Сердечно-сосудистая система у женщин фертильного возраста находится под сильным влиянием уровня половых гормонов, который в физиологических условиях определяется фазой менструального цикла, а в ряде ситуаций — приемом эстроген-гестагеновых препаратов. Особую зависимость от уровня женских половых гормонов демонстрирует венозная система нижних конечностей как при наличии патологии, так и в ее отсутствие. Многочисленные исследования подтверждают усиление веноспецифических симптомов и синдромов, а также преходящее ухудшение состояния поверхностных вен, обычно наблюдаемые к концу лютеиновой фазы менструального цикла, когда уровень эндогенного прогестерона достигает максимума. Схожий побочный эффект описан для препаратов женских половых гормонов, что обусловило появление новой нозологической формы — гормоноиндуцированной флебопатии [1]. Реакцию на циклические изменения гормонального фона демонстрируют и исходно интактные вены нижних конечностей. Так, общеизвестно усиление нормального внутрикожного венозного рисунка, сопровождающееся веноспецифическими жалобами, возникающими накануне менструации [2]. Более того, ряд специалистов [3—5] отмечают увеличение калибра мышечных вен голени и даже появление по ним преходящего кратковременного рефлюкса, которым объясняют распирающую боль и судороги в икрах. Следует отметить, что преходящий, или транзиторный, рефлюкс крови в глубоких, поверхностных и перфорантных венах отмечали многие исследователи, чьи работы легли в основу современной венозной ультрасонографии. Кстати, с понятием «транзиторный рефлюкс» тесно связан и так называемый физиологический рефлюкс, выявляемый в основном у женщин во время беременности и на фоне приема препаратов половых гормонов [1, 6]. Попытки дифференцировать физиологический рефлюкс от патологического привели к разработке различных ультразвуковых исследований (УЗИ), контролируемых функциональных проб и тестов, которые, к сожалению, оказались недостаточно информативными. Вот почему современные международные рекомендации по исследованию венозной гемодинамики предлагают дополнять стандартное УЗИ различными вариантами плетизмографии, которая в отношении выявления венозных рефлюксов демонстрирует большую чувствительность и специфичность [7]. В отдельных работах последних лет обсуждается возможность появления у женщин симптомного или бессимптомного рефлюкса крови по поверхностным венам, полностью исчезающего на фоне специфической флеботропной терапии [8]. Анализируя полученные данные, авторы [9, 10] не учли такой важный фактор, как фаза менструального цикла, и ориентировались только на результаты стандартного УЗИ, которое, как общеизвестно, не лишено различных операторзависимых погрешностей. Вместе с тем в ранее проведенных исследованиях демонстрируется увеличение не только калибра поверхностных вен, но и времени закрытия створок клапанов у молодых здоровых пациенток, обследованных в конце лютеиновой фазы менструального цикла [11, 12].

В связи с изложенным выше мы предполагаем, что у женщин преходящий венозный рефлюкс может быть связан не только с патоморфологическими изменениями клапанного аппарата, но и с различными эндогенными факторами, влияющими на упругоэластические свойства сосудистой стенки. Для проверки этой гипотезы и предпринята настоящая работа, целью которой стала оценка влияния физиологических колебаний уровня женских половых гормонов на состояние венозной системы нижних конечностей.

Принять участие в продольном обсервационном исследовании были приглашены 25 нерожавших и не имевших в прошлом беременностей женщин (50 нижних конечностей, принятых за 100%) — сотрудниц модельного агентства и фитнес-центра в возрасте от 25 до 30 лет (в среднем 26,2±3,8 года), с индексом массы тела 19,3±2,6 кг/м² и стабильным менструальным циклом. Критериями включения служили отсутствие объективных и субъективных признаков поражения венозной системы нижних конечностей как во время клинического осмотра, так и при стандартном УЗИ, проводимом в фолликулярную фазу менструального цикла, но не ранее чем через 3 сут после прекращения менструации, а также классический магистральный межфасциальный тип строения большой подкожной вены (БПВ). Критериями исключения были любые объективные признаки поражения венозной системы нижних конечностей, расширение внутрикожных вен, беременности в анамнезе, а также прием препаратов женских половых гормонов и других средств, влияющих на тонус вен. Жесткие требования к отбору респонденток были продиктованы основной задачей исследования, а именно оценкой изменения упругоэластичных свойств исходно интактной венозной стенки в зависимости от физиологических колебаний гормонального фона. Наличие же ретикулярных вен и телеангиэктазов, соответствующих классу С1 по СЕАР, априори свидетельствует о компрометации венозной системы нижних конечностей и не позволяет рассматривать ее динамические изменения, как физиологические. Что касается беременностей в анамнезе, то в рамках данного исследования мы решили исключить возможное отсроченное влияние и этого важного фактора на состояние венозной системы нижних конечностей.

