фазы менструального цикла. С другой стороны, снижение толерантности упругоэластичных свойств вены с появлением по ней рефлюкса на фоне физиологического увеличения уровня эндогенного прогестерона можно рассматривать в качестве одного из предикторов развития хронических заболеваний вен (ХЗВ). Также весьма вероятно, что женщины с циклической транзиторной клапанной недостаточностью поверхностных вен в перспективе продемонстрируют большую склонность к развитию ХЗВ во время беременности или на фоне приема эстроген-гестагеновых препаратов. Подтвердятся или нет эти гипотезы, покажет динамическое наблюдение за женщинами, включенными в это исследование.

Венозная система нижних конечностей у женщин находится под влиянием различных специфических, связанных с половыми особенностями, факторов, важнейшим из которых можно считать периодические изменения гормонального фона во время менструального цикла, приводящие к колебаниям упругоэластичных свойств сосудистой стенки и сопровождающиеся появлением транзиторного рефлюкса крови по исходно интактным подкожным венам более чем в половине наблюдений. Данный феномен может быть ошибочно интерпретирован как ранняя форма ХЗВ с последующим активным консервативным или оперативным лечением. Во избежание неоправданной фармакологической или хирургической агрессии при оценке результатов УЗИ венозной системы нижних конечностей у женщин следует учитывать фазу менструального цикла. С другой стороны, зависящая от физиологических колебаний уровня женских половых гормонов выраженная лабильность упругоэластичных свойств стенки вены, проявляющаяся в виде транзиторного рефлюкса крови по БПВ в конце лютеиновой фазы менструального цикла, может оказаться независимым предиктором риска развития ХЗВ в будущем. Для проверки этой гипотезы мы планируем длительное динамическое наблюдение за женской фокус-группой, сформированной для данного исследования.

Представленный материал является лишь малой частью большой исследовательской программы по гендерной флебологии, направленной на изучение и контроль специфических для женщин физиологических и патологических факторов, влияющих на выбор диагностической и лечебной тактики при заболеваниях вен нижних конечностей.

Выводы

1. На пике физиологического повышения уровня женских половых гормонов, в конце лютеиновой фазы менструального цикла в 54% исходно состоятельных БПВ появляется рефлюкс крови, исчезающий в течение первых 3 сут после прекращения менструации.

2. Наличие преходящего рефлюкса по БПВ у женщин при пиковых значениях уровня половых гормонов следует учитывать при оценке результатов УЗИ, во избежание ложноположительных результатов, влияющих на лечебную тактику.

3. Транзиторный рефлюкс по БПВ у женщин статистически значимо уменьшает время возвратного кровенаполнения, отражающего эффективность работы мышечно-венозной помпы голени, без выхода показателей ФПГ за физиологические пределы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Идея исследования, набор материала и подготовка публикации — В.Б.

Обработка результатов исследования — М.К.

Набор материала, подготовка публикации — Б.Б., О.Д., Н.А.

Благодарности. Авторы выражают признательность сотрудникам модельного агентства «Премьер», фитнес-центров «Доктор Лодер» и «Фитнес парк» за участие в данном исследовании.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail