В последние несколько лет все чаще внимание исследователей привлекают веносохраняющие хирургические способы. Их используют при варикозной болезни, а основным принципом таких вмешательств служит сохранение несостоятельного магистрального подкожного ствола. Одним из вариантов веносохраняющего подхода является изолированная минифлебэктомия, подразумевающая удаление только варикозно-расширенных притоков в отсутствие каких-либо манипуляций на несостоятельном стволе подкожной вены [1, 2]. Этот способ больше известен под аббревиатурой ASVAL (Ablation Selective des Varices sous Anesthesie Locale), его эффективность подтверждена в ряде проспективных исследований. Исчезновение рефлюкса происходит в 50—86% случаев, частота рецидива заболевания в различные сроки после операции колеблется от 11,5 до 88% [3—6]. Как явствует из данных литературы [4, 5], гемодинамическая и клиническая эффективность вмешательства достаточно существенно различаются. Объяснением неоднородности результатов может служить отсутствие точных показаний к веносохраняющему вмешательству. Выполнение операции в ситуациях с заведомо низкими шансами на успех ухудшает, в то время как отбор наиболее перспективных для операции пациентов улучшает результаты в группе пациентов, включаемых в исследование. Это привело сторонников метода ASVAL к необходимости поиска факторов, влияющих на результат операции с тем, чтобы определить оптимальные показания к ней. Среди обсуждающихся прогностических критериев — длина несостоятельного ствола большой подкожной вены (БПВ), ее калибр, выраженность варикозного расширения вен, тяжесть заболевания, состоятельность терминального клапана подкожной вены. Накопив и представив ранее [6] опыт проведения изолированной минифлебэктомии, мы решили провести анализ факторов, определяющих исход этого веносохраняющего вмешательства.
Цель настоящей работы — поиск факторов риска сохранения патологического вертикального рефлюкса по БПВ после удаления ее варикозно-расширенных притоков, а также определение факторов риска рецидива заболевания в течение первого года после вмешательства.
Анализ факторов риска проведен в группе пациентов, перенесших изолированную флебэктомию по поводу варикозной болезни в бассейне БПВ. В исследование включали больных любого возраста и пола, с подтвержденным при ультразвуковом дуплексном сканировании одно- или двусторонним рефлюксом по стволу БПВ с варикозным расширением ее притоков, со следующими вариантами диагноза, согласно клиническому разделу классификации СЕАР: С2, C2,3, C2,3, С4, C2,4. Не включали в исследование пациентов с протяженным (ниже верхней трети голени) стволовым рефлюксом, открытыми трофическими язвами, сопутствующим рефлюксом по малой подкожной вене, перенесших тромбоз глубоких вен, варикотромбофлебит, оперированных или перенесших ранее склеротерапию по поводу варикозной болезни.
Регистрировали демографические данные, определяли индекс массы тела (ИМТ), фиксировали длительность анамнеза варикозной болезни. Просили пациента сообщить, как проходило развитие варикозной трансформации вен — от дистальных отделов конечности проксимально (снизу вверх) или, напротив, от проксимальных в дистальном направлении (сверху вниз). Определяли клинический класс заболевания. Распространенность варикозной трансформации подкожных вен оценивали при клиническом осмотре с помощью шкалы NZT (number of zones to be treated). На конечности выделяли 32 зоны, по 8 зон с каждой стороны конечности (передней, задней, медиальной, латеральной) и подсчитывали количество зон, в которых выявляли варикозно-расширенные вены [1].
При ультразвуковом дуплексном ангиосканировании, которое проводили в положении пациента стоя, фиксировали обратное движение крови по стволу БПВ (патологическим считали рефлюкс длительностью более 0,5 с), его протяженность при помощи дистальной компрессионной пробы и теста с имитацией ходьбы. Определяли состояние функции терминального клапана БПВ. Измеряли диаметр несостоятельного сегмента ствола в зоне соустья, непосредственно под v. epigastricasuperficialis, в верхней, средней, нижней трети бедра и верхней трети голени, после чего рассчитывали среднее значение. Число измерений у пациентов было различным и зависело от протяженности расширенного и несостоятельного сегмента БПВ.
Всем пациентам выполняли изолированную минифлебэктомию, оставляя неудаленной несостоятельную БПВ. Через 12 мес после операции регистрировали наличие или отсутствие рефлюкса по БПВ, фиксировали частоту рецидива варикозной болезни. Получив эти данные, оценивали факторы риска неблагоприятных исходов операции, к которым отнесли сохранение рефлюкса по БПВ и появление новых варикозно-расширенных вен.
Статистический анализ. Данные представлены в виде абсолютных и относительных величин, среднего со стандартным отклонением. Оценку факторов риска проводили методом логистической регрессии c помощью программы Stata. Вычисляли отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Изолированную минифлебэктомию выполнили на 75 нижних конечностях у 67 пациентов, среди которых была 51 (76,1%) женщина и 16 (23,9%) мужчин в возрасте от 17 лет до 71 года (в среднем 46,8 года) (стандартное отклонение SD 13,9). Средний ИМТ составил 26,2 (18,7— 38,5 кг/м2) (SD 5,22).
Продолжительность варикозной болезни у пациентов колебалась от 1 года до 55 лет, составив в среднем 15,2 года (SD 11,4). Среди обследованных пациентов 40 (59,7%) сообщили о развитии варикозной трансформации снизу вверх, 27 (40,3%) — в дистальном направлении.
Согласно СЕАР, 63 (84%) нижние конечности относились к классу С2, 9 (12%) — к классу С2, С3, 3 (4%) — к классу С2, С4. Показатель числа сегментов конечности, в которых были расположены варикозно-измененные вены, NZT, колебался от 2 до 11 и в среднем составил 6,61 (SD 2,12).
На 9 (12%) нижних конечностях сафенофеморальное соустье было состоятельным, т. е. рефлюкс при цветовом кодировании кровотока фиксировали, начиная от уровня тотчас ниже терминального клапана. На остальных 66 (88%) нижних конечностях терминальный клапан был несостоятельным.
Средний диаметр БПВ до операции составил 0,67 см (SD 0,13).
Одна пациентка была исключена из анализа в связи с тем, что в раннем послеоперационном периоде ей была проведена кроссэктомия по поводу тромбоза сафенофеморального соустья после выполненной изолированной минифлебэктомии.
Рефлюкс по стволу БПВ через 12 мес после изолированного удаления варикозно-расширенных притоков зарегистрировали в 26 (34%) из 74 наблюдений.
Для оценки факторов риска сохранения рефлюкса по стволу БПВ через 12 мес после вмешательства использовали следующие независимые переменные:
— мужской/женский пол;
— возраст в годах;
— длительность заболевания в годах;
— локализацию варикозной болезни на левой/правой нижней конечности;
— ИМТ;
— наличие/отсутствие венозного отека (С3/С2);
— NZT;
— развитие варикозного расширения вен «снизу вверх»/«сверху вниз»;
— несостоятельность/состоятельность терминального клапана БПВ исходно;
— средний диаметр БПВ (среднее измерений вены, выполненных у пациента) в см;
— протяженность рефлюкса по БПВ дистальнее середины бедра/проксимальнее середины бедра.
В качестве зависимой переменной использовали наличие/отсутствие рефлюкса в магистральном стволе на сроке 12 мес после операции. Результаты оценки парных зависимостей и множественной логистической регрессии представлены в табл. 1.
Анализ парных зависимостей показал, что возможным фактором риска сохранения/рецидива рефлюкса может быть величина NZT — ее увеличение на 1 в среднем приводило к уменьшению шансов наличия рефлюкса через 12 мес в 1,31 раза (p<0,05). Вместе с тем множественная логистическая регрессия показала отсутствие влияния величины NZT на обсуждаемый исход, ОШ составило 0,893 (95% ДИ 0,561—1,423).
Другим предиктором негативного исхода оперативного вмешательства при анализе парных зависимостей стала протяженность рефлюкса — шанс сохранения рефлюкса через год в среднем оказался почти в 11 раз выше у пациентов с исходным рефлюксом до уровня ниже середины бедра (p<0,01).
При множественном анализе значение этого фактора было в целом подтверждено — шансы на неблагоприятный результат оказались выше в 13,6 раза при такой протяженности рефлюкса. Вместе с тем снизился уровень статистической значимости (p>0,05), хотя нижняя граница 95% ДИ была максимально близка к 1, составив 0,962.
Таким образом, при множественной логистической регрессии статистически значимым фактором оказался только возраст пациента — каждый дополнительный год увеличивает шансы на сохранение рефлюкса через 12 мес после изолированной минифлебэктомии в 1,08 раза (p<0,05).
Рецидив варикозного расширения вен в течение 12 мес наблюдения развился в 10 (13,5%) случаях из 74. В качестве независимых переменных при оценке возможных факторов риска рецидива варикозной болезни после изолированного удаления расширенных притоков несостоятельной БПВ мы использовали:
— мужской/женский пол;
— возраст в годах;
— длительность заболевания в годах;
— локализацию варикозной болезни на левой/правой нижней конечности;
— ИМТ;
— наличие/отсутствие венозного отека (С3/С2);
— NZT;
— развитие варикозного расширения вен «снизу вверх»/«сверху вниз»;
— несостоятельность/состоятельность терминального клапана БПВ исходно;
— средний диаметр БПВ (среднее измерений вены, выполненных у пациента) в см;
— наличие/отсутствие рефлюкса в БПВ через год.