Инструментальное обследование, включающее УЗИ и фотоплетизмографию (ФПГ), выполняли в фиксированное время (9—10 ч утра) при комфортной комнатной температуре 21—22 °С. Утренние часы были выбраны не случайно, так как мультицентровое исследование INVEST зафиксировало лучшую воспроизводимость и объективность результатов УЗИ вен нижних конечностей, проводимого до полудня в вертикальном положении пациента. Для УЗИ, проводимого в вечерние часы, было продемонстрировано большое количество ложноположительных результатов, не отражающих истинное состояние венозной системы нижних конечностей [13].

УЗИ выполняли 3 раза: на этапе предварительного отбора, за 1—3 сут до прихода менструации (конец лютеиновой фазы), а также через 2—3 сут после ее прекращения (начало фолликулярной фазы). Одновременно с УЗИ проводили ФПГ.

УЗИ выполняли по стандартному международному протоколу на аппарате VIVID S5 (GE, США), оснащенном линейным мультичастотным ультразвуковым датчиком 6,0—13,0 МГц в вертикальном положении испытуемой [8]. После обычного скрининга состояния поверхностных, глубоких и перфорантных вен осуществляли более детальное исследование БПВ, для чего последнюю разделяли на три сегмента: верхний (приустьевой), средний и нижний. Стимуляцию ретроградного кровотока по БПВ в вертикальном положении испытуемых проводили с помощью пневматической манжеты, которую надевали сначала на среднюю, потом на нижнюю треть бедра, а затем и на верхнюю треть голени. Манжету с помощью компрессора раздували до достижения давления 80 мм рт.ст., а затем быстро сдували. Рефлюкс считали патологическим при его регистрации во всех режимах контроля потока крови (ЦДК, PW, B-flow и энергетический допплер) и продолжительности 0,5 с и более [14, 15]. Использование четырех доступных нам способов регистрации ретроградного кровотока обусловлено следующими резонами. Цветовое допплеровское кодирование потоков крови (ЦДК) является наименее чувствительным и служило скрининг-тестом. В проведенных ранее наблюдениях отсутствие смены цветового кода при наличии ретроградного потока крови возможно только в режиме ЦДК. Режим B-flow представляет собой цифровое усиление нативного высоко- и среднескоростного кровотока. Энергетический допплер, напротив, ориентирован на регистрацию низкоскоростных потоков крови. Что касается режима PW (пульсовой допплер), то это метод количественной оценки, необходимый, в частности, для определения скорости и продолжительности рефлюкса крови. С целью нивелирования операторзависимых погрешностей в рамках данного исследования мы считали рефлюкс отсутствующим, если его не удавалось выявить хотя бы в одном из режимов УЗИ. В дополнение к оценке кровотока измеряли диаметр БПВ в середине каждого из трех ее сегментов на бедре.

ФПГ выполняли на аппарате Dopplex Assist (Huntleigh Diagnostics, Великобритания) по стандартному протоколу, подразумевающему последовательное проведение трех нагрузочных тестов (сгибание—разгибание стопы в голеностопном суставе при фиксированной пятке) в положении испытуемого сидя с интервалом 15 мин и расчетом среднего значения времени возвратного кровенаполнения (ВВК). За нижнюю границу нормы принимали ВВК, равное 25 с [15].

Обработка результатов исследования выполнена с помощью пакета IBM SPSS Statistics Версия 23. Использованы непараметрические статистические критерии Уилкоксона и Фридмана для зависимых выборок, с поправками Бонферрони и Шеффе, которые позволили скорректировать погрешности, связанные с относительно малой выборкой.

Бессимптомный рефлюкс крови по БПВ на бедре со средней продолжительностью 0,88±0,27 с за 1—3 сут до прихода менструации обнаружен на 27 (54%) нижних конечностях. В 17 случаях рефлюкс определяли по левой БПВ, а в 10 — по правой БПВ. При этом у 4 испытуемых рефлюкс по БПВ был зафиксирован на обеих нижних конечностях. Локализация рефлюкса варьировала. Так, в 11 наблюдениях он присутствовал только в приустьевом сегменте, в 10 — в среднем, а в 6 определялся на всем протяжении БПВ на бедре.

Диаметр БПВ и его колебания в разные фазы менструального цикла представлены в таблице.

Как следует из таблицы, диаметр сегментов БПВ на пике уровня прогестерона в конце лютеиновой фазы менструального цикла значимо больше, чем в фолликулярную фазу. Вместе с тем при интерпретации этих данных следует учитывать операторзависимые погрешности, связанные с методикой измерения расстояний при УЗИ.

При ФПГ отмечено колебание ВВК в зависимости от фазы менструального цикла. Так, при первом измерении оно в среднем составило 38,4±6,7 с, при втором (за 1—2 сут до начала менструации) — 27,4±4,6 с и при третьем — 39,1±8,1 с. Различия между первым и вторым, а также вторым и третьим измерением достоверны (p<0,001). Таким образом, несмотря на то что ВВК не вышло за пределы нормальных значений, оно в то же время продемонстрировало статистически значимое уменьшение в конце лютеиновой фазы менструального цикла (см. рисунок). Это явление можно объяснить снижением упругоэластичных свойств венозной стенки на пике уровня прогестерона.

Таким образом, в интактной БПВ у женщин может присутствовать преходящий рефлюкс, связанный с менструальным циклом и не приводящий к значимым нарушениям венозного оттока из нижних конечностей. Причиной транзиторного рефлюкса, вероятно, служат изменения упругоэластичных свойств венозной стенки на фоне повышения уровня эндогенного прогестерона в конце лютеиновой фазы менструального цикла. В связи с тем что преходящий рефлюкс, выявляемый более чем в половине интактных БПВ, может стать причиной диагностической ошибки во время проведения УЗИ, целесообразно пересмотреть регламент УЗИ у женщин с сохраненным менструальным циклом. УЗИ венозной системы нижних конечностей женщинам фертильного возраста во избежание гипердиагностики целесообразно проводить в начале фолликулярной фазы менструального цикла. С другой стороны, снижение толерантности упругоэластичных свойств вены с появлением по ней рефлюкса на фоне физиологического увеличения уровня эндогенного прогестерона можно рассматривать в качестве одного из предикторов развития хронических заболеваний вен (ХЗВ). Также весьма вероятно, что женщины с циклической транзиторной клапанной недостаточностью поверхностных вен в перспективе продемонстрируют большую склонность к развитию ХЗВ во время беременности или на фоне приема эстроген-гестагеновых препаратов. Подтвердятся или нет эти гипотезы, покажет динамическое наблюдение за женщинами, включенными в это исследование.

Венозная система нижних конечностей у женщин находится под влиянием различных специфических, связанных с половыми особенностями, факторов, важнейшим из которых можно считать периодические изменения гормонального фона во время менструального цикла, приводящие к колебаниям упругоэластичных свойств сосудистой стенки и сопровождающиеся появлением транзиторного рефлюкса крови по исходно интактным подкожным венам более чем в половине наблюдений. Данный феномен может быть ошибочно интерпретирован как ранняя форма ХЗВ с последующим активным консервативным или оперативным лечением. Во избежание неоправданной фармакологической или хирургической агрессии при оценке результатов УЗИ венозной системы нижних конечностей у женщин следует учитывать фазу менструального цикла. С другой стороны, зависящая от физиологических колебаний уровня женских половых гормонов выраженная лабильность упругоэластичных свойств стенки вены, проявляющаяся в виде транзиторного рефлюкса крови по БПВ в конце лютеиновой фазы менструального цикла, может оказаться независимым предиктором риска развития ХЗВ в будущем. Для проверки этой гипотезы мы планируем длительное динамическое наблюдение за женской фокус-группой, сформированной для данного исследования.

Представленный материал является лишь малой частью большой исследовательской программы по гендерной флебологии, направленной на изучение и контроль специфических для женщин физиологических и патологических факторов, влияющих на выбор диагностической и лечебной тактики при заболеваниях вен нижних конечностей.

1. На пике физиологического повышения уровня женских половых гормонов, в конце лютеиновой фазы менструального цикла в 54% исходно состоятельных БПВ появляется рефлюкс крови, исчезающий в течение первых 3 сут после прекращения менструации.

2. Наличие преходящего рефлюкса по БПВ у женщин при пиковых значениях уровня половых гормонов следует учитывать при оценке результатов УЗИ, во избежание ложноположительных результатов, влияющих на лечебную тактику.

3. Транзиторный рефлюкс по БПВ у женщин статистически значимо уменьшает время возвратного кровенаполнения, отражающего эффективность работы мышечно-венозной помпы голени, без выхода показателей ФПГ за физиологические пределы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Идея исследования, набор материала и подготовка публикации — В.Б.

Обработка результатов исследования — М.К.

Набор материала, подготовка публикации — Б.Б., О.Д., Н.А.

Благодарности. Авторы выражают признательность сотрудникам модельного агентства «Премьер», фитнес-центров «Доктор Лодер» и «Фитнес парк» за участие в данном исследовании.