Результаты оценки парных зависимостей и множественной логичтической регрессии представлены в табл. 2.
Значимым фактором риска рецидива варикозной болезни оказалось, прежде всего, наличие рефлюкса в БПВ через год после вмешательства. При анализе парных зависимостей установлено, что шансы развития рецидива в этом случае возрастают в 23,5 раза (95% ДИ 2,736—201,866). При множественном анализе установлено, что шансы развития рецидива при персистировании рефлюкса выше в 264 раза. Вместе с тем чрезвычайно широкие границы 95% ДИ (от 2,8 до почти 25 000) указывают на недостаточно большой объем выборки в нашем исследовании.
При оценке парных зависимостей оказалось, что никакие другие факторы не играют существенной роли в развитии рецидива варикозной болезни. Вместе с тем при множественной логистической регрессии установили, что при локализации поражения на левой нижней конечности шансы рецидива возрастают в 73 раза по сравнению с поражением правой нижней конечности (95% ДИ 3,003—1774,798).
В отношении NZT как предиктора сохранения рефлюкса по БПВ полученный вывод оказался в достаточной степени неожиданным для нас — увеличение NZT не приводило к уменьшению шансов наличия рефлюкса через 12 мес, в то время как ранее P. Pittaluga и соавт. [3] показали, что этот показатель, отражающий масштаб поражения венозной системы, служит предиктором неудач — чем выше NZT, тем больше вероятность сохранения рефлюкса или рецидива варикозного расширения вен. Это выглядит логичным, поскольку чем больше поражение притоков, тем большего расширения ствола БПВ можно ожидать. В свою очередь, дилатация магистральной вены в определенной мере отражает и состояние ее тонуса, а значит, и возможность стойкой редукции диаметра после удаления притоков. Вместе с тем в нашем исследовании при проведении множественной регрессии мы не подтвердили ни позитивного, ни негативного влияния NZT на вероятность сохранения рефлюкса.
Ожидаемым для нас оказалось подтверждение ценности в качестве предиктора неблагоприятного гемодинамического исхода протяженности рефлюкса по БПВ ниже середины бедра. Данный критерий продемонстрировал статистическую значимость в парном анализе и почти достиг этого же уровня при множественном анализе. С высокой степенью вероятности можно утверждать, что при большем объеме выборки мы смогли бы получить статистическое подтверждение его значения при множественной регрессии.
Сохранение рефлюкса по БПВ негативно влияет на шансы развития рецидива, повышая их. С учетом того, что риск сохранения рефлюкса зависит от исходной протяженности его перед удалением притоков, следует признать, что оптимальным будет выполнение веносохраняющего вмешательства у пациентов с рефлюксом не ниже середины бедра.
Что касается стороны поражения, то этот критерий ранее нигде в литературе не был упомянут в качестве возможного предиктора клинического исхода, и в настоящее время нам сложно дать объяснение повышению риска рецидива заболевания у пациентов с левосторонним поражением. Для этого необходимо проведение дополнительного анализа, который в рамках настоящего исследования выполнить не представляется возможным. Отношение шансов в зависимости от стороны поражения имеет широкие границы доверительного интервала (от 3 до 1775), и к столь высоким цифрам следует относиться с осторожностью. Безусловно, необходимы дальнейшие исследования в этом направлении.
К числу ограничений настоящего исследования следует отнести небольшой объем выборки, в связи с чем ряд данных следует трактовать со значительной степенью осторожности. Вместе с тем данный анализ позволяет очертить круг пациентов с варикозной болезнью в системе БПВ, у которых веносохраняющее вмешательство в объеме изолированной минифлебэктомии сопровождается высокой вероятностью получения хороших гемодинамических и клинических результатов. Изучаемая стратегия оптимальна у пациентов с несостоятельностью ствола БПВ до уровня не ниже середины бедра с локализацией поражения на правой нижней конечности. Шансы на достижение гемодинамического результата снижаются с возрастом, в связи с чем следует обращать особое внимание пациента на этот факт, особенно в том случае, когда он/она демонстрирует желание отложить операцию на будущее.
Коллектив авторов участвует в реализации Приоритетного направления развития № 4 (раздел «Хирургия») ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение заболеваний магистральных сосудов нижних конечностей и связанных с ними гипоксических нарушений».
Конфликт интересов: авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — И.З., Е.С.
Сбор и обработка материала — И.З., Е.С., Е.З., Е.А.
Статистическая обработка данных — Е.С., Е.З., О.Е.
Написание текста — Е.З., Е.А., О.Е.
Редактирование — И.З., Е.С